深部真菌感染高危因素及診治的介紹 TableofContents 真菌分類 導致人類發病 根據侵犯人體部位 可將真菌分為兩大類淺部真菌 主要侵犯皮膚表層角質層 毛發 和指甲 深部真菌 侵犯皮膚角質層以下 粘膜 深部組織和內臟器官 在一定條件下可播散引起全身感染 致病性真菌 組織胞漿菌 球孢子菌 類球孢子菌 皮炎芽生菌 著色真菌 足分支菌 孢子絲菌等 條件致病性真菌 念珠菌屬 隱球菌 曲菌 毛霉菌 放線菌 奴卡菌屬等 毒力低 對正常人群不致病 誘發因素存在 人體內 外界的真菌可引起感染 在免疫功能受損的病人中 由致病性真菌所致的感染常為致命性的 在深部真菌病中 條件致病性真菌占重要地位 根據致病性分為 按病原菌生長形態特性分類 霉菌組 molds 菌落形態可產生分枝的絲狀菌絲 曲菌 Aspergillus 毛霉菌 mucoraceae 即屬于此類 酵母菌 yeasts 單細胞真菌 呈圓形或卵圓形 隱球菌屬 cryptococcus 其中又以新型隱球菌最具有臨床意義 類酵母樣菌 yeast likefungi 在組織內菌絲為主 培養基上產生類似葡萄球菌的菌落 念珠菌屬 Candida 其中以白念最多見 其次有熱帶念珠菌 克柔念珠菌等雙相樣菌 dimorphicfungi 37度試管或組織上生長 呈酵母菌樣 22度培養呈菌絲體生長 組織胞漿菌 Histoplasma 球孢子菌 類球孢子菌 皮炎芽生菌等屬于此群 流行病學 致病性真菌 多呈地區性流行 南北美洲 條件致病性真菌 外界環境 空氣 塵埃 土壤 人體 皮膚 口咽 消化道 陰道 醫院 醫療器械 未加熱食品 餅干 冷凍湯 果汁 蔬菜 水果 水及乳制品 條件致病菌感染 呈上升趨勢 為繼發性感染 呼吸道 皮膚 消化道粘膜損傷 真菌是院內感染常見微生物 院內感染的 8 15 最常見的病原菌 念珠菌 曲霉白色念珠菌 40 60 曲霉 5 9 12 院內常見真菌感染的特點 念珠菌 占真菌感染的80 白色念珠菌 46 光滑念珠菌 19 頑固性真菌 熱帶念珠菌 13 部分耐氟康唑 近平滑念珠菌 11 部分耐氟康唑 其它 11 克柔念珠菌 耐氟康唑 葡萄芽念珠菌 耐AmB 早期 侵犯粘膜局部 口炎 咽炎 食道炎 嚴重 侵襲性感染 菌血癥播散 侵犯內眼 視力下降 隱球菌 引發腦膜炎 腦膜腦炎多見于AIDS患者 曲霉菌 一般初期多感染在肺 以后播散至全身 毛霉菌 侵犯血管造成損害 組織壞死傾向 病死率 念珠菌感染 30 60 念珠菌血癥 40 75 曲霉 5 9 12 光滑念珠菌和熱帶念珠菌感染的病死率明顯高于白念珠菌等其它念珠菌曲霉感染發生率低 但其病死率高 是免疫功能抑制患者死亡的主要原因 TableofContents 發病機制 致病性真菌 進入人體 原發感染 如肺 免疫防御功能正常 不出現臨床癥狀 隱性感染真菌量多 免疫功能低下 出現感染 敗血癥 心內膜炎 尿路 中樞 骨關節 皮下軟組織等條件致病性真菌 不致病 誘發因素作用 引起感染內源性真菌 常播散致各個臟器外源性途徑 感染部位較局限發病因素有三個方面 菌體方面 如白色念珠菌細胞壁含甘露糖 能增強白念菌的粘附力 從而引起感染 其次它在組織內常呈菌絲體 不易被吞噬 也增強了致病力 新型隱球菌在體外無莢膜 但在人體內很快形成莢膜 莢膜多糖保護菌體不受吞噬作用的破壞 并使中樞神經系統發生機械性損傷 皮炎芽生菌和球孢子菌的厚壁也有對抗白細胞吞噬作用等 機體方面 中性粒細胞的功能和細胞免疫低下的基礎病患如白血病 淋巴瘤 糖尿病和AIDS等 過敏反應也為另一發病因素 多數真菌的病原的抗原經皮內注射后可有明顯的局部反應或全身反應 