臨床科研思維 1 臨床科研思維 臨床科研思維 2 一 科學研究的定義 以科學的觀點和方法 對未知事物進行探索 觀察和分析 從而發現有關科學知識 理論和技術 的認識活動與行為 科學研究 research 反復探索 臨床科研思維 3 科學精神的內涵 客觀的依據理性的懷疑多元的思考平權的爭論實踐的檢驗 疑 字是核心 是關鍵 理性的懷疑 不疑不會有異 無異不會有新 只有生疑 存疑 質疑 才能有新發現 新發明 用敏感的嗅覺開啟智慧之門 五大要素 臨床科研思維 4 狗 200余萬種不同濃度氣味 獵犬 警犬 緝私犬 勘探犬等大象 視力差 全靠嗅覺駱駝 能聞出80KM外雨水氣味牛 能嗅出濃度低于10萬分之一的氨液魚 比獵犬強4倍 如能嗅出水中含800億分之一的人體分泌物左旋羥基丙氨酸 動物的嗅覺 小故事 魚兒為什么 退避三舍 老布什最愛釣魚 可魚兒很少上他的鉤 研究者發現布什留在釣竿上的指紋中含有高于正常人水平的左旋羥基丙氨酸 臨床科研思維 5 2005年諾貝爾醫學獎 臨床科研思維 6 1979年 42歲的澳大利亞皇家帕斯醫院病理學家沃倫在胃炎患者的胃活檢標本中觀察到 在胃粘膜表層有呈彎曲狀的細菌 繼而發現與細菌相鄰的胃粘膜都明顯受損 提出細菌導致一個關于胃炎發生的新假說 1981年 30歲的馬歇爾來到帕斯醫院進行內科學實習 消化科主任沃特斯 Waters 便建議馬歇爾與沃倫合作 研究一下細菌與胃炎的關系在包括 柳葉刀 Lancet 等醫學雜志上發表多篇研究論文馬歇爾 以身試法滿足科赫法則的要求 沃倫J RobinWarren 馬歇爾BarryJ Marshall 臨床科研思維 7 科學 Science 源于拉丁文 Scientia 1893康有為1896嚴復 天演論 原富 醫學科學是關于人體及其疾病的科學基礎醫學 認識健康與疾病相互轉化規律預防醫學 防止發生健康向疾病轉化臨床醫學 促進疾病向健康轉化康復醫學 恢復健康所應有的功能 臨床科研思維 8 指能動地探索人體生命本質和疾病現象 揭示健康與疾病相互轉化的規律 尋求防病治病和恢復健康方法的認識活動與行為 醫學科學研究 醫學科學研究的類型 基礎研究應用研究發展研究 臨床科研思維 9 基礎研究 fundamentalresearch 認識生命和疾病現象 揭示生命和疾病本質 探索健康與疾病相互轉化的規律 應用基礎研究認識人體生理和疾病變化 探索疾病病因 發病機理及病程轉歸 如原發性肝癌多基因甲基化的臨床意義 臨床科研思維 10 應用研究 appliedresearch 為解決臨床防病治病中的各種實際問題而進行的研究如疾病的診斷 預防 治療 康復的新方法與新技術的研究 新藥 新生物制品的篩選和藥理 毒理的研究 新醫療器械的模型設計等 肝門部膽管癌手術入路的研究 臨床科研思維 11 發展研究 developmentresearch 運用基礎研究和應用研究新成果 對現有疾病診斷 預防 治療 康復技術等進行實質性改進提高如新藥 新生物制品 新醫療器械的研制開發與中試 運用生物技術對醫用微生物 動物 藥用植物進行性能改良及其它 細菌耐藥性檢測 耐藥機制研究及其臨床應用 臨床科研思維 12 三類研究的側重點 某疾病發病規律或發病機理的研究 某疾病診斷或治療方法的研究 某疾病診斷或治療方法的應用和改進 臨床科研思維 13 發表論文 晉升晉級需要 解決臨床醫學中存在的問題 基礎研究與臨床工作的脫節已成為阻礙臨床醫學發展的主要原因 在醫學研究領域 基礎研究早已進入了分子水平 但臨床工作卻還停留在細胞水平的狀況較為普遍 因此 臨床科研就是要將這種脫節如何結合在一起 二 為什么要開展臨床科研工作 2009年中國SCI論文11 2萬篇 僅次于美國 烏利希國際期刊指南 Ulrich