老年人肺炎 2020 4 15 誰是老年人 發展中國家60歲以上為老年人 發達國家65歲以上為老年人 我國目前劃分老年人的通用標準 45 59歲老年前期60 89歲為老年 90歲以上為長壽WHO新的年齡劃分標準 44歲以下為青年 45 59歲為中年 60 74歲為準老年 或稱老年前期 75 89歲為老年 90歲以上為長壽 2020 4 15 我國老齡化趨勢 2020 4 15 老年人肺炎 老年人肺炎是指65歲以上人群所患的肺實質炎癥 包括呼吸道終末氣道 肺泡 肺間質的炎癥 肺炎死亡者中 老年人約占80 往往是另一種致死疾病的晚期合并癥肺炎尸檢中發現老年患者約占25 60 60歲以上尸檢中有肺炎者45 北京醫院資料 2020 4 15 1988 2002年美國老年肺炎住院率呈增加趨勢 FryAM etal JAMA 2005 194 2712 1988 2002年美國65歲及以上因肺炎住院比例 2020 4 15 1988 2002年65歲以上老年人因肺炎住院率 FryAM etal JAMA 2005 194 2712 高齡增加老年人因肺炎住院比例 老年人肺炎特點 感染重 進展快 易發生重癥肺炎 多發生在原發基礎疾病之上 可表現為原發基礎疾病癥狀加重 呼吸系統體征 癥狀不典型 如表現為心動過速 嘔吐 意識障礙等 混合感染多見 如細菌 病毒 細菌 真菌等 病原菌以革蘭氏陰性桿菌占優勢 耐藥菌較多 病程較長 可延續1 2個月炎癥才能吸收 2020 4 15 發病機制 免疫功能下降粘膜清除功能減退隱性支氣管吸入增加上氣道 口腔情況 用藥情況 MeyerKetal AJRCCM1996 153 1072HoJCetal AJRCCM2001 163 983KikuchiRetal AJRCCM1994 150 251PalmerLBetal AJRCCM2001 164 464 2020 4 15 年齡對肺的影響 肺功能 通氣 灌注 生理性死腔增加 而其血液灌注量卻無改變 通氣 灌注間的不平衡致大多數病人PaO2的減少 肺總彌散能力與年齡相關的下降主要地由于肺泡膜彌散能力的喪失 在40歲之后變得最為顯著 年齡似能減弱化學感受器的功能 對碳酸過多的通氣反應減少41 在老年人中對缺氧及碳酸過多減少通氣性反應與肺的機械性能是無關的 患慢性肺部疾病折磨的老年人 減少了通氣功能的機械能力和神經驅動呼吸的能力 最不能抗拒急性缺氧癥或碳酸過多 2020 4 15 老年肺炎 臨床表現 Q 2020 4 15 老年肺炎多發生于基礎疾病之上原發肺炎的臨床表現可不典型常首先出現消化系統和神經系統癥狀起病隱襲 病情進展快病變吸收緩慢較易誤診和漏診 老年肺炎的臨床表現 2020 4 15 老年人肺炎常見的基礎病 多 蒲純 孫鐵英等 中華老年醫學志 2007 26 l2 918 921 2020 4 15 165例尸檢確診老年肺炎老年人肺炎常見的基礎病 多 孫鐵英等 中華醫學雜志2008 88 5 302 306 2020 4 15 臨床表現 常不典型 癥狀不典型 缺乏肺炎特征性表現1 咳嗽 咯痰 發熱 寒戰 胸痛等 代之以神經及消化系統非特異癥狀1澹妄 意識狀態下降 嗜睡 食欲不振 惡心 腹痛 腹瀉 尿失禁 淡漠 虛弱等體征不典型可因脫水 淺快呼吸 痰鳴音等呼吸道傳導音干擾而改變 通常缺乏肺實變體征2實驗室檢查老年肺炎患者可無白細胞升高 但低氧血癥 菌血癥較青年人多見2 1 RiquelmeR TorresA EbiaryM etal AmJRespirCritCareMed 1997 156 1908 19142 孫鐵英 蒲純 中華老年多器官疾病雜志 2005 1 4 76 78 2020 4 15 老年肺炎 起病隱匿 