博興縣中醫醫院抗菌藥物臨床應用管理細則 為加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，規范抗菌藥物臨床應用行為，控制細菌耐藥，保障醫療質量和醫療安全，根據中華人民共和國藥品管理法、中華人民共和國執業醫師法、醫療機構管理條例和處方管理辦法以及基本醫療保險藥品目錄、抗菌藥物臨床應用指導原則（簡稱指導原則，下同）、2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案，等法律、法規和規章，特制定我院抗菌藥物管理辦法：一、 設立抗菌藥物管理工作組在藥事管理與藥物治療學委員會下設立抗菌藥物管理工作組，院長任組長，成員由醫務、藥學、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫院感染管理等部門負責人和相關專業技術職務任職資格的人員組成，醫務科直接負責日常監督管理工作。配備感染性疾病專業醫師和臨床藥師，對臨床科室抗菌藥物應用進行技術指導。建立臨床微生物室，為病原學診斷提供技術支持，并負責本院常見致病菌分布和耐藥監測工作。二、 抗菌藥物臨床應用管理嚴格執行處方管理辦法、醫療機構藥事管理規定、抗菌藥物臨床應用指導原則、2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案臨床診療指南、臨床路徑等規章、規范性文件與技術規范，加強對抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理。建立本院的抗菌藥物目錄，由藥劑科統一采購。抗菌藥物品種不得超過35種，同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復方制劑12種。具有相似或相同藥學特征的藥品不得重復采購。其中，三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過5個品規，注射劑型不得超過8個品規；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過3個品規；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過4個品規；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5個品規。建立抗菌藥物遴選和定期評估制度。新引進抗菌藥物品種，需由臨床科室提交申請報告，經藥學部門提出同意遴選意見后，報抗菌藥物管理工作組審議。抗菌藥物管理工作組70%以上成員審議同意后，提交藥事管理與藥物治療學委員會審核。經藥事管理與藥物治療學委員會23以上委員審核同意方可列入采購供應目錄。對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差或者發現違規促銷使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥學部門、抗菌藥物管理工作組或藥事管理與藥物治療學委員會成員均可以提出清退或者更換意見。清退或者更換意見獲得抗菌藥物管理組50%以上成員同意后執行，并報藥事管理與藥物治療學委員會備案。清退或者更換的抗菌藥物品種原則上6個月內不得重新進入本機構藥物采購供應目錄。因特殊感染患者治療需求，又未列入本機構藥品處方集和基本藥品供應目錄的抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。臨時采購應當由臨床科室提交申請報告，說明申請購入藥品名稱、規格、劑型、數量和使用理由。經抗菌藥物管理工作組審核同意后由藥學部門一次性購入使用。 建立我院抗菌藥物分級管理制度。抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級。（1）非限制使用級抗菌藥物。經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。（2）限制使用級抗菌藥物。與非限制使用級抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。（3）特殊使用級抗菌藥物。具有明顯或嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要加以保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物的；藥品價格昂貴的抗菌藥物。（具體內容見本院抗菌藥物分級目錄）預防感染、治療輕度或局部感染應首先選用非限制使用類抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物；特殊使用類抗菌藥物的選用應從嚴控制。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有豐富抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科等副高級及以上技術職務任職資格的醫師和抗感染專業臨床藥師擔任，資格由抗菌藥物管理組負責認定。