sPeriodicalsDirectory 34 與2 臨床科研思維 14 1973年 1995年美國惡性腫瘤病死率 65歲以下的人群中 病死率由1973年的21 上升到1995年的26 65歲以上的病死率也由1974年的16 上升到1995年的23 但在這20年中 美國的腫瘤基礎研究在腫瘤免疫 抗腫瘤單克隆抗體及各種導向藥物的研究方面都已取得了重大成果 1997年美國國立癌癥研究所調查報告 為什么會出現這樣大的差距 正是基礎與臨床的脫節 沒有及時使這些成果從實驗室走進臨床 造福病人 臨床醫學的發展遠遠滯后于基礎研究 臨床科研思維 15 醫療 病人 科研 創造醫學理論 應用醫學理論 醫學研究的目的 臨床科研思維 16 醫學研究對臨床醫生的重要性 醫生 科研 醫學家 醫療 名醫 學術性技術性 醫療 臨床科研思維 17 醫學研究對學科發展的重要性 醫療 科研 學術水平學術地位 臨床科研思維 18 人類認識自身的過程遠比阿波羅登月計劃更加偉大和艱難 胃癌生物學行為膽石成因 循證醫學 EN 鼻空腸導管與鼻胃導管 APACHE 評分 C反應蛋白 疼痛模式無差異善得定 不降低外科手術 膿毒血癥發生率和死亡率 不降低總體并發癥發生率 醫學發展總是落后人類發展 臨床科研思維 19 會做會講會寫 裘法祖 臨床 clinic 工作 臨床科學 science 研究 外科醫生需具有老鷹之目 eyeofaneagle 雄獅之心 heartofalion 巧婦之手 handofawoman 學者之智 mindofascholar 徐榮楠 臨床科研思維 20 三 臨床科研的選題 提出一個問題 往往比解決一個問題更重要 因為解決問題也許僅僅是一個數學上或實驗上的技能而已 而提出新問題 新的可能性 從新的角度看舊的問題 則需要創造性的想象力 而且標志著科學的真正進步 愛因斯坦 科學研究就是提出問題和解決問題的過程 臨床科研思維 21 提出一個重要而恰當的問題Askagoodquestion用可靠的方法去回答這個問題Answeritreliably 可靠的方法 保證結果盡可能接近真實的方法 臨床研究的精髓 問題 臨床科研思維 22 2007年度安徽省科技獎醫藥衛生專業組項目 人未成熟卵體外培養成熟的研究及臨床應用 卵胞漿內單精子注射術在男性不育中臨床應用及相關遺傳安全性研究 遺傳易感性 免疫異常與系統性紅斑狼瘡發病和預后的研究 細菌鑒定藥敏試驗方法及其分析儀器的臨床應用研究 細菌耐藥性檢測 耐藥機制研究及其臨床應用 MICM分型技術在白血病診斷和療效監測中的應用研究 Cockett綜合征并發下肢深靜脈血栓外科治療的基礎與臨床研究 同種異體原位心臟移植和心肺聯合移植的臨床應用研究 炎癥性脫髓鞘性多發性神經病基礎和臨床研究 胃癌 食管癌幽門螺桿菌及其L型感染的研究 健脾化濕通絡法治療類風濕關節炎的臨床和實驗研究 ApoE基因型與輕度認知損害相關生物學特性的研究 腔內隔絕術治療主動脈夾層及胸主動脈瘤臨床研究 臨床科研思維 23 2007年度安徽省科技獎醫藥衛生專業組項目 ACEI和AT1受體拮抗劑防治糖尿病的臨床和基礎研究 多發性骨髓瘤塑料包埋切片血管生成調控因子表達的研究 多源性供血腹部皮瓣再造陰莖術的研究 血吸蟲病流行程度評估及化療目標人群確認的方法學研究 調強適形放射治療頭頸顱腦腫瘤 懷遠縣黃疸出血群鉤端螺旋體病的研究 腔鏡下甲狀腺切除術的臨床應用研究 臨床科研思維 24 2008年度安徽省科技獎醫藥衛生專業組項目 葛酮通絡膠囊速效心痛滴丸腫瘤標記物p185單抗診斷試劑盒的研制和開發及抗體靶向藥物的研制果糖原料及注射液嚴重燒傷早期損害發生機制及防治策略的研究一氧化氮在麻醉中應用的基礎和臨床研究腔內激光聯合手術治療下肢靜脈曲張的實驗和臨床研究全麻病人麻醉誘導藥物的優化配伍方案川芎嗪對內皮 