在老年人中 肺炎可以是潛在的 它的發生可以沒有寒顫 咳嗽 咳痰 可以很輕微 物理檢查體征可以不明確或易變 其臨床表現和嚴重程度也不成比例 1 Berk在有些情況下 老年肺炎患者的惟一表現可能是 難以解釋的慢性基礎疾病的急性加重 例如充血性心力衰竭或COPD的惡化 呼吸急促 心動過速可以是老年肺炎患者的早期表現2 1 BerkSL B JAmGeriatrSoc 1993 42 683 685 2 RiquelmeR TorresA EbiaryM etal AmJRespirCritCareMed 1997 156 1908 1914 2020 4 15 165例老年肺炎的臨床表現 不典型 孫鐵英等 中華醫學雜志2008 88 5 302 306 2020 4 15 老年肺炎的特殊危險因素 吸入 老年肺炎多合并吸入因素60 以上存在誤吸通常不伴有任何癥狀一旦口咽部寄殖的細菌 主要是厭氧菌 進入下呼吸道是引起老年肺炎的重要危險因素治療老年肺炎時應對老年患者進行吞咽障礙的篩選 及早發現有無存在著誤吸的可能 NAKAGAWA T etal JournalofInternalMedicine 2000February 247 2 255 259 2020 4 15 發熱25例 75 膿性分泌物25例羅音25例WBC升高13例 39 胸腔積液尸檢10例 30 臨床5例 15 痰致病菌陽性27例 81 痰培養陰性6例 18 165例尸檢確診老年肺炎33例吸入性肺炎臨床特點 孫鐵英等 中華醫學雜志2008 88 5 302 306 2020 4 15 導致吸入性肺炎的危險因素 神經源性功能異常吞咽困難和咳嗽反射減弱鼻咽部氣道塌陷意識障礙醉酒全麻腦卒中昏迷 局部解剖異常上呼吸道結構異常OSAHS食道病變食管 呼吸道瘺口腔定植菌的負荷量大機體免疫狀況低下天然抵抗力下降纖毛清除功能下降 2020 4 15 上呼吸道解剖及常見定植菌 草綠色鏈球菌化膿性鏈球菌肺炎鏈球菌葡萄球菌 包括金葡菌 微球菌屬奈瑟球菌屬卡他莫拉菌嗜血桿菌屬乳酸桿菌屬棒狀桿菌屬專性厭氧菌念珠菌屬 JohansonWG DeverLL Chpt119 Fishman sPulmonarydiseaseandDisorders 1998 pp1884 2020 4 15 氣管 食道和胃 2020 4 15 誤吸是指液體 異物 口咽分泌物或胃內容物被吸入到呼吸道的過程老年人在睡眠或意識障礙時也可能發生口咽分泌物的隱性誤吸正常人在睡眠中有45 的可能發生誤吸有意識障礙的患者在睡眠中有70 的可能發生誤吸 誤吸 2020 4 15 吞咽動作 2020 4 15 吞咽動作 2020 4 15 吞咽動作 2020 4 15 吞咽動作 2020 4 15 吞咽動作 2020 4 15 吞咽動作 2020 4 15 吞咽動作 2020 4 15 吞咽動作 2020 4 15 中風后吸入性肺炎 2020 4 15 劉又寧等 中華結核和呼吸雜志2006年1月第29卷第1期 年齡對610例CAP病原體分布的影響 2020 4 15 老年CAP非典型病原體增多 過去非典型病原體主要見于青壯年CAP 20世紀90年代中后期在老年人中呈漸進性增高 1 循證醫學表明 非典型病原體在老年人并不比青壯年少老年人免疫力相對低下 比年輕患者更易出現軍團菌肺炎 且容易發展為重癥肺炎須入住ICU的CAP患者中 軍團菌是重要的病原菌 其中老年人病死率高 2 1 MarstonBJ etal ArchInternMed 1997 157 1709 17l8 2 NiedermanMS etal AmJRespirCritCareMed 2001Jun 163 7 1730 54 