緊急情況下，醫師可以越級使用抗菌藥物，但僅限于1天用量。門診要嚴格控制輸注抗菌藥物比例。藥劑科要積極開展抗菌藥物臨床應用監測工作，分析本醫院及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性。對本機構抗菌藥物使用的趨勢進行分析研究，對抗菌藥物不合理使用現象及時采取有效的干預措施。對本院患者抗菌藥物使用情況進行調查，住院患者抗菌藥物使用率不得超過60%；清潔手術預防使用抗菌藥物百分率不超過30%，外科手術預防使用抗菌藥物應在術前三十分鐘至兩小時內給藥，清潔手術用藥時間不應超過24小時。門診抗菌藥物處方比例不得超過20%。開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平，采取不同應對措施。對接受抗菌藥物治療的患者中，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30%。感染性疾病微生物檢驗樣本送檢率不得低于90%（1）對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本機構醫務人員。（2）對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經驗用藥。（3）對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結果選用。（4）對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果，再決定是否恢復其臨床應用。三、加強監督管理1、管理隊伍（1）科主任為本科室抗菌藥物合理應用第一責任人，負責監督、管理本科抗菌藥物合理應用。（2）抗菌藥物管理工作組、處方點評小組負責檢查、指導全院抗菌藥物合理應用。（3）處方點評小組負責抽查全院處方、醫囑。（4）醫務科負責每月統計各科室抗菌藥物使用率、清潔手術預防使用抗菌藥物百分率、接受抗菌藥物治療的患者中微生物檢驗樣本送檢率等。（5）門診部負責檢查門診抗菌藥物處方比例2、管理細則在接受上級行政部門檢查時，醫院將予以配合，如實反映情況，提供必要的資料，不拒絕、阻礙、隱瞞。 建立了本院的抗菌藥物臨床應用逐級排序、公示、誡勉談話、處罰、獎勵制度。對醫院和醫務人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排序，并按照排序結果分別召集排名靠前的醫師進行誡勉談話，對排名情況和相關數據進行公示。對于未按照本辦法規定執行抗菌藥物分級管理、醫師開具抗菌藥物處方權限規定、未培養配備相關專業技術人員，或者未發揮相關專業技術人員作用的，或將抗菌藥物購銷、臨床使用與個人或者科室經濟利益或者獎金分配掛鉤的，或者在抗菌藥物購銷、使用中牟取不正當利益的，責令限期改正。（1） 用藥管理a、 科主任負責本科抗菌藥物合理應用的日常檢查，制定本科獎懲措施。b、 醫院處方點評小組每月對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評，并將點評結果作為科室和醫務人員績效考核依據。本院將對出現抗菌藥物超常處方（或醫囑）3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍出現超常處方（或醫囑）且無正當理由的，每次對當事人按照違規藥品價格罰款，同時處罰所在科室主任違規價格的20%。藥師未按照規定審核抗菌藥物處方與醫囑，或發現處方不適宜、超常處方（或醫囑）未進行藥學干預的，3次以上且無正當理由的，每發現一次，處罰當事人違規價格的20%。c、 因抗菌藥物管理工作組、處方點評小組檢查不力，分管院長查處的超常處方（或醫囑），除處罰當事人、科主任外，處罰抗菌藥物管理工作組、處方點評小組每人違規價格的10%。d、 上述所有人員工作不力，由院長查處的超常處方（或醫囑），在上述處罰基礎上，處罰分管院長違規價格的50%。（2）、總體管理a、 醫務科每季度對各臨床科室住院患者抗菌藥物使用率進行統計，按照60%標準，每超出一個百分點，扣罰本科醫療人員當季度獎金的5%，b、 醫務科每季度對手術科室清潔手術預防使用抗菌藥物百分率進行統計，每超出一個百分點扣罰本科室醫療人員當季度獎金的5%c、 醫務科每季度對各臨床科室使用抗菌藥物病人的微生物檢驗樣本送檢率進行統計，每低于一個百分點，扣罰本科醫療人員當季度獎金的5%，d、 門診部每月對門診處方進行檢查，抗菌藥物處方比例每超出一個百分點，扣罰當事人100元e、 分管院長負責對醫務科、門診部工作進行監督，每發現一次數據造假、失誤，扣罰責任人員500元；正院長每發現一次數據造假、失誤，在對當事人處罰的同時，扣罰分管院長1000元。（3）獎勵對于完全按照本規定執行，歷次檢查未發現違規處方、醫囑，各項指標嚴格控制在規定范圍之內的科室，一年獎勵一個月獎金（本年度最高月份）。