如球孢子菌病的結節紅斑和胸腔積液可能為過敏反應的一種表現 與其它科室的患者相比 ICU患者最突出的特點是其解剖生理屏障完整性的破壞 ICU患者往往帶有多種體腔和血管內的插管 且消化道難以正常利用 較其他患者具有更多的皮膚 粘膜等解剖生理屏障損害因此使得正常定植于體表皮膚和體腔粘膜表面的條件致病真菌 以及環境中的真菌易于侵入原本無菌的深部組織和血液 TableofContents 危險因素 一 免疫抑制性治療 免疫抑制劑 皮質類激素 惡性腫瘤病人 器官移植 化療 放療二 免疫抑制性疾病 中性粒細胞減少 毛霉菌感染率高 HIV 中性粒細胞計數絕對減少與持續時間是真菌侵入的主要因素 中性粒細胞減少 吞噬作用下降是宿主導致真菌感染的重要部分 AIDS患者在抗病毒治療的同時真菌感染的發病率是20 25 AIDS患者主要感染的真菌 85 90 念珠菌 0 15 隱球菌 1 6 曲霉菌 三 長期使用廣譜抗生素抗生素使用 7天 聯合使用三種或三種以上抗生素 導致胃腸道菌群失調 念珠菌大量繁殖 導致宿主粒細胞吞噬功能下降四 侵入性監測和治療手段的廣泛應用 體內留置導管 中心靜脈插管 TPN 氣管插管 放置尿管 機械通氣 氣管切開 破壞皮膚屏障的保護作用 損傷血管內皮 增加念珠菌的附著機會 營養液輸入會促進念珠菌生長 幾乎所有與內置管有關的真菌感染均由念珠菌引起 五 創傷 腹部手術 嚴重頭部外傷 心臟手術 人工心臟瓣膜換瓣 胃腸道手術 二度或三度燒傷 或燒傷面積 50 腹部大手術 嚴重創傷可以降低機體免疫功能 破壞胃腸道粘膜屏障 使真菌容易侵入血循環系統和器官 破壞腸道運動 導致腸道內念珠菌大量繁殖 增加念珠菌血癥的發病機會 六 長期住ICU的危重病人病情危重且復雜 機體免疫功能下降 多種因素可導致真菌感染 ICU診治手段不斷提高 使重癥患者生存時間和ICU住院時間延長 七 免疫功能低下患者 糖尿病 新生兒 糖尿病 多型核細胞及吞噬細胞的吞噬功能降低 免疫功能下降 導致條件致病性真菌感染 腎衰 血液透析 營養不良 多次輸血 腹瀉 年齡 40歲 主要高危因素 多部位念珠菌定植 長時間激素治療 多器官功能衰竭 COPD 血液惡性腫瘤患者 廣譜抗生素的使用 外科手術 糖尿病 中心靜脈插管 Ostrosky ZeichnerLetal CritCareMed 2006 34 857 863 MeerssemanWetal ClinInfectDis 2007 45 205 16 曲霉感染的高危因素 曲霉 念珠菌感染的高危因素 念珠菌感染的高危因素 嚴重粒細胞缺乏 免疫功能低下的患者 移植患者 入住ICU 多部位念珠菌定植 廣譜抗生素的使用 外科手術 糖尿病 中心靜脈插管 嚴重粒細胞缺乏 免疫功能低下的患者 移植患者 入住ICU 侵襲性念珠菌病和曲菌發病高危因素 念珠菌病處理臨床實踐指南IDSA2009 最常見的危險因素有 使用廣譜抗生素 使用中心靜脈導管 外周靜脈高營養 ICU患者接受腎臟替代治療 粒細胞缺乏 置入人造裝置 接受免疫抑制劑治療 念珠菌定植嚴重基礎疾病既往手術 特別是腸道 入住ICU天數 侵襲性念珠菌病危險因素的臨床認知與評估很重要 危險因素 為獨立危險因素 在感染中可能的作用廣譜抗生素的應用 促進真菌定植腎上腺皮質激素免疫抑制老年免疫抑制化療 免疫抑制惡性腫瘤免疫抑制以往念珠菌定植 穿透粘膜感染胃酸抑制 定植和移位留置導管 直接接觸血管腸外靜脈營養 直接接觸血管 高血脂中性粒細胞 500 mm3 免疫抑制外科手術 胃腸道 感染路徑 直接接觸血管機械通氣感染路徑腎功能衰竭 