1 ICU常用藥物相互作用解析 浙醫一院藥劑科 臨床藥師姜賽平 2 用藥種類數量與藥物不良反應發生率 聯合用藥數 種 不良反應發生率 2 5 4 6 10 10 11 15 28 16 20 54 3 藥物相互作用的定義 兩種或兩種以上的藥物 同時或間隔一定時間使用 藥物或藥物 機體 藥物之間 改變藥物原來的體內過程 組織對藥物的感受性 藥物的理化性質 4 藥物相互作用的研究對象 藥物體外相互作用 藥劑或藥化范疇 酸堿度 陰陽離子 稀釋沉淀氧化 還原溶解狀態或溶膠狀態被破壞 賦型劑相互作用 藥物體內相互作用 臨床藥理學范疇 吸收 分布 排泄 5 沉淀 酸性藥液與堿性藥液合用時 可發生沉淀反應例1 酸性藥物鹽酸氯丙嗪注射液同堿性藥物異戊巴比妥鈉注射液混合 可造成兩者或兩者之一的沉淀 例2 肝素與阿米卡星 胺碘酮 紅霉素 嗎啡 異丙嗪在注射器內混合時 5 10min內可出現沉淀 6 氧化 分解失效 維生素C注射液在pH值 6以上易被氧化 故不宜與堿性的氨茶堿 谷氨酸鈉等注射液合用 氨基苷類抗生素與羧芐西林混合于靜脈滴注液中 可因氨基苷類抗生素的氨基與羧芐西林的 內酰胺環之間發生化學性相互作用而滅活 葡萄糖溶液中不能加入下列藥物 氨芐西林 氨茶堿 可溶性巴比妥類 紅霉素 卡那霉素 可溶性磺胺類 華法林等 7 溶膠狀態被破壞 脂肪乳劑 力能 兩性霉素脂質體 安浮特克 前列地爾脂質體 凱時 與電解質混合 產生微小沉淀或發生聚集作用 形成血栓或降低藥效 8 藥物相互作用的結果 藥效增強或減弱毒副作用增加或減輕藥物理化性質變化出現始料不及的不良反應 9 ICU常用藥物 維生素 電解質類止血 抗凝藥血管活性藥物腸外營養劑抗生素鎮靜 鎮痛藥其他重要藥物 胰島素 呋塞米 氨茶堿等 10 維生素 電解質 微量元素類 維生素C注射液酸性 PH 5 5 7 0 不宜與堿性的氨茶堿 碳酸氫鈉 谷氨酸鈉配伍 還原性 維生素K1可被維生素C還原破壞 導致二者的作用減弱或失效 不宜與銅 鐵的溶液 安達美 配伍 與頭孢唑林鈉混合 放置3分鐘 溶液產生沉淀 11 維生素 電解質 微量元素類 維生素K1脂溶性維生素靜脈注射小于1mg min 大于5mg min 呼吸抑制 與維生素C 低分子右旋糖酐 維生素B12存在配伍禁忌 與多巴酚丁胺混合3h內出現輕微渾濁 維生素K1中的穩定劑Tween 80可使止血敏失效 不宜混合 避光保存 12 維生素 電解質 微量元素類 氯化鉀注射液滲透壓 4000mOsm L 靜脈輸注前 稀釋至0 15 與兩性霉素B脂質體不相容 沉淀 以乳酸林格氏液稀釋氯化鉀 與甲強龍混合 溶液立即產生沉淀 13 維生素 電解質 微量元素類 碳酸氫鈉注射液堿性 與酸性的乳酸林格氏液 維生素C 胺碘酮 鹽酸地爾硫卓 合心爽 力月西不相溶 碳酸氫根 與硫酸鎂 兩性霉素B脂質體產生沉淀 碳酸氫鈉與血管活性藥物不相溶 使腎上腺素 去甲腎上腺素滅活 使多巴酚丁胺 多巴胺產生沉淀或混濁 與環丙沙星 立即 泰能 1h 美平產生沉淀 14 維生素 電解質 微量元素類 10 葡萄糖酸鈣注射液滲透壓 276mosm kg鈣鹽 與硫酸鎂兩者直接混合將可能形成不溶性鈣鹽 CaSO4 沉淀 與氟康唑溶液混合 出現混濁 電解質 與脂肪乳劑 兩性霉素B脂質體混合產生混濁 以5 GNS為稀釋液 與甲強龍混合 產生混濁或沉淀 15 維生素 電解質 微量元素類 甘油磷酸鈉注射液 格利福斯 滲透壓 2760mosm kg Ph 7 4未經稀釋不能輸注 