所有檢查人員認真負責，按照規定進行檢查，無失誤、造假，每次分管院長、院長檢查都未發現問題的人員，一年獎勵一個月獎金（本年度所有科室的最高月份）（4）處方權管理醫務科組織對本院執業醫師和藥師進行抗菌藥物使用知識和規范化管理的培訓。執業醫師經考核合格后取得抗菌藥物處方權，藥師經考核合格后取得抗菌藥物調劑資格。中級及以上專業技術職務任職資格的醫師，經培訓并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權。臨床使用特殊使用級抗菌藥物應當經抗菌藥物管理工作組認定的會診人員會診同意后，由經培訓并考核合格的，具有高級專業技術職務任職資格的醫師或科主任開具。門診不得開具特殊使用級抗菌藥物。本院醫師出現以下情形之一的，則取消其抗菌藥物處方權：1、抗菌藥物培訓考核不合格；2、不按照規定開具處方，造成嚴重后果的；3、不按照規定使用藥品，造成嚴重后果的；4、因開具抗菌藥物處方牟取私利的。我院對以下抗菌藥物臨床使用異常情況開展調查，并根據不同情況作出處理：（1）使用量異常增長的抗菌藥物；（2）半年來使用量排名，始終居于本機構異常前列的抗菌藥物；（3）臨床經常超適應證、超劑量使用的抗菌藥物；（4）企業違規銷售的抗菌藥物；（5）藥物嚴重不良反應頻繁發生的抗菌藥物。醫院對藥品供應企業嚴加管理，發現違規促銷抗菌藥物的，及時采取警告、暫停進藥、清退等措施。本辦法從發布之日起執行 博興縣中醫醫院 2011年5月23日附件1常見手術預防用抗菌藥物表手術名稱抗菌藥物選擇顱腦手術第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術第一代頭孢菌素經口咽部粘膜切口的大手術第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術第一代頭孢菌素周圍血管外科手術 第一、二代頭孢菌素腹外疝手術第一代頭孢菌素胃十二指腸手術第一、二代頭孢菌素闌尾手術第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結、直腸手術第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統手術第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術第一、二代頭孢菌素，環丙沙星一般骨科手術第一代頭孢菌素應用人工植入物的骨科手術(骨折內固定術、脊柱融合術、關節置換術)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產第一代頭孢菌素（結扎臍帶后給藥）注：1. 類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2. 類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3. 對-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯合使用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫療機構，如進行人工材料植入手術（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關節置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染。附件2醫院抗菌藥物分級管理目錄藥物分類非限制使用抗菌藥物限制使用抗菌藥物特殊使用抗菌藥物青霉素類青霉素G、阿莫西林阿莫西林克拉維酸氨芐西林舒巴坦替卡西林克拉維酸哌拉西林舒巴坦頭孢菌素類頭孢唑啉、頭孢氨芐、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢克洛頭孢噻肟鈉、頭孢哌酮舒巴坦 頭孢哌酮他唑巴坦、頭孢孟多其它內酰胺類氨曲南、氨基糖苷類慶大霉素、阿米卡星依替米星奈替米星大環內脂類紅霉素、吉他霉素、羅紅霉素地紅霉素、阿奇霉素喹諾酮類環丙沙星、左旋氧氟沙星氟羅沙星呋喃類呋喃妥因磺胺類復方磺胺甲惡唑、PPA抗真菌類克霉唑（外用）咪康唑（外用）酮康唑（外用）其他類甲硝唑、克林霉素、替砂唑奧硝唑1、醫院對本院醫師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理的培訓。醫師經考核合格后獲得抗菌藥物處方權，藥師經考核合格后獲得抗菌藥物調劑資格。2、具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師，經培訓并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權。3、具有高級專業技術職務任職資格的醫師，經培訓并考核合格后，方可授予特殊使用級抗菌藥物處方權。 4、臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經抗菌藥物管理工作組指定人員會診同