透析 免疫抑制 免疫抑制營養不良免疫抑制住院時間 ICU時間病原真菌暴露疾病的嚴重程度免疫抑制 侵入性操作 大多數危險因素單個來看對確定真菌感染幫助不大將其作為一個連續整體來看非常重要當同時存在 2種危險因素時 感染的可能性成指數增加 TableofContents 真菌感染的診斷 定殖 colonization 和侵入性感染 invasiveinfectio定殖 真菌寄生于人體淺表部位 粘膜 皮膚 如 鵝口瘡 食道炎 陰道炎 甲溝炎 龜頭炎 尿布疹 慢性粘膜 皮膚的真菌感染 侵襲性感染 在血及無菌部位培養陽性或在體液中發現菌絲如 導管及管尖培養陽性 腦脊液 無菌部位空腔穿刺液 眼 心內膜 骨 關節 皮膚 肝脾組織中 痰液及尿液中有菌絲或培養陽性 念珠菌血癥 至少從一個血培養標本中分離出念珠菌屬中的任何致病菌種 念珠菌血液傳播的標志 患者可能有 沒有出現播散性感染 播散性念珠菌病 在多個非鄰近器官均發生念珠菌感染 意味著病原菌通過血液擴散 在多種組織和器官上有微小膿腫形成 即使在具有免疫功能的宿主 播散性念珠菌病也是一種難以治療的嚴重感染 侵襲性真菌感染 invasivefungalinfections IFI 系指真菌侵入人體組織 血液 并在其中生長繁殖引致組織損害 器官功能障礙和炎癥反應的病理改變及病理生理過程 對于重癥患者侵襲性真菌感染的定義尚無統一定論 危險 宿主 因素 臨床特征以及微生物檢查構成了此定義的基礎 IFI診斷要點 三種核心因素宿主危險因素臨床特征微生物學及病理組織學檢查結果分級診斷Proven 確診Probable 臨床診斷Possible 擬診 IFI診斷模式 診斷的核心因素之一 美國西弗吉尼亞大學醫院深部真菌感染危險因素評分系統 分值越高危險性越大 5分 使用廣譜抗生素 4d 胃腸道手術 中心靜脈置管 入住ICU 4d 抗生素治療4d后體溫仍 38 血液系統惡性腫瘤 入院48h內血培養真菌陽性 血中發現病原菌 血培養4次中2次以上陽性 3分 低血壓 糖尿病 留置導尿管 應用人工呼吸機 2d 全胃腸外營養 粒細胞減少 1000 mm3 多次入住ICU 創傷 實體腫瘤 血培養4次中1 2次陽性 WBC 10000 入院 2d血培養多次陽性 1分 周圍靜脈插管 尿培養陽性 被污染的血培養陽性 痰中發現真菌寄殖 診斷的核心因素之二 宿主危險因素 臨床特征 表現 微生物學檢查及組織病理學檢查 主要特征 次要特征 主要特征 存在相應部位感染的特殊影像學改變的證據 如 侵襲性肺曲霉感染 IPA 的影像學特征包括 早期胸膜下密度增高的結節實變影 光暈征 Halosign 新月形空氣征 air crescentsign 實變區域內出現空腔等 是否出現上述典型影像學特征 取決于基礎疾病的種類 病程所處的階段 機體的免疫狀態 ICU中大部分無免疫功能抑制的患者可無上述典型的影像學表現 圖1 圖3 圖2 次要特征 滿足可疑感染部位的相應癥狀 體征 至少一項支持感染的實驗室證據 常規或生化檢查 三項中的兩項 如 呼吸系統 近期有呼吸道感染癥狀或體征加重的表現 咳嗽 咳痰 胸痛 咯血 呼吸困難 肺內濕羅音 呼吸道分泌物檢查提示有感染或影像學出現新的 非上述典型的肺部浸潤影 腹腔 具有彌漫性 局灶性腹膜炎的癥狀或體征 如 腹痛 腹脹 腹瀉 肌緊張 腸功能異常等 可有或無全身感染表現 腹腔引流管 腹膜透析管或腹腔穿刺液標本生化或常規檢查異常 泌尿系統 具有尿頻 尿急或尿痛等尿路刺激癥狀 下腹觸痛或腎區叩擊痛等體征 可有或無全身感染表現 尿液生化檢查及尿沉渣細胞數異常 男性WBC 