意識障礙 DisordersofConsciousness 指大腦的覺醒程度中樞神經對內外環境刺激應答反應能力機體對自身 周圍環境感知 理解能力可通過語言 軀體運動 行為表達出來 該能力減退或喪失即不同程度的意識障礙 包括 意識水平 覺醒或清醒 受損意識內容 認知功能 改變 意識 Consciousness 概念 1 腦干上行網狀激活系統 ascendingreticularactivatingsystem 2 廣泛的大腦皮質神經元完整性 中樞整合機構 維持意識清醒的重要結構 意識 Consciousness 概念 以意識水平改變為主的意識障礙 1 嗜睡 somnolence 2 昏睡 stupor 3 昏迷 coma 最輕的意識障礙患者處于睡眠狀態 可被喚醒喚醒后定向力基本完整 能配合檢查 能正確回答停止刺激后很快再入睡 1 嗜睡 somnolence 以意識水平改變為主的意識障礙 較深的睡眠狀態 不易被喚醒強烈刺激 壓框 搖動身體 可喚醒 很快又入睡答話含糊或答非所問 2 昏睡 stupor 以意識水平改變為主的意識障礙 3 昏迷 coma 嚴重的意識障礙意識水平嚴重下降 是一種病理性睡眠狀態對刺激無意識反應 不能被喚醒分為淺 中 深昏迷 以意識水平改變為主的意識障礙 意識障礙的分級及鑒別要點 以意識水平改變為主的意識障礙 注意力減退 情感反應淡漠 活動減少 語言缺乏連貫性定向力障礙 對外界反應遲鈍 2 以意識內容改變為主的意識障礙 1 意識模糊 acuteconfusionstate 定向力 認知受損 注意力渙散 不能與外界正常接觸常有錯覺 幻覺 睡眠覺醒周期紊亂 恐懼 緊張 興奮不安甚至有傷人行為急性譫妄狀態 高熱 中毒 如阿托品類 腦炎 腦外傷等 2 譫妄狀態 deliriumstate 較前者嚴重 2 以意識內容改變為主的意識障礙 3 特殊類型意識障礙 雙側大腦皮質廣泛損害 而皮質下功能仍保存意識喪失 覺醒 睡眠周期存在 上行網狀激活系統未受損 無意識的睜眼閉眼光 角膜反射 咀嚼 吞咽存在 對外界刺激無反應去皮層強直狀態 四肢肌張力增高 錐體束征 常見于缺氧性腦病 腦炎 中毒 嚴重腦外傷 1 去皮層綜合征 decorticatesyndrome 去大腦強直常提示中腦功能嚴重受損 腦功能障礙更嚴重 去皮層強直見于大腦皮層廣泛受損 3 特殊類型意識障礙 腦干上部或丘腦網狀激活系統損害 大腦半球傳出通路無病變能注視周圍環境及人物 不能言語及活動 對疼痛刺激無反應肌張力減低 無錐體束征 睡眠 醒覺周期存在常見于腦干梗死 2 無動性緘默癥 akineticmutism 3 植物狀態 3 特殊類型意識障礙 大腦半球嚴重受損而腦干功能相對保留 對自身和外界的認知功能全部喪失 不能與外界交流有自發或反射性睜眼存在吸允 咀嚼 吞咽等原始反射覺醒 睡眠周期存在大小便失禁 4意識障礙的鑒別診斷 多見于腦橋基底部病變 雙側皮質延髓束 皮質脊髓束受損 幾乎全部運動功能喪失 四肢癱 中腦以下腦神經癱 不能講話 吞咽但可自主睜眼或用眼球垂直活動示意看似昏迷 實為清醒 EEG正常 與昏迷鑒別 讓患者 睜開你的眼睛 向上看 向下看 看你的鼻尖 可做出鑒別 1 閉鎖綜合征 4意識障礙的鑒別診斷 2 木僵狀態 見于精神分裂癥 嚴重抑郁癥不言不語 對外界刺激缺乏反應 甚至大小便潴留多有蠟樣屈曲 違拗癥言語刺激其痛處可有流淚 心率增快等情感反應 3 癔病性不反應狀態 4意識障礙的鑒別診斷 常有精神刺激 既往可有發作史雙目緊閉 呼之不應 肢體松軟或強直 甚至對疼痛刺激無反應常有眼瞼眨動 對突然刺激可有瞬目反應 或開眼反應 拉其眼瞼有抵抗感 放開后雙眼迅速緊閉 4意識障礙的鑒別診斷 4 意志缺乏癥 多由雙側額葉病變所致處于清醒狀態 運動感覺存在 因缺乏始動性而不言語 對刺激無反應 無欲望 呈嚴重淡漠狀態可有額葉釋放反射如掌頜反射 吸允反射 昏迷患者 Patientwithcoma 的檢查 病情危重 監測生命體征 詢問病史 同時進行體格檢查 以及必要的輔助檢查盡快明確病因 問診重點要點 起病時間 發病前后情況 誘因 病程有無發熱 頭痛 嘔吐 感覺及運動障礙等有無高血壓 肝 心 