肺部曲霉菌感染的診治策略 真菌的概念 真菌屬真核細(xì)胞型微生物具有真正細(xì)胞核 產(chǎn)生孢子 不含葉綠素以寄生或腐生方式吸取養(yǎng)料能進(jìn)行有性和 或 無(wú)性繁殖具有纖維素 或其他葡聚糖 或幾丁質(zhì)的微纖維或兩者兼有的細(xì)胞壁的有機(jī)體有記載的真菌達(dá)10萬(wàn)種與人類有關(guān)的400種 真菌的概念 臨床分類淺部真菌 侵犯皮膚 毛發(fā) 指甲 癬 深部真菌 侵犯皮膚深層和內(nèi)臟深部真菌病的條件致病菌和致病菌條件致病性真菌隱球菌 念珠菌 曲霉 毛霉致病性真菌組織胞漿菌 球孢子菌 副球孢子菌皮炎芽生菌 足癬菌 孢子絲菌 真菌的概念 根據(jù)深部真菌的生物學(xué)性狀 分為 單細(xì)胞真菌酵母菌 菌落與一般細(xì)菌相似 以出芽方式繁殖 如新型隱球菌類酵母菌 外觀似酵母菌落 但可見(jiàn)伸入培養(yǎng)基中的假菌絲 它是由伸長(zhǎng)的芽生孢子形成 如念珠菌多細(xì)胞真菌由菌絲和孢子組成 菌絲分枝交織成團(tuán)形成菌絲體 mycelium 并長(zhǎng)有各種孢子 這類真菌即一般稱為絲狀真菌 filamentousfungus 或霉菌 mold 雙相菌 酵母型 37 或絲狀型 25 副 球孢子菌 組織胞漿菌 芽生菌 一般形態(tài)模式圖 酵母菌 新型隱球菌 類酵母樣菌 模式圖 類酵母樣菌 白色念珠菌 雙相真菌 模式圖 雙相真菌 組織胞漿菌 絲狀真菌 霉菌 模式圖 絲狀真菌 霉菌 煙曲霉菌 真菌的致病性 致病性 外毒素產(chǎn)酶 酸性代謝產(chǎn)物在機(jī)體內(nèi)大量繁殖和侵襲 造成的機(jī)械性損傷菌體 代謝產(chǎn)物的抗原性 變態(tài)反應(yīng) 組織損傷宿主易感性 危險(xiǎn)因素廣譜抗生素使用免疫抑制 DM 血液病 器官移植 AIDS 侵入性操作 肺曲霉菌病 過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌病 ABPA 侵襲性肺曲霉菌病 IPA 曲霉球 瘤 各型肺曲霉菌病與免疫功能的關(guān)系 IPFI的分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn) IPFI發(fā)病危險(xiǎn)因素 外周血白細(xì)胞 WBC 10dHSCT患者長(zhǎng)期激素治療 3周以上過(guò)去90天內(nèi)接受T細(xì)胞免疫抑制劑治療嚴(yán)重先天免疫缺陷疾病 臨床特征 影像學(xué)檢查局限的單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)狀或斑片狀陰影數(shù)天后病灶周圍出現(xiàn)暈輪征 halosign 10 15d肺實(shí)變區(qū)周圍壞死 液化出現(xiàn)新月征 crescentsign 或空洞這是IPA較為特征的征象 有診斷意義 由于影像學(xué)特征在一定程度總是相對(duì)性的 且受讀片者個(gè)人因素等的影響 故在實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)注意排除其他可能 CT影像學(xué)改變 氣管鏡 氣管支氣管炎表現(xiàn)潰瘍結(jié)節(jié)偽膜斑塊 PMATB鏡下表現(xiàn) 微生物學(xué)和組織病理學(xué)檢查 1 合格的深部咳痰標(biāo)本培養(yǎng)連續(xù)2次分離到霉菌 2 氣管內(nèi)吸引物 支氣管肺泡灌洗液 BALF 或胸液分離到霉菌 3 BALF和 或 血液G test或曲霉半乳甘露聚糖抗原 galactomannan GM 連續(xù)2次陽(yáng)性 4 肺組織標(biāo)本病理學(xué)檢查在肉芽腫病變中見(jiàn)粗細(xì)較均勻 呈45 分叉 放射狀分布的典型霉菌菌絲和 或 組織研碎培養(yǎng)分離到霉菌 鏡下曲霉菌 痰涂片 G Test 1 3 D葡聚糖 1 3 D葡聚糖 1 3 D glucan 存在于大部分真菌 除外隱球菌和接合菌是真菌細(xì)胞壁的成分缺乏特異性 假陽(yáng)性率高受多因素影響 GM Test 半乳甘露聚糖 半乳甘露聚糖 galactomannan GM GM大部分存在于曲霉 是曲霉生長(zhǎng)過(guò)程中釋放的細(xì)胞壁多糖成分 還存在于青霉GM抗原檢測(cè) ELISA法 的陽(yáng)性敏感預(yù)計(jì)值為1ng mL可在臨床征象出現(xiàn)之前提示診斷抗原血癥在發(fā)熱 胸片陽(yáng)性 HRCT陽(yáng)性和首次痰培養(yǎng)陽(yáng)性之前出現(xiàn) 中位時(shí)間分別為3 5天 8天 6天和9天每周至少需進(jìn)行兩次檢測(cè)然而 其他研究并不支持這一結(jié)論甚至有作者報(bào)道其敏感度低達(dá)29 4 抗原血癥超過(guò)基線值的升高幅度與單一測(cè)定值超過(guò)臨界值的幅度相比 可能更有意義哌拉西林 他唑巴坦或阿莫西林 克拉維酸的患者可出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果 確診標(biāo)準(zhǔn) 鏡下曲霉菌 病理片 防治原則 1 一般預(yù)防2 靶向預(yù)防 預(yù)防性治療 3 擬診治療 經(jīng)驗(yàn)性治療 4 臨床診斷治療 先發(fā) 搶先治療 5 確診治療 靶向治療 抗真菌治療的藥物種類 細(xì)胞膜功能多烯類兩性霉素B 細(xì)胞壁合成棘白菌素類卡泊芬凈 麥角固醇合成唑類氟康唑伊曲康唑伏立康唑 核酸合成5 氟胞嘧啶 COPD合并IPA的流行病學(xué) 曲霉菌導(dǎo)致死亡的患者中COPD占1 3 COPD合并IPA的死亡率72 95 高危因素 激素 靜脈與吸入 廣譜抗生素氣道結(jié)構(gòu)破壞 防御力下降曲霉菌定植營(yíng)養(yǎng)不良 臨床表現(xiàn) 高熱 氣道分泌物增加靜息狀態(tài)下喘息 激素?zé)o效 干羅音呼吸衰竭 II型 血象持續(xù)升高腎功能急劇惡化雙肺影像學(xué)進(jìn)展迅速 廣譜抗生素治療無(wú)效 多臟器功能衰竭 休克 消化道出血 胸片滲出影是IPA嚴(yán)重的標(biāo)志 2004 12 29入RICU 2005 1 5死亡 2004 12 29 2005 1 4 胸片滲出影出現(xiàn)前后比較 COPD合并IPA的診治 治療 早期積極治療極為重要AmphotericinB1 0 1 5mg kg day Amphocil Amphotec 3 4mg kg day 6mg kg dayItraconazole400 600mg day 2days 200mg dayCaspofungin70mgBID 1day 5