5個 HP 女性 10個 HP 對于留置尿管超過7天的患者 當有上述癥狀或體征并發現尿液中有絮狀團塊樣物漂浮或沉于尿袋時也應考慮 中樞神經系統 具有中樞神經系統局灶性癥狀或體征 如 精神異常 癲癇 偏癱 腦膜刺激征等 腦脊液檢查示生化或細胞數異常 而未見病原體及惡性細胞 血源性 當出現眼底異常 心臟超聲提示瓣膜贅生物 皮下結節等表現而血培養陰性時 臨床能除外其它的感染部位 也要高度懷疑存在血源性真菌感染 侵襲性肺念珠菌病 原發性 吸入為主 主要以支氣管樹感染為主 肺實質感染很少見 繼發性 血性途徑為主 主要侵犯肺實質和 或胸膜 是念珠菌肺炎的主體 痰 檢出率高 意義不大 血 檢出率低 有意義 侵襲性肺念珠菌病臨床表現 較典型的臨床表現 痰呈膠凍狀 粘稠 可抽出長絲 偶帶血絲 較典型的X線表現 支氣管肺炎型 X線特點 密度高 界限相對清 沿支氣管分布 念珠菌感染的不典型臨床表現 各種抗菌治療無效的發熱或再次發熱病原體不明的發熱粒細胞減少患者的發熱鵝口瘡 食道炎 陰道炎 危重病人 非典型的肺部侵潤原因不明的肝功能障礙不明原因的精神或神志障礙眼內炎 脈絡膜視網膜炎干咳 血痰發熱 皮疹和肌肉觸痛 癥狀 發熱特點廣譜抗菌素應用過程中體溫正常或下降后又升高廣譜抗菌素的應用加重了患者毒血癥狀廣譜抗菌素的應用不能有效控制的毒血癥狀 出血氣道出血 伴哮喘樣發作 尿道出血 尿渾濁 多泡沫 存放后表面有膜狀物 消化道出血 嘔血 黑便 引流管內出血 腹瀉不明原因的腹瀉 往往不伴有腹痛 口腔潰瘍 有白膜或口臭 黑毛舌 肛周白班 念珠菌疹 密集分布于軀干和四肢腹側的水皰疹 尤多見于胸腹部 大腿和上臂前面 半透明狀 直徑約0 5 2mm 不融合 可反復出現 念珠菌感染控制后皮疹即脫屑 消退 具有早期診斷價值 特別是對念珠菌血癥具有很高的診斷價值 發生率在40 左右 發熱伴視力異常 眼科檢查為內眼炎 占念珠菌血癥9 15 診斷的核心因素之三 診斷 真菌感染的臨床診斷難度大 臨床表現不明顯 沒有特異性發熱 80 白細胞升高 50 一般不立即出現危重病情或感染性休克 真菌涂片 培養 敏感性 特異性 時間早期 快速 敏感 特異 采樣方便所有標本應為新鮮 合格標本 標本 真菌標本直接涂片的診斷價值 診斷陽性率高BALF培養陽性率40 涂片64 涂片 培養67 AnnInternMed1997 29 535 RespirMed1992 86 243 快速 1 2h可以報告結果有助于鑒別感染類型有隔菌絲 45 分枝 曲霉菌屬無隔寬大菌絲 結合菌綱關節孢子 毛孢子菌屬 地霉菌等 真菌標本直接涂片的局限性 陰性結果不能排除真菌感染敏感性低于培養法 隨標本類型 數量 采集時間和質量而不同 有假陽性結果 誤認 酵母型和二相型真菌在組織內常為孢子 真菌培養 陽性 定植 感染 陰性 沒有培養到 沒有感染 血培養時須注意 血培養結果陽性是確診的依據 但須注意 如果培養結果為曲霉或青霉生長時應結合臨床進行判斷 除馬爾尼菲青霉外 需要謹慎排除標本污染的可能 深部真菌感染的臨床檢測 1 直接方法 是組織或滲出物中可分離培養出致病真菌特點 耗時長 并由于大量廣譜抗生素的廣泛使用 其培養陽性率也是很低 2 輔助方法 臨床表現 免疫學 病理學 影像學檢查等 特點 觀察期不確定 費時費力 特征性不明顯并對醫師的專業水平要求高 傳統檢查 直接涂片 顯微鏡檢查真菌培養組織病理 真菌培養是 金標準 真菌藥敏試驗血清學分子生物學 實驗室診斷方法 非傳統檢查 1 G實驗 檢測 1 3 D 葡聚糖的含量 酵母菌 絲狀真菌細胞壁成分判斷是否有真菌感染 耗時短 靈敏度高 