.,第三節皮膚和淋巴結評估,.,1.顏色2.溫度3.濕度4.彈性5.皮疹,6.皮膚粘膜出血7.肝掌、蜘蛛痣8.水腫9.壓瘡10.毛發,第三節皮膚黏膜及淺表淋巴結評估,.,【方法】以視診為主，根據需要配合觸診。在自然光線下進行，包括皮膚、口腔黏膜。,.,皮膚及黏膜評估顏色濕度：多汗、少汗或無汗、冷汗、盜汗。彈性：正常、減弱、增加。皮疹：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹。皮下出血：瘀點、紫癜、瘀斑、血腫。蜘蛛痣與肝掌：急慢性肝炎、肝硬化。水腫：輕度、中度、重度。皮下結節：風濕小結、歐氏小結。毛發：毛發脫落、毛發增多。,.,（一）顏色,皮膚的顏色種族、毛細血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有關。正常皮膚紅潤有光澤。中國人正常皮膚顏色微黃透紅。,異常皮膚顏色：1）蒼白2）發紅3）發紺4）黃疸5）色素沉著6）色素脫失,.,（一）顏色,1、蒼白：以觀察甲床、掌紋、結膜、口腔黏膜及舌黏膜為宜,血紅蛋白減少、皮膚血管收縮，末梢毛細血管痙攣或充盈不足所致（貧血、寒冷、驚恐、休克）,.,2、發紅：與毛細血管擴張、血流加速及紅細胞量增高有關。生理飲酒、運動、日曬等；病理發熱性疾病，阿托品中毒、CO中毒。,（一）顏色,.,3、發紺：皮膚黏膜呈青紫色。由于還原血紅蛋白增多50g/L或含有異常血紅蛋白衍生物。常出現于口唇、鼻尖、耳廓、面頰及肢端等部位。見于心臟病、COPD、化學藥物中毒,發紺伴有杵狀指,（一）顏色,.,4、黃疸：血中血清總膽紅素增高（TB34.2umol/L)皮膚黏膜呈黃色、檸檬色、橘黃色、黃綠色或暗黃色等。見于溶血、肝膽疾患等。,（一）顏色,.,長期服用阿的平、呋喃類藥物也可使皮膚黃染、嚴重者甚至鞏膜黃染，以角膜緣周圍最明顯。,胡羅卜素在血中含量增多，超過250mg/100ml，也可使皮膚黃染，但僅限于手掌、足底皮膚，一般不致使鞏膜黃染。,.,常見皮膚黏膜黃染的評估要點,.,5、色素沉著：由于表皮基底層的黑色素增多所致部分或全身皮膚色澤加深，稱為色素沉著。身體外露部分、乳頭、腋窩、外生殖器、關節、肛門等處色素明顯加深。全身性色素沉著見于慢性腎上腺皮質功能減退癥、肝硬化。,皮膚粘膜,濕度,溫度,彈性,水腫,皮疹,出血,蜘蛛痣,（一）顏色,.,6、色素脫失：皮膚失去原有色素稱色素脫失。是由于酪氨酸酶缺乏以致體內酪氨酸不能轉化為多巴并形成黑色素所致。常見于白化癥、白斑、白癜風。,皮膚粘膜,濕度,溫度,彈性,水腫,皮疹,出血,蜘蛛痣,（一）顏色,皮膚白癜,.,白癜,白斑,.,(二)濕度：與汗液分泌有關。同時也受環境影響。出汗多者皮膚較濕潤，出汗少者較干燥。在氣溫高、濕度大的環境中出汗增多是生理性的調節。,顏色,水腫,皮疹,出血,蜘蛛痣,（二）濕度,.,溫度：以手背皮膚觸膜病人皮膚評估皮膚溫度。正常人皮膚溫暖全身皮膚發熱局部皮膚發熱全身皮膚發冷肢端發冷,皮膚粘膜,顏色,水腫,皮疹,出血,蜘蛛痣,（三）溫度,甲亢、體溫升高,癤、癰等局部炎癥,虛脫、休克、甲減,雷諾病,.,(四)彈性：與年齡、營養狀態、皮下脂肪及組織間液有關。出汗多者皮膚較濕潤，出汗少者較干燥。在氣溫高、濕度大的環境中出汗增多是生理性的調節。評估部位：手背/上臂內側部位皮膚。,皮膚粘膜,顏色,水腫,皮疹,出血,蜘蛛痣,（四）彈性,.,顏色,濕度,溫度,彈性,水腫,出血,蜘蛛痣,（五）皮疹（skineruption）,評估方法：仔細觀察和記錄其出現和消失的事件、發展順序、分布位置、顏色、形態大小，壓之是否褪色，平坦或隆起，有無瘙癢、脫屑等。,皮疹多為全身性疾病的征象之一，皮疹種類很多，如斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹和蕁麻疹等。,.,斑疹局部皮膚發紅，形態大小不一，不隆起皮面也無凹陷。見于斑疹傷寒、風濕性多形性紅斑或麻疹。,.,系統性紅斑狼瘡,蝶形紅斑,顏色,濕度,溫度,彈性,水腫,出血,蜘蛛痣,（五）皮疹（skineruption）,.,丘疹局部皮膚發紅，且隆起于皮面?？梢娪谒幬镎?、麻疹、猩紅熱、濕疹等。,.,斑丘疹在隆起的丘疹周圍有皮膚發紅的底盤?？梢娪陲L疹、猩紅熱、藥物疹、斑疹傷寒等。