臨床思維能力訓練病例實例 張麗萍 一 病歷摘要 病史 女性 32歲 大學教師 以 全身疲乏無力2周 突發暈厥1次 收入院 患者于入院前3周因受涼 感冒 經口服頭孢拉啶 0 5gtid 清熱靈 1包tid 泰諾 1片qid 治療5天后 感冒 癥狀消失 入院前2周無誘因下出現全身疲乏無力 并逐漸加重持續至今 伴有低熱 頭昏 心慌 勞力性氣短 無皮膚粘膜黃染 腹痛 腹瀉 也無咳嗽 咳痰 胸痛等 昨晚7時在家看電視時突覺心前區悶脹不適 頭暈 煩躁 繼之意識喪失 面色發紺 小便失禁 雙上肢抽搐 持續數秒鐘后恢復 但胸悶 心悸 疲乏無力明顯 口服白糖開水約100ml后自覺癥狀有所緩解 隨即由120救護車送到某市級醫院急診科就診 查血糖3 5mmol L 血常規示白細胞總數10 8 109 L N79 Hb96g L 以 低血糖癥 收入內分泌科 當晚9時許再次突發意識喪失 四肢抽搐 二便失禁 經值班護士急救 數秒鐘后意識恢復 急請心內科會診 查心電圖提示 度房室傳導阻滯并室性逸搏心律 經肌注阿托品 靜滴異丙腎上腺素后轉入心內科 擬急診安裝臨時起搏器 9時50分再次突發昏厥 表現同前2次發作 查心音消失 脈搏和血壓測不到 心電圖示心臟停頓 立即進行正規心肺復蘇 安裝臨時起搏器等治療 隨即意識恢復 四肢抽搐消失 起搏心率86次 min 但自此以后尿量顯著減少 直至24小時完全無尿 并逐漸出現顏面及雙下肢水腫 咳嗽 咳痰 呼吸困難 不能平臥 患者平素罹患 感冒 無心臟病 腎病 病毒性肝炎等病史 體檢 T37 8 R24次 分 P110次 分 BP90 58mmHg 神清 面色蒼白 中度貧血外貌 多汗 精神差 半臥位 顏面及眼瞼水腫 鞏膜黃染 口唇紫紺 咽部充血 雙側扁桃體 度腫大 頸靜脈無怒張 雙胸背部肩胛下角水平以下可聞及中細濕羅音 雙肺可聞少許哮鳴音 心界左下擴大 心音低頓 心率110次 分 可聞舒張早期奔馬律 早搏5 8次 分 心尖部可聞及3 6級吹風樣 較粗糙的收縮期雜音 無傳導 腹平坦 軟 無壓痛 肝脾未觸及 肝頸靜脈回流征 雙腎區無 叩壓痛 膀胱區叩診為鼓音 雙下肢脛前輕度凹陷性水腫 NS 實驗室檢查 血常規 WBC11 0 109 L N78 Hb89g L HCT30 BPC86 109 L 大便常規 隱血 腎功能 BUN20mmol L Cr689 6 mol L UA870 mol L 血清K 5 7mmol L Na 140mmol L Cl 106mmol L Ca 2 3mmol L P 1 56mmol L 尿 血滲透壓 510 298mOsm L BNP 4000pg ml CRP87mg L ESR38mm 1h ASO1 300 空腹血糖5 8mmol L 肝功能 STB23 mol L SDB9 8 mol L TP56g L A G 30 26g L CHO4 5mmol L TG1 08mmol L ALT2300u L AST1230u L LDH890u L 乙肝三系 CK MB41U L 正常值 10U L AMB260u L Somogy 自身抗體 血清IgG IgA IgM IgE C3 C4 CH50均正常 血清RF 凝血功能正常 超聲心動圖 左心室增大 心室壁搏動普遍性減弱 射血分數降低 心包少量積液 腹部B超 肝臟輕度腫大 肝實質回聲欠均勻 脾臟 膽囊及胰腺 雙腎形態及大小無異常 皮質回聲均勻 集合系統無分離 心電圖 竇性心動過速 頻發室性早搏 心肌缺血型改變 胸片 雙肺紋理增粗 增多 