67 100 特異性強 90 國外國內陰性 60pg mL 109臨床觀察期60 79pg mL10 20陽性 80pg mL 20標本 血液 BAL CSF運用于血液系統惡性腫瘤患者深部真菌病和真菌血癥的診斷 有效治療能降低血漿水平 判斷病情和治療反應假陽性見于 輸注白蛋白或球蛋白 血液透析 輸注抗腫瘤的多糖類藥物 外科手術后早期 標本接觸某些紗布等G試驗并未在兒科和實體器官移植患者進行評價其缺點是不能確定具體真菌類型不能用于檢測隱球菌和接合菌感染 2 GM實驗 曲霉屬半乳甘露聚糖抗原檢測 曲霉細胞壁上一種多聚糖抗原標本 血清 CSF 胸水 BALFFDA批準 用于造血干細胞移植受者和血液系統惡性疾病患者侵襲性曲霉病的診斷敏感性80 7 特異性89 2 假陽性見于 新生兒或兒科患者 異體骨髓移植者 菌血癥者 自身抗體陽性者 半合成青霉素等 3 真菌的抗原 抗體及代謝產物的血清學檢查和真菌核酸檢測 PCR技術 用于實驗室檢測 已成為這一領域研究的熱點 隱球菌莢膜抗原乳膠凝集實驗特異性接近100 敏感性約為95 與菌體計數具有平行性對于預后判斷有幫助 非培養方法診斷技術新進展 菌體成分或代謝產物檢測 半乳甘露聚糖抗原 GalactomannanAntigen GM 1 3 D葡聚糖 G試驗 陽性率84 4 特異性87 5 D 阿拉伯醣醇 D arabinitol 烯醇化酶抗原 Enlase 甘露聚糖抗原 Mannan 念珠菌熱敏抗原隱球菌莢膜多糖抗原組織胞漿菌抗原分子生物學方法實時 real time PCR及其相關技術其它色譜等分析化學方法斑點印跡法檢測烯醇化酶 Enlase 陽性率71 5 特異性100 微生物學依據 血液 胸腹水等無菌體液隱球菌抗原陽性 血液 胸腹水等無菌體液直接鏡檢或細胞學檢查發現除隱球菌外的其它真菌 鏡檢發現隱球菌可確診 未留置尿管情況下 連續2份尿樣培養呈酵母菌陽性或尿檢見念珠菌管型 直接導尿術獲得的尿樣培養呈酵母菌陽性 念珠菌尿 105CFU ml 更換尿管前后兩次獲得的兩份尿樣培養呈酵母菌陽性 念珠菌尿 105CFU ml 微生物學依據 氣道分泌物 包括經口 氣管插管 BAL PSB等手段獲取的標本 直接鏡檢 細胞學檢查發現菌絲 孢子或真菌培養陽性 經胸 腹 盆腔引流管 腹膜透析管等留取的引流液直接鏡檢 細胞學檢查發現菌絲 孢子或真菌培養陽性 經腦室引流管留取的標本直接鏡檢 細胞學檢查發現菌絲 孢子或培養陽性 血液標本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原 簡稱GM ELISA 檢測連續2次陽性 真菌細胞壁成分1 3 D葡聚糖 G試驗 連續2次陽性 診斷IFI的三個級別 TableofContents 抗真菌藥物 治療 治療策略 破壞膜功能 與細胞膜固醇結合 多烯類 AmphotericinBAmBlipidformulations ABLC ABCD LAmB NystatinLiposomalnystatin 影響麥角固醇合成 與細胞色素P450酶有特異性 三唑類 FluconazoleItraconazoleVoriconazoleRavuconazolePosaconazole 破壞細胞壁完整性 抑制1 3 D葡聚糖合成酶 棘白菌素類 CaspofunginMicafunginAnidulafungin 核酸代謝5 fluorocytosine Walsh Science 1994 264 371 373 Modified Part1抗真菌藥物分類 多烯類 機制 