心肌保護及防治冠狀動脈搭橋術后再狹窄的系列研究縮窄回腸懸吊增強可控性膀胱術的臨床研究 安徽中藥志 編著與安徽中藥資源研究安徽省既往有償供血人群集中地區艾滋病流行病學與控制策略研究經寰樞椎椎弓根釘棒 板 固定治療創傷性寰樞椎不穩的臨床應用研究 醫院疫情及突發公共衛生事件網絡報告與監控自動化系統 臨床科研思維 25 2008年度安徽省科技獎醫藥衛生專業組項目 點灸特定穴治療功能性消化不良有色金屬企業職業傷害及控制策略研究遺傳性及獲得性出血性疾病的基礎與臨床研究食管曲張靜脈氣囊測壓方法的臨床應用及其檢測技術研究 型膠原在類風濕關節炎作用機制早期診斷和治療中的系列研究經橈動脈穿刺冠狀動脈介入治療的臨床應用研究兒童哮喘的現患調查 吸入療法及肺功能對兒童哮喘診治的應用研究臍血庫的初步建立及臨床應用研究介入內支撐技術在人體腔道狹窄和瘺中的應用拉米夫定對PBMC內HBV DNA的陰轉和細胞因子的誘導作用經單鼻孔 蝶竇入路顯微切除垂體腺瘤的基礎研究與臨床應用淺靜脈 皮神經營養血管皮瓣修復下肢難治性組織缺損的應用研究骨增量和微創口腔種植技術的臨床應用研究牙再植 移植的應用基礎研究帶蒂骨 骨膜肌瓣鼻腔粘骨膜下植入術治療萎縮性鼻炎臨床研究 臨床科研思維 26 懷遠縣黃疸出血群鉤端螺旋體病的研究 食管曲張靜脈氣囊測壓方法的臨床應用及其檢測技術研究 遺傳易感性 免疫異常與系統性紅斑狼瘡發病和預后的研究 臍血庫的初步建立及臨床應用研究 臨床科研思維 27 有人要沒人搞我能搞 如何選題 臨床科研思維 28 臨床科研的選題要遵循以下原則 需要性 前提創新性 靈魂 在理論技術方法上有更新 科學性 客觀規律目的性 預期需解決的問題可行性 條件與積累有可能完成實用性 有理論和應用價值 臨床科研思維 29 轉化或轉換醫學 TranslationalMedicine 與個性化醫學 PersonalizedMedicine 及可預測性醫學等一同構成系統醫學 systemsmedicine 的體系 轉化醫學的典型含義是將基礎研究的成果轉化成為患者提供真正治療手段 強調的是從實驗室到病床旁的聯接通常被稱為 從實驗臺到病床旁 BenchtoBedside 轉化醫學 臨床科研思維 30 四 實驗設計的基本原則對照 隨機 重復 臨床科研思維 31 空白對照即對照組不施加任何處理因素實驗對照對照組不施加處理因素 但施加某種實驗因素 臨床最常用標準對照不設立專門對照組 而是用現有的標準值或正常值做對照自身對照實驗和對照在同一受試對象身上進行 類似的還有左右對照相互對照各實驗組間互為對照 如比較新藥與老藥的療效歷史對照即以本人或他人過去的研究結果與本次研究結果作對照 對照原則 實驗設計的首要條件 對照的主要形式 自愈性疾病 臨床科研思維 32 在實驗研究中 受試對象的分組應遵循隨機化原則 隨機化的含義就是指抽樣或分配不受實驗者的主觀意愿或客觀上無意識的影響 是保證實驗中非處理因素均衡一致的另一重要手段 隨機化原則 隨機隨意 隨便 1985 1996年35種中華醫學系列雜志164篇隨機對照實驗 RCT 交代隨機分組方法為15 2 錯誤者為5 5 機會均等 臨床科研思維 33 重復原則 重復是指實驗重復次數多少和受試對象樣本含量 同時 重復還包含實驗方法的可重復性 樣本含量越大或重復次數越多 實驗方法重復的穩定性越好 說明實驗研究的結果越真實 臨床科研思維 34 臨床上常用的是三個層次第一是基于個人的經驗在少量的個體中應用第二個水平是基于別人的經驗 可以由一個醫生給數百個病人作出治療第三個水平是基于科學水平的嚴格評估 可以跨區域推薦給廣大的患者影響數萬人 如對腫瘤病人的處理方法需要高質量的證據支持 推薦治療方法的主要依據是風險與受益比 臨床科研思維 