周圍靜脈給藥 1支10ml以復方氨基酸 5 10 葡萄糖注射液500ml稀釋 4 6小時緩慢滴注 16 止血 抗凝藥 肝素鈉 粘多糖硫酸酯 靜脈注射 以5 GS或0 9 NS稀釋 本品顯堿性 能與酸性的魚精蛋白結合 中效胰島素中也含魚精蛋白 堿性 與環丙沙星 左氧氟沙星 萬古霉素混合 溶液立即產生沉淀 與鎮靜藥物安定 力月西混合 5分鐘內產生沉淀 與鎮痛藥物混合 如硫酸嗎啡 杜冷丁不相容 在PVC管道中 與硝酸異山梨酯 愛倍 混合 兩藥活性喪失 17 血管活性藥物 鹽酸多巴胺注射液pH 3 3酸性 多巴胺在堿性溶液中不穩定 與堿 NaHCO3 氨茶堿 呋塞米 混合分解 不宜配伍 與兩性霉素B 頭孢吡肟 胰島素混合 立即產生沉淀 18 血管活性藥物 鹽酸多巴酚丁胺注射液pH 2 5 5 5 滲透壓 273mosm kg酸性藥物 與堿性藥物 速尿 肝素鈉 不相容 與地西泮 胰島素 維生素K1 頭孢吡肟 特治星混合 溶液產生沉淀 19 血管活性藥物 重酒石酸間羥胺注射液pH 3 2 4 5滲透壓 290mosm kg酸性藥物 不宜與堿性藥物共同滴注 因可引起藥物分解 與兩性霉素B在5 GS溶液中混合 3小時內產生混濁 與甲強龍混合 4小時內產生沉淀 20 血管活性藥物 重酒石酸去甲腎上腺素注射液pH 3 0 4 5滲透壓 319mosm kg本藥遇變色 宜避光保存 酸性 與堿性藥物 NaHCO3 氨茶堿 巴比妥類 不相溶 與胰島素混合 溶液立即產生沉淀 21 血管活性藥物 鹽酸腎上腺素注射液pH 2 2 5 0滲透壓 348mosm kg本藥遇氧化物 堿類 光線及熱均可分解變色 其水溶液露置于空氣及光線中可分解變成紅色 酸性 與堿性藥物不相溶 22 腸外營養劑 人血白蛋白注射液pH 6 4 7 4Na 含量 130 160mEq L與脂肪乳劑混合 破壞乳劑的穩定性 與鹽酸萬古霉素 力月西混合 立即產生沉淀 嚴重警告 本品用注射用水稀釋 可導致溶血和急性腎功能衰竭 23 腸外營養劑 丙氨酰谷氨酰胺注射液 力肽 pH 5 4 6 0滲透壓 921mosm kg本品為高濃度溶液 不可直接使用 100ml本品與至少500ml的氨基酸注射液或其他腸外營養液稀釋 濃度不超過3 5 本品不能與電解質溶液相混合 嚴禁肝功能和腎功能不全者使用 24 腸外營養劑 復方氨基酸注射液 18AA pH 5 6滲透壓 810mosm kg 周圍靜脈給藥 1000ml至少8小時 約30 40滴 分 中心靜脈給藥 按腸外營養配置方法 含焦亞硫酸鈉 易引起過敏 含60mmol L的冰醋酸 注意觀察電解質和酸堿平衡 可使泰能 特治星 舒普深 維生素B1 丙泊酚分解 禁止混合使用 與力月西 兩性霉素B混合 產生沉淀 25 腸外營養劑 中 長鏈脂肪乳 力能 pH 6 5 8 8滲透壓 273mosm kg總能量 488kcal 單獨輸注或配成 全合一 營養液混合輸注 外周靜脈給藥 單獨與電解質混合 乳劑破壞 顆粒增大 外周靜脈栓塞 26 抗生素 醋酸卡泊芬凈 科賽斯 建議單獨使用 目前缺乏藥物相互作用數據 伏立康唑 威凡 禁止與血液制品及電解質補充劑混合使用 以碳酸氫鈉稀釋 可使伏立康唑在24h內輕微降解 氟康唑 大扶康 建議單獨使用 說明書 兩性霉素B脂質體 安浮特克 勿與電解質相配伍 27 抗生素 頭孢哌酮鈉 舒巴坦鈉 舒普深 與乳酸林格氏液有配伍禁忌 避免在最初溶解時用該溶液 與氨基糖苷類藥物有配伍禁忌 兩藥不能直接混合使用 