護理病歷一一般資料科別：心血管內科床號： 15 床姓名：李 xx性別：女年齡： 45 歲職業：農民文化程度：初中民族：漢信仰：無婚姻狀況：已婚 入院方式： 急診平車 入院日期： 2013-1-18 收集資料日期： 2013-1-18入院醫療診斷：冠心病常駐地址：云南省二:現在健康狀況（一）主訴 ：發作性胸痛 6 小時（二）現病史： 患者于 6 小時前無明顯誘因出現心前區劇烈疼痛，巴掌大小，成絞窄性，向肩背部放射，伴大汗、氣短，伴惡心、嘔吐，2 小時后胸痛不緩解，就診于當地醫院行心電圖示“、avf 、v7-v9 導聯 st段斜行抬高 0.01-0.02mv ；v1-v5 導聯 st 段斜行壓低 0.1-0.3 mv ”，查心肌酶譜未見明顯異常，予阿司匹林“0.3g 、波利維 150mg ”口服及擴管等藥物治療約4 小時后胸痛較前有所緩解。現為求進一步診治，遂來我院，門診以“ 冠心病” 收住。自發病以來，食納、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，體重無明顯改變。（三）入院查體t36.9p100次/分 r22 次/分 bp120/70mmhg患者神志清，精神狀態軟，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結未及，聽診肺部呼吸音清，雙下肺有濕啰音，心律齊，心音 低，心尖部可聞及2/6sm 雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛反跳痛，雙下肢無浮腫，雙足背動脈搏動存。（四）輔助檢查輔助檢查及化驗結果 ：心電圖示： 、 、avf 、v7-v9 導聯 st 段斜行抬高 0.01-0.02mv ；v1-v5 導聯st 段斜行壓低 0.1-0.3 mv 。影像診斷：雙肺未見明顯異常，心臟增大。心動超聲：左室下壁節段運動減低護理評價左室整體收縮功能正常低限左室大心肌酶譜（五項）示：均明顯升高血、尿、糞常規示：無陽性結果 三：既往健康狀況1. 既往病史：即往體健，無手術及外傷史，無肝炎、結核病史。2. 個人史：生于原籍，久居云南，無疫區疫水接觸史。愛人體健。3. 家族史：父母去世，身體好，育二女體健。4. 月經史：無。5. 過敏史：無藥物、食物、及花粉過敏史。6. 嗜好：無煙酒嗜好。四：心理社會狀況1. 精神狀態：情緒不平穩，表情痛苦2. 對疾病健康的認識和理解：能正確對待自身疾病，對治療很有信心。 缺乏冠心病的預防保健知識。3. 對學習、工作、生活等心理應激反應：此次住院對日常生活無太多影 響，能積極配合治療。4. 人格類型：獨立/依賴緊張/松弛主動/被動內向/外向5. 醫療費用支付形式：家庭經濟狀況可，醫療費用部分來自于農村新合 療。二目前主要治療冠心病常規護理，一級護理，低鹽低脂飲食，吸氧、心電監護藥物治療：給予支持對癥和抗凝、調脂、擴張血管、營養心肌、護胃治療。二：護理計劃病人姓名：李金鳳床號： 48病案號： 156054護理診斷及診斷依據護理目標護理措施疼痛：胸痛與心肌主訴 2 日內1. 評估心前區不適的程目標完全實現。缺血壞死有關。胸痛明顯緩解。度與性質。2. 每 15-30 分鐘巡視患者胸痛、憋氣不適感消失。病房，觀察生命體征，尤其注意心率、心律、血壓變化及患者主訴。3. 囑患者臥床休息。給予吸氧 2l/ 分。4. 給予清談食，避免進食過飽。5. 定期復查心電圖及心肌酶變化。6. 遵醫囑給予擴冠、抗凝、等藥物治療，并監測其效果及副作用。活動無耐力與心肌氧的的供需失調有 關。能主動參與制定活動計劃并按要求進行活動。主訴 1 周后活動耐力增強，活動后無不適反 應。1. 評估進行康復訓練的適應證。2. 解的釋合理活動的重要性。3. 制定個體化運動方 案：急性期 24 小時內絕對臥床休息，病情穩定后逐漸增加活動量。