,.,玫瑰疹是一種鮮紅色的圓形斑疹，直徑23mm，壓之退色，多發生在胸腹部皮膚，分批出現，持35天消退，是傷寒或副傷寒的特征性皮疹。,.,蕁麻疹,又稱風疹塊皮膚暫時性的水腫隆起，形狀大小不等，發生快，消退亦快，有奇癢。見于各種異性蛋白性食物或藥物過敏所引起。,.,各種類型的皮疹,.,二期梅毒,玫瑰疹,丘疹,蕁麻疹,.,（記憶）,.,1.瘀點d2mm2.紫癜d3-5mm3.瘀斑d5mm4.血腫片狀出血伴隆起,出血伴皮膚隆起,壓之不褪色,（六）皮下出血,出血伴皮膚隆起,.,皮下出血點、充血性皮疹、小紅痣的鑒別：,皮下出血點：壓之不退色充血性皮疹：不高于皮面，加壓退色或消失小紅痣：表面光亮，高出皮面，壓之不退色,（六）皮下出血,.,皮膚小動脈末端分支性擴張而形成血管痣，形似蜘蛛而得名。分布于上腔靜脈分布區域：面、頸、手背、上臂前胸。與雌激素增高有關，見于慢性肝炎、肝硬化。,蜘蛛痣,顏色,濕度,溫度,彈性,皮診,壓瘡,出血,蜘蛛痣,（七）蜘蛛痣與肝掌,.,肝掌,手掌的大、小魚際處呈深紫紅色，加壓后褪色。見于慢性肝病患者。,.,組織間隙液體過多積聚。評估部位：眼瞼、眶下軟組織，脛骨前及踝部皮下組織。指壓局部組織后出現凹陷為凹陷性水腫；無凹陷，為非凹陷性水腫。,皮膚粘膜,顏色,濕度,溫度,彈性,皮疹,出血,蜘蛛痣,（八）水腫,凹陷性水腫,.,凹陷性水腫：心、肝、腎、營養不良性水腫。粘液性水腫：甲狀腺功能減退癥。象皮腫：絲蟲病,皮膚粘膜,顏色,濕度,溫度,彈性,皮疹,出血,蜘蛛痣,象皮腫,（八）水腫,.,（記憶）水腫按程度分為：輕度、中度、重度,.,病因于發生機制：鈉和水潴留毛細血管濾過壓增多毛細血管滲透性增高血漿膠體滲透壓降低淋巴回流受阻分類：隱性顯性,（八）水腫,.,心源性水腫和腎源性水腫鑒別,.,又稱壓力性潰瘍，為局部組織長期受壓，發生持續缺血、缺氧、營養不良所致的繼發性皮膚損害。最容易發生在枕部、耳廓、肩胛部、肘部、髖部、骶尾部、膝關節內外側、內外踝、足跟等身體易受壓的骨突部位。,（九）壓瘡（pressuresore）,.,瘢痕某些特定部位的手術瘢痕，常提示病人的手術史,腹部常見手術切口瘢痕A：中線切口；B：右肋緣下切口；C：正中旁切口；D：闌尾切除術瘢痕；E：恥骨弓上切口；F：疝修復切口,.,毛發的顏色、曲直與種族有關其分布、多少和顏色可因性別與年齡的不同而不同，亦受遺傳、營養和精神狀態的影響,（十）毛發,.,頭頸部淋巴結分布A：耳前淋巴結；B：耳后淋巴結；C：枕淋巴結；D：頜下淋巴結；E：頦下淋巴結；F：頸前淋巴結；G：頸后淋巴結；H：鎖骨上淋巴結,二、淺表淋巴結評估,.,腋窩淋巴結分布A：中央淋巴結群；B：外側淋巴結群；C：胸肌淋巴結群；D：尖淋巴結群；E：肩胛下淋巴結群,.,正常：d=0.2-0.5cm，質軟，表面光滑，無粘連，不易觸及，無壓痛。檢查方法：由淺入深滑動觸診法。檢查內容：部位、大小、數目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連、局部皮膚有無紅腫、瘢痕、瘺管等。,全身淋巴結分布,盡量使局部皮膚放松,.,檢查順序耳前耳后乳突枕后頸后三角頸前三角頜下頦下鎖骨上窩腋窩【頂部后壁內側前側外側】滑車上腹股溝腘窩,.,腋窩淋巴結觸診方法,鎖骨上窩淋巴結觸診方法,.,腋窩淋巴結觸診方法,.,腹股溝淋巴結觸診方法,滑車上淋巴結觸診方法,.,分類（1）局限性非特異性淋巴結炎：引流區域內的急慢性炎癥。淋巴結結核：多發于頸部惡性腫瘤淋巴結轉移：肺癌；胃癌、食管癌（Virchow淋巴結）（2）全身性遍及全身，大小不等，無粘連。見于白血病、淋巴瘤、病毒性感染等。,一般質地柔軟，表面光滑，有觸痛，與相鄰組織無粘連。,多發性，大小不等，質地稍硬，可互相粘連。,.,.,局限性淋巴結腫大的臨床意義,.,病理性淋巴結,淺表淋巴結,檢查順序及方法,.,.,.,1.皮膚完整性受損與長期臥床有關2.有皮膚完整性受損的危險與心力衰竭導致的下肢水腫有關3.體溫過高與肺內感染有關4.體溫過低與使用麻醉劑有關,相關護理診斷/問題,.,測試題,1皮疹和出血點的區別在于A顏色不同B是否高出皮面C有無局部壓痛D多發或孤立存在E壓之是否褪色2皮膚出血點的特征是A稍高出皮面B直徑35mmC壓之不褪色D表面光