注射用磷霉素鈉本藥滴注宜緩慢 靜脈滴注時間在1 2小時以上 與金屬鹽可生成不溶性沉淀 勿與鈣 鎂等鹽相配伍 28 抗生素 注射用替考拉寧與環丙沙星混合 可產生白色沉淀 振搖后消失 與氨基糖苷類藥物有配伍禁忌 兩藥不能直接混合使用 注射用萬古霉素用NS或5 GS稀釋至100ml 維持1h以上 酸性 與堿性藥物有配伍禁忌 遇重金屬產生沉淀 29 抗生素 乳酸環丙沙星氯化鈉注射液 西普樂 靜脈滴注60分鐘以上 光敏 取出效力保證3天 pH 3 9 4 5 與堿性溶液 肝素鈉等 有配伍禁忌 乳酸莫西沙星氯化鈉注射液 拜復樂 靜脈滴注90分鐘 性質及配伍禁忌與環丙沙星相似 30 鹽酸咪達唑侖注射液 力月西 pH 3 0滲透壓 385mosm kg靜脈注射 1 5 5min起效 持續0 5 2小時 本品與青霉素類藥物混合 立即產生沉淀 與頭孢菌素類藥物混合 1小時以后產生混濁 酸性藥物 本品與肝素鈉 速尿立即產生沉淀 本品與兩性霉素B脂質體 地塞米松磷酸鈉 人血白蛋白 樂凡命不相溶 與奧美拉唑鈉混合 混合溶液呈棕色 繼而產生棕色沉淀 鎮靜 鎮痛藥 31 鎮靜 鎮痛藥 丙泊酚注射液pH 4 5 6 4靜脈注射 30 60秒起效 維持10分鐘 以5 GS稀釋 本品為脂肪乳劑 不能與含電解質及有機溶劑的藥物混合使用 以防破壞乳劑 CaCl2 環丙沙星 莫西沙星 安定注射液 與萬古霉素混合 乳劑遭破壞 與甲強龍混合 立即產生少量的沉淀 32 其他重要藥物 中性人胰島素pH 7 0 7 8皮下 肌肉 靜脈注射均可在堿性溶液中極易失活性 與氨茶堿混合 立即產生沉淀 遇強酸性藥物也易產生沉淀 如遇多巴酚丁胺 去甲腎上腺素 左氧氟沙星 鹽酸地爾硫卓也易產生沉淀 33 中性人胰島素在注射器中的吸附問題 34 其他重要藥物 呋塞米pH 8 0 9 3滲透壓 287mosm kg靜脈注射 5分鐘起效 維持2小時 本品為堿性較高的鈉鹽注射液 宜用NS稀釋 而不用葡萄糖稀釋 與酸性藥物鹽酸氯丙嗪 多巴酚丁胺 多巴胺 胃復安 環丙沙星 左氧氟沙星 氟康唑 咪達唑侖混合立即產生沉淀 與有機溶劑的安定針混合 立即產生沉淀 35 其他重要藥物 氨茶堿pH 8 6 9 0滲透壓 170mosm kg以5 GS或NS稀釋 靜脈滴注時間不低于10分鐘 過快產生毒性 堿性藥物 使 內酰胺類藥物分解 與酸性藥物混合產生配伍禁忌 如多巴酚丁胺 去甲腎上腺素 鹽酸異丙嗪 維生素C 鹽酸胺碘酮 鹽酸地爾硫卓 環丙沙星 鹽酸嗎啡混合產生沉淀 遇胰島素 使胰島素破壞 沉淀 36 藥物配伍禁忌總結 酸性藥物與堿性藥物產生沉淀或渾濁 電解質和強酸破壞脂肪乳劑 陰陽離子形成不溶性鹽 內酰胺類 青霉素 頭孢菌素類等 藥物遇酸 堿不穩定 胰島素在強酸及堿性溶液中活性丟失 安定 甲強龍 尼莫地平注射液含有機溶劑 與脂肪乳劑混合 破壞脂肪乳劑 與NS 5 GS混合 因溶解度下降 產生渾濁 胰島素和尼莫地平注射液對PVC注射器有吸附 維生素K1 去甲腎上腺素 腎上腺素 尼莫地平宜避光保存 37 酸性藥物 注射液 堿性藥物 注射液 維生素C碳酸氫鈉注射液多巴胺肝素鈉多巴酚丁胺呋塞米間羥胺氨茶堿去甲腎上腺素注射用巴比妥類復方氨基酸注射液氨基糖苷類環丙沙星莫西沙星萬古霉素咪達唑侖氯丙嗪異丙嗪地爾硫卓胺碘酮嗎啡乳酸林格氏液 ICU常用酸性藥物與堿性藥物的配伍禁忌 38 ICU常用的電解質及強酸破壞脂肪乳劑藥物 電解質及強酸脂肪乳劑 氯化鈉中長鏈脂肪乳氯化鉀兩性霉素B脂質體鈣鹽丙泊酚鎂