4. 做好活動時的病情監測。1. 急性期嚴密心電監測， 及時發現心率和心律的變化，如有異常及時通知醫潛在并發癥：心律失常、心力衰竭。住院期間未發生心律失常和心力衰竭，或心律失常、心力衰竭得到及時發現和處理。患者能自覺避免心力衰竭的誘發因素。生，協助處理。2. 監測電解質和酸堿平衡狀況，避免誘發心律失常。3. 嚴密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少 尿、頸靜脈怒張、低血 壓、心率加快，聽診肺部有無濕羅音等心衰的征 兆，以及早處理。4. 告知病人避免情緒激動、飽餐、用力排便等可加重心臟負擔的因 素。恐懼、焦慮與劇烈疼痛、擔心疾病預 后有關。入院后患者能正確樂觀對待所患疾病，積極主動配合治 療。患者一周內能復述冠心病的預防保1. 遵醫囑給予對癥治 療，給予疾病相關知識指導。2. 告知患者不良情緒對疾病恢復的不良影響； 指導病人保持樂觀平和的心情。3. 為患者創造良好的身心修養環境。1. 評估患者的有關疾病知識了解的情況。2. 指導患者心血管病方面的保健知識，避免誘發因素。目標完全實現。主訴能正確認 識、樂觀對待該疾病。知識缺乏缺乏冠心病的預防保健知識健知識 3. 對患者的健康指導進行評價，使患者及家屬能正確理解及掌握。4. 建立良好生活方式的重要性。5. 每日進行適量運動。6. 按時服藥，不擅自停藥、改藥，要在醫生指導下調增藥物，并定期監測效果及副作用。目標完全實現。三：病程記錄?1 月 18 日患者心率 100 次|分，血壓 120|70mmhg, ，心前區劇烈疼痛，巴掌大小，成絞窄性，向肩背部放射，伴大汗、氣短，伴惡心、嘔吐。繼續給予擴血管，補鉀，利尿，營養心肌，抗感染對癥治療，復查血常規，電解質及胸片?1 月 19 患者夜間胸悶，不能平臥，活動后胸悶較明顯，與心功能不全有關，心率 96 次|分，血壓 120|80mmhg無雙下肢浮腫，電解質回報白蛋白25.1g|l總蛋白 59.9g|l 低于正常，囑患者限制水的攝入，并間斷給與利尿，減輕心臟負荷。?1 月 22 日患者自訴胸悶，氣短乏力較前好轉，經擴血管，利尿強心對癥治療，癥狀好轉，多次復查血常規正常，癥狀已控制，病情平穩，停病重。三小結： 通過本次查房計劃制定，我對冠心病的知識有了全面的了解，針對患者的病情制定了合理的護理計劃，并通過該計劃對冠心病患者實施了有效的護理，幫助其恢復健康。其次在此次查房過程中我們更強調對病人及其家屬的健康教育和指導，以更好地恢復患者的健康。在查房的過程中，通過集體討論， 拓寬了護理人員的思路，互相學習，交流經驗，集思廣益，解決疑難病例提出的護理問題。四出院指導1. 合理安排飲食，宜低鹽低脂飲食，以清淡為主。每日鹽攝入量為3-5g ，少食動物內臟、肥肉、蛋黃、魚籽等高脂高膽固醇的食物，避免血脂升高，血液粘 稠度增加，加重心臟負擔，誘發心絞痛發作。多食蔬菜、水果，補充維生素，多 食南瓜、玉米、山楂，可幫助降低血脂含量。少飲茶、咖啡等興奮性飲料。2. 合理安排生活，保證充足的睡眠和休息，勞逸結合，避免過度勞累，可進行 適當的活動，如散步、打太極拳等。3. 保持大便通暢，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心臟負擔。4. 教會患者及家屬測量血壓、脈搏，增強自護意識。5. 遵醫囑按時服藥，不要隨意停藥、改藥，并注意藥物有無副作用發生。如硝 酸甘油可引起搏動性頭痛、體位性低血壓，服藥后盡量臥床休息，以防止低血壓致頭暈、摔倒；阿斯匹林對胃黏膜有刺激，宜在飯后服用；服用降壓藥時應注意動作緩慢，防止血壓下降引起頭暈。6. 外出時盡量有人陪伴，隨身攜帶急救藥品，如硝酸甘油。7. 服用藥物應注意藥物失效期，有無變質。保存藥物時注意