腎 肺疾病 糖尿病 有無服毒 毒物接觸及外傷等 昏迷患者一般檢查 高熱 感染性疾病 腦炎 腦膜炎 敗血癥等體溫過高 中暑或中樞性高熱 腦干或下丘腦病變 體溫過低 休克 甲狀腺功能低下 低血糖 凍傷或鎮靜安眠藥 如巴比妥類 過量 1 體溫 緩慢有力 顱內壓增高過緩 40次 min 房室傳導阻滯 奧史綜合征 甲減過速 休克 心力衰竭 高熱 甲亢危象微弱無力 休克 內出血 2 脈搏 昏迷患者一般檢查 3 呼吸 規律呼吸呼吸深快 糖尿病酸中毒 代謝性酸中毒 腦干病變呼吸淺慢 顱內壓增高 鎮靜劑中毒不規律性呼吸 潮式呼吸 間停呼吸中樞病變 腦炎 腦膜炎 顱內壓增高及某些中毒 昏迷患者一般檢查 望診可見 眶周淤斑或稱浣熊眼 raccooneyes Battle征 耳后乳突區皮下瘀血 鼓膜血腫 鼓膜后積血 腦脊液鼻漏或耳漏 顱底骨折觸診可證實凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹 浣熊眼 7 頭顱外傷體征 昏迷患者一般檢查 昏迷患者神經系統檢查 瞳孔一側瞳孔散大 固定 該側動眼神經受損 常見于鉤回疝雙側瞳孔散大 固定 中腦受損 腦缺氧 阿托品類中毒等雙瞳孔針尖樣縮小 腦橋被蓋損害如腦橋出血 有機磷中毒 嗎啡類中毒一側瞳孔縮小 Horner征如延髓背外側綜合征或頸內動脈閉塞 瞳孔散大 瞳孔縮小 瞳孔散大 1 眼征 眼底有否視乳頭水腫 出血 眼球位置一側凝視 刺激性向對側 破壞性向同側雙眼球分離說明雙動眼神經受損眼球內聚提示雙外展神經受損 視乳頭水腫 視乳頭水腫 出血 昏迷患者神經系統檢查 1 眼征 定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度單側或不對稱性姿勢反應 對側大腦半球或腦干病變健側上肢防御反應 病側無可判斷有無偏癱面部疼痛表情可判斷有無面癱 2 疼痛反應 昏迷患者神經系統檢查 用力壓眼眶上緣并觀察昏迷患者的疼痛反應 觀察昏迷患者自發活動減少 判定肢體癱偏癱側下肢常呈外旋位墜落試驗 揚鞭征 將患者雙上肢同時托舉后突然放開 任其墜落 癱瘓側上肢墜落較快船帆征 呼氣時面頰鼓起 吸氣時陷入 提示該側面肌癱瘓 3 癱瘓體征 昏迷患者神經系統檢查 常見于中樞神經系統感染 蛛網膜下腔出血 顱內高壓癥但深昏迷時消失 4 腦膜刺激征 屈頸試驗 克匿格 Kernig 征 布魯津斯基 Brudzinski 征 昏迷患者神經系統檢查 病理反射 提示錐體束損害巴彬斯基征 昏迷患者神經系統檢查 巴彬斯基等位征 昏迷患者神經系統檢查 診斷檢查思路 按有無局早定位癥狀 有無腦膜刺激征分三類一 無局灶定位癥狀 無腦膜刺激征二 有局早定位癥狀 無腦膜刺激征三 有腦膜刺激征 一 無局灶定位癥狀 無腦膜刺激征 一 根據既往病史慢性肝病 肝昏迷 電解質紊亂腎臟疾病 尿毒癥 電解質紊亂心臟疾病 心率失常 心梗 奧史綜合征糖尿病 酮癥酸中毒 高滲性昏迷 低血糖昏迷慢性肺部疾病 肺性腦病內分泌疾病 甲減 粘液水腫昏迷 甲亢危象 腎上腺危象毒物接觸 各種中毒 一 無局灶定位癥狀 無腦膜刺激征 二 血壓改變低血壓 休克 心梗 高滲性昏迷 低血糖 中毒等高血壓 高血壓腦病 顱內壓增高 腦水腫等 一 無局灶定位癥狀 無腦膜刺激征 三 血糖異常血糖降低 低血糖昏迷 粘液水腫昏迷等血糖增高 酮癥酸中毒 高滲性昏迷 一 無局灶定位癥狀 無腦膜刺激征 四 酸堿失衡代謝性酸中毒 PH45 代謝性堿中毒 PH 7 45 457 45 PCO2 30 低鈉血癥 二 有局早定位癥狀 無腦膜刺激征 一 外傷性昏迷腦挫傷 持續昏迷 CT低密度水腫 散在出血點硬膜外血腫 短暫昏迷 清醒 昏迷 CT顱骨內板下梭形高密度影硬膜下血腫 持續昏迷或數日后昏迷 CT硬膜下新月形或半月形高密度影 硬膜下出血 硬膜外出血 二 有局早定位癥狀 無腦膜刺激征 二 非外傷性昏迷1 急性起病腦出血 CT可見高密度出血影腦梗塞 CT可見低密度病灶 或無明顯病灶2 亞急性起病腦炎 腦膿腫3 慢性起病腦腫瘤 三 有腦膜刺激征 一 腦膜刺激征陽性伴血性腦脊液1 不伴局灶定位癥狀自發性蛛網膜下腔出血原發性腦室出血2 伴局