結合真菌細胞膜上的麥角固醇 膜滲透性改變 真菌死亡 普通兩性霉素B amphotericinB AmB 對人體膽固醇也產生毒性作用 抗菌譜廣 幾乎對所有的真菌都有較強的抗菌作用 適用于各種深部真菌感染 葡萄牙念珠菌無效 皮膚癬菌所至的淺部真菌病無效 肝中濃度最高 其次是脾 腎和肺 不能穿透血腦屏障 可在腦室引流后做腦室內注射 腦脊液反復稀釋后緩慢注入 濃度 0 3mg ml 鞘內注射有一定危險 藥代動力學 幾乎不被腸道吸收 靜脈給藥較為理想 血漿結合率高 可通過胎盤屏障 血漿半衰期為24小時 腎臟清除很慢 普通兩性霉素B AMB0 5 1mg kg d脂質體 AMB脂質體復合物 ABLC 5mg kg day脂質體AMB L AMB 3 5mg kg dayAMB膠態分散劑 ABCD 3 4mg kg day注意事項 傳統的兩性霉素B制劑具有嚴重的腎毒性 需對患者進行嚴密的腎功能及血鉀水平監測 在腎功能顯著下降的情況下應予以減量 并應避免與其它腎毒性藥物合用 人工合成抗真菌藥 酵母菌感染 口服 靜脈 易產生耐藥性 聯合其他抗真菌藥物 可穿透血腦屏障 腹膜 關節 支氣管等 從腎排泄 血透析可以排除此藥2 3 3 4 多與兩性霉素B聯合 治療系統性念珠菌感染 隱球菌性腦膜炎 氟胞嘧啶 flucytosine fluorocytosine 5 FC 三唑類 機制 抑制真菌依賴細胞色素P450酶羊毛固醇14 去甲基酶而影響麥角固醇的生物合成1 氟康唑 fluconazole 大扶康 1978 輝瑞公司 作用機制 抑制真菌細胞主要成分 麥角固醇的合成 抑制真菌過氧化酶 真菌細胞內的過氧化物堆積 抗菌譜廣 酵母菌病 雙相真菌 對白念珠菌和新生隱球菌最好 對克柔念珠菌和光滑念珠菌效果差 對曲菌沒有抗菌活性 毒性低 對肝臟的毒性不大 可穿透血腦屏障 可透入眼球 半衰期長 30小時左右 每日用藥一次 80 尿中排出 口服 靜脈用藥 效價一樣 劑量 系統性念珠菌病 400mg day嚴重者 800mg day隱球菌性腦膜炎 開始800mg day 后400mg day 8周 器官移植 粒細胞減少的血液 預防使用 50 150mg day 嚴重感染者 與兩性霉素B 5 FC聯合應用 治療劑量 小于400mg day效果不好 大劑量氟康唑可誘發中樞神經系統癥狀 精神紊亂 昏睡和惡夢驚醒 不良反應 1 偶有肝酶輕度上升 惡心 嘔吐 腹瀉 頭痛 皮疹 個別病例中大扶康可能引起嚴重的肝損傷 甚至是致命的 目前尚無明確的證據證明這和大膚康的每日使用劑量 應用時間 性別 年齡有關 肝損傷一般情況下在停用藥物后可以恢復 大膚康應用期間要監測肝功能 臨床上考慮肝功能改變 伴有的臨床癥狀和體征與大膚康使用有關 就應停用 有嚴重心 肝 腎功能不全者慎用此藥 2 長期用藥或有腎功能不全者用藥 肌酐清除率 40ml min正常用量 肌酐清除率 21 40ml min48小時一次或每日劑量減半 肌酐清除率 10 20ml min3日給藥一次或每日給藥1 3量 血透析或腹膜透析可清除此藥 每透析一次可以給藥一次 2 伏立康唑 PO和IV劑具廣譜抗真菌作用 包括所有念珠菌屬及曲霉菌 新型隱球菌 組織胞漿菌 球囊酵母菌等 適用于 侵襲性曲霉病 氟康唑耐藥的嚴重的侵襲性念珠菌感染 包括克柔念珠菌和光滑念珠菌 新型隱球菌病 由足放線菌屬種和鐮刀菌屬種引起的嚴重真菌感染 免疫缺陷患者中進行性的 可能威脅生命的真菌感染 劑量 IV 負荷量6mg kg Q12H 連用2次 繼以4mg kgQ12H 腎功能損害時注意 常規口服 200mgQ12H副反應