心影左 右擴大 搏動減弱 少量心包積液 二 問題 1 歸納病史特點 5分 2 提出初步診斷及其依據 10分 3 提出鑒別診斷思路5分4 進一步明確診斷還需要做哪些相關檢查 5分5 應如何治療 包括治療原則及其主要措施 10分6 應用相關醫學基礎知識解釋其臨床表現與預后5分7 醫患溝通計劃5分8 出院醫囑 如果病情緩解出院 5分 1 歸納病史特點 5分 1 女性 32歲 大學教師 0 5分 2 上感后 1周出現全身進行性疲乏無力半月 伴低熱 頭昏 心慌 勞力性氣短 無皮膚粘膜黃染 腹痛 腹瀉 也無咳嗽 咳痰 胸痛等 0 5分 3 入院前1天突發暈厥3次 并誘發心臟驟停 暈厥發作過程中急診心電圖曾捕捉到 度房室傳導阻滯并室性逸搏心律的心電圖改變 0 5分 4 三次暈厥發生后尿量顯著減少 直至完全無尿 并逐漸出現顏面及雙下肢水腫 咳嗽 咳痰 呼吸困難 不能平臥 0 5分 5 平素罹患 感冒 無心臟病 腎病 病毒性肝炎等病史 0 5分 6 體檢特點 與發熱不相平行的心率增快 心界左下擴大 頻發早搏 舒張早期奔馬律 心尖部3 6級收縮期雜音 雙肺可聞干濕性羅音 顏面及雙下肢水腫 1分 7 實驗室檢查特點 血象增高 中度貧血 血小板計數減少 BNP CRP明顯增高 ESR增快 心肌酶譜顯著異常 肝 腎功能損害顯著 超聲檢查 左心室增大 心室壁搏動普遍性減弱 射血分數降低 心包少量積液 肝臟輕度腫大 肝實質回聲欠均勻 心電圖 竇性心動過速 頻發室性早搏 心肌缺血型改變 胸片 雙肺紋理增粗 增多 心影左 右擴大 搏動減弱 少量心包積液 1 5分 2 提出初步診斷及其依據 10分 診斷 1 急性重癥病毒性心肌炎 心力衰竭 心功能 級 3分 2 急性腎衰竭 1分 3 急性缺血性肝炎 1分 依據 1 上感后 1周出現全身進行性疲乏無力半月 伴低熱 頭昏 心慌 勞力性氣短 突發暈厥三次 并誘發心臟驟停 繼之出現少尿 無尿 全身水腫 咳嗽 咳痰 呼吸困難 不能平臥 2分 2 心率增快與發熱不相平行 左心衰竭體征明顯 胸片及心超符合左心衰竭改變 1分 3 BNP CRP明顯增高 ESR增快 心肌酶譜顯著異常 心電圖可見多種心律失常 1分 4 肝 腎功能顯著損害 但無肝腎疾病既往史 B超僅示肝臟輕度腫大 肝實質回聲欠均勻 腎臟形態與結構無異常 凝血功能正常 乙肝三系 3 提出鑒別診斷思路5分 1 風濕性心肌炎 兒童常見 多累及心瓣膜 嚴重心律失常與猝死少見 ASO常大于1 500u L ESR常明顯增快等 2 中毒性心肌炎 常有嚴重感染或藥物中毒史 常并發于重癥肺炎 傷寒 敗血癥 白喉 猩紅熱等疾病 1分 3 原發性擴張型心肌病 有家族史 起病隱匿 進展緩慢 心臟多呈普大型 無病毒感染依據等 1分 4 慢性腎衰竭 常有CKD病史 顯著貧血及慢性腎實質損害的聲像學改變等 1分 5 急性重癥肝炎 常有病毒性肝炎病史 血清病毒性肝炎標志物陽性 出血傾向 意識障礙 肝臭 肝臟縮小 膽酶分離 凝血功能障礙 低血糖 低膽固醇血癥等 1分 1分 4 進一步明確診斷還需要做哪些相關檢查 5分 1 進一步詳細詢問病史 完善體格檢查 0 5分 2 血清肌鈣蛋白T或I檢測進一步了解心肌壞死情況 0 5 3 血清CVB中和抗體滴度及特異型CVB IgM滴度檢測及咽 肛拭病毒分離以尋求近期病毒感染證據 1分 4 放射性核素顯像檢查以了解心肌壞死范圍 0 5分 5 增強對比核磁共振成像檢查以了解有無局灶性心肌強化與節段性室壁運動異常 0 5分 6 心肌活檢 必要時心肌活檢行病毒 