35 治療肝癌中依據研究設計強度和終點受益評估的依據 國際抗癌機構 nationalcancerinstitute 分類隨機對照設計meta分析 1 雙盲1i非盲1ii 非隨機對照 2病例系列 3 群體樣本 case series 3i 非群體但連續的3ii 非連續的3iii 終點 生存 A 特殊原因死亡 B 生存質量 C 間接參照物 D 無病生存 Di 無進展生存 Dii 腫瘤反應 Diii 臨床科研思維 36 治療評估受益依據外科治療手術切除增加生存3iiA輔助治療不能肯定1iiA肝移植增加生存3iiA新輔助治療有治療反應2iiDiii局部區域的治療經皮局部乙醇注射增加生存3iiA射頻消融局部控制的更好1iiA動脈化療有治療反應3iiDiii內照射放療有治療反應3iiDiii全身治療索拉菲尼增加生存1iA三苯氧胺無效1iA全身化療無效1iA干擾素無效1Ia 治療肝癌中依據研究設計強度和終點受益評估的依據 臨床科研思維 37 內科治療現狀 化療 治療方案臨床研究病例數有效率 全身化療阿霉素單藥 100010 18 阿霉素聯合方案 PIAF 14426 順鉑 4810 表阿霉素 6211 米托蒽醌 11816 5 FU 紫杉醇 依立替康 10 抗雄激素 376 10 干擾素 60 10 奧曲肽 善得定 60 5 一項隨機對照試驗中 阿霉素治療組25 的患者出現致死性并發癥1 臨床科研思維 38 衛生系列高級職稱通過率約70 因綜述因素未通過者約占1 3 五 如何寫綜述 臨床科研思維 39 綜述寫作中常見問題 抄轉過多題目不恰當內容不新穎間接文獻多目的不明確簡單堆積 有綜無述 應把重點放在介紹新內容上 把學科最新的發現 最新的成功介紹給讀者 使其受到啟發 未署名題不達意參考文獻等 臨床科研思維 40 文獻綜述是對某一方面的專題搜集大量情報資料后 經綜合分析而寫成的一種學術論文 它是科學文獻的一種 屬于三次文獻文獻綜述是反映當前某一領域 學科或重要專題的最新進展 學術見解和建議的學術報告或論文 它往往能反映出有關問題的新動態 新趨勢 新水平 新原理和新技術等等 一次文獻 原創文獻二次文獻 文摘 提要 目錄 索引 三次文獻 綜述 年鑒 教材 百科全書 臨床科研思維 41 文獻綜述寫作方法 文獻綜述在內容上具有綜合性 先進性特征 選題 查閱資料 擬定大綱 成文與修改 臨床科研思維 42 南方周末2010 9 16第4版觀察專欄文章 阿瓦斯汀Avastin 題目 論文題目是文章的一半 醒目 準確得體 簡短精煉 外延和內涵恰如其分 選題 直腸癌藥當眼藥 臨床科研思維 43 P53凋亡刺激蛋白在腫瘤中的研究進展腫瘤組織庫標準化運轉程序的研究進展腫瘤干細胞研究進展腫瘤干細胞的生物特性及其起源T型鈣通道與腫瘤增殖凋亡抑制蛋白Livin與腫瘤富含半胱氨酸的酸性分泌蛋白與惡性腫瘤甲狀腺乳頭狀腺癌頸清掃的爭議乳腺癌術中反向腋窩淋巴作圖研究進展血管生成擬態與肝癌研究進展非小細胞肺癌伴遠處轉移的外科治療進展高遷移率族蛋白B1與胰腺癌的關系HPV與肛門腫瘤 國際腫瘤學雜志2010年第7期 臨床科研思維 44 查閱資料 科學性創新性實用性 文獻評價文獻篩選 檢索方法與策略精讀與泛讀 文獻檢索 全 順查 逆查 分段 追溯 臨床科研思維 45 文獻綜述的格式 除了題目 摘要 關鍵詞等科技論文必備的要素以外 一般都包含以下四個部分 即前言 主題 總結和參考文獻撰寫文獻綜述時可按這四部分擬寫提綱 再根據提綱進行撰寫工作 文獻綜述寫作格式 參考文獻 Reference 參考文獻雖然位置在文章的末尾 但它是文獻綜述的重要組成部分 因為它不僅表示對被引用文獻作者的尊重以及引用文獻的依據 而且為讀者深入探討有關問題提供了文獻查找線索 因此 應認真對待