病毒抗原 病毒基因片段或病毒蛋白檢測 以利本病的確診 病情與預后判斷 2分 5 應如何治療 包括治療原則及其主要措施 10分 治療原則 1 積極糾正心 腎 肝功能衰竭 挽救病人生命 1分 2 嚴密監測生命體征與內環境變化 維持重要臟器功能 1分 3 加強病因及對癥治療 防治嚴重并發癥 1分 治療措施 1 絕對臥床休息 進食富含維生素易消化的飲食 心電監護 加強護理 0 5分 2 繼續臨時起搏器治療 1分 3 血液透析治療 1分 4 快速洋地黃制劑 利尿劑 血管擴張劑 ACEI或ARB 胺碘酮治療 1分 5 糖皮質激素 1分 6 大劑量維生素C 黃芪注射液 氧自由基拮抗劑 能量合劑 輔酶Q10 左卡尼汀 百令膠囊 利巴韋林等治療 1分 7 護肝治療 1分 8 靜滴丙種球蛋白 0 5分 6 應用相關醫學基礎知識解釋其臨床表現與預后5分 由于病毒對心肌的直接損害和病毒介導的免疫性損傷 導致心肌細胞變性 溶解和壞死 引起心肌功能和結構異常 從而導致心臟泵功能衰竭和 度房室傳導阻滯等嚴重心律失常 兩者共同作用引起阿 斯綜合征反復發作 直至心臟驟停 導致各重要臟器嚴重供血不足 缺血缺氧 1分 心臟嚴重缺血缺氧可進一步加重心肌功能和結構異常 加重心臟泵功能衰竭而引起咳嗽 咳痰 胸悶 呼吸困難 心臟擴大 奔馬律 心臟雜音 雙肺干濕性羅音 BNP顯著增高等心力衰竭表現及心肌酶譜顯著升高表現 1分 腎臟嚴重低灌注 缺血缺氧 產生急性腎小管壞死而致急性腎功能衰竭出現少尿 無尿 急性尿毒癥表現 1分 肝臟缺血缺氧 肝細胞變性壞死 出現鞏膜黃染 肝臟腫大 肝功能顯著異常等急性缺血性肝炎表現 1分 該患者為急性重癥病毒性心肌炎 同時并發心 腎 肝等多個重要臟器功能衰竭 預后十分惡劣 病死率極高 1分 7 醫患溝通計劃5分 1 簡要介紹診療組各級醫師 責任護士 醫院及科室的一般情況 1分 2 認真填寫72小時病情知情同意書 并向患者及其家屬告知其主要內容 簽署病危通知書 1分 3 及時向患者及其家屬告知血液透析及頸或者股靜脈插管的適應癥 禁忌癥 并發癥和擬采取的透析方式 并簽署知情同意書 1分 4 如需進行心內膜活檢應向患者及其家屬適應癥 禁忌癥 并發癥 并簽署知情同意書 1分 5 簽署昂貴自費藥品丙種球蛋白使用知情同意書 0 5分 6 病情如有變化應隨時告知 溝通 0 5分 8 出院醫囑 如果病情緩解出院 5分 1 高維生素 高蛋白質的飲食 避免感冒與勞累 病休3 6月 1分 2 定期 1 3月 復查血 尿常規 肝 腎功能 心肌酶譜 BNP 心電圖 心超 肝腎B超等 2分 3 繼續ARB ACEI 維生素C 輔酶Q10 百令膠囊等治療3 6個月 K DOQI對CKD分期我國對慢性腎功能不全分期 K DOQI對CKD分期我國對慢性腎功能不全分期 左卡尼汀是哺乳動物能量代謝中必需的體內天然物質 其主要功能是促進脂類代謝 它既能將長鏈脂肪酸帶進線粒體基質 并促進其氧化分解 為細胞提供能量 又能將線粒體內產生的短鏈脂酰基輸出 本品的補充可緩解其因體內缺乏引起的脂肪代謝紊亂 骨骼肌和心肌等組織的功能障礙 膽酶分離 通常是指在肝炎發展過程中 由于肝細胞的大量壞死 對膽紅素的處理能力進行性下降 因此出現上升 同時轉氨酶由于已經維持相當長時間的高水平 從而進行性耗竭 因此出現ALT下降 轉氨酶不高 這種轉氨酶現象就是所謂的 膽酶分離 腦鈉尿肽 brainnatriureticfactororpeptide BNP 腦鈉肽是心臟細胞產生的結構相關的肽類激素家族鈉