2020 4 15 衣原體感染率隨年齡增加而增加 衣原體感染率 例 10 000人年 P 0 001 老年人與年輕人比 衣原體肺炎的感染的發生率高5倍 GutierrezF JInfect 2006 53 166 74 200 430例CAP患者 2020 4 15 嗜肺軍團菌在老年CAP中感染率更高 軍團菌感染率 例 10 000人年 嗜軍團菌肺炎的發生率隨著年齡增加增加 其中在男性高出10倍 P 0 001 GutierrezF JInfect 2006 53 166 74 200 430例CAP患者 2020 4 15 吸入性肺炎以混合感染為主常合并厭氧菌感染 AliA El Solhetal AmJRespirCritCareMedVol167 pp1650 1654 2003 病原菌比例 2020 4 15 醫院內肺炎病原 早期 中期 晚期 135101520 鏈球菌 流感桿菌 金葡菌MRSA 腸桿菌 肺克 大腸 綠膿桿菌 不動桿菌 嗜麥芽窄食單胞菌 入院天數 2020 4 15 老年肺炎 治療 Q 2020 4 15 老年人藥代動力學特點 一 藥物吸收減少胃腸粘膜萎縮消化道蠕動減弱血流及細胞減少胃酸分泌減少腸道血運減少 汪復 2004 實用抗感染治療學 療效降低 2020 4 15 老年人藥代動力學特點 二 藥物在體內分布不均1 隨著增齡 體內水分和肌肉逐漸減少 脂肪增多 親脂性藥物在脂肪中蓄積 半衰期延長 2 血漿蛋白隨年齡增高而降低 藥物結合血漿蛋白減少 游離藥物濃度相對增高 汪復 2004 實用抗感染治療學 2020 4 15 老年人藥代動力學特點 三 藥物在體內代謝減慢肝臟微粒體細胞色素P450酶的生成與活性隨增齡而降低 使藥物在血液及組織中濃度增加 半衰期延長 汪復 2004 實用抗感染治療學 2020 4 15 老年人藥代動力學特點 四 藥物在體內排泄減慢腎小球濾過率 腎血流量隨增齡而減少排泄減慢飲水量少藥物排泄少 攝入蛋白質少尿呈堿性 堿性藥物 如茶鹼 止酸藥 氯化鉀 再吸收增加藥物蓄積 半衰期延長血藥濃度增高 汪復 2004 實用抗感染治療學 2020 4 15 老年人用藥原則 嚴格掌握用藥適應征合理掌握藥物劑量老年人感染宜用殺菌劑 療程要充足盡量避免采用毒副作用強的藥物 如氨基糖苷類 萬古霉素等重視藥物相互作用 預防不良反應盡量減少藥物品種同時應用 2020 4 15 初始治療應考慮的因素 患者特點 根據感染部位 感染嚴重程度 醫生對疾病惡化及死亡危險性的評估選擇經驗性治療方案 當地細菌藥敏和流行病學資料 根據藥敏結果選擇能夠覆蓋所有致病菌的經驗性治療方案 起始抗生素治療的劑量及療程 選擇對感染部位組織穿透性較好且具有很好耐受性的抗生素進行早期經驗性治療 聯合治療和單藥治療 開始選擇的抗生素應能充分覆蓋所有可能的致病菌 避免耐藥性的發生 必要時聯合用藥以起到協同作用 2020 4 15 老年CAP抗菌治療原則 根據患者免疫狀態 基礎疾病 臨床表現等全面評估 進行嚴重程度分級有無吸入因素是否存在特殊病原菌感染的危險因合并多種基礎疾病營養不良近期用過抗生素免疫抑制性疾病對藥物的耐受性 主要是肺炎鏈球菌 其次是革蘭陰性腸桿菌 金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌等重度肺炎多合并嗜肺軍團菌有吸入因素時常合并厭氧菌特殊病原菌PRSP腸桿菌綠膿桿菌 覆蓋主要致病原二代頭孢菌素 內酰胺類 或 內酰胺酶抑制劑 單用或聯合大環內酯新喹諾酮 如莫西沙星 重癥肺炎要覆蓋軍團菌 有吸入因素時覆蓋厭氧菌 我國CAP治療指南推薦使用新喹諾酮 如莫西沙星 患者狀況 老年CAP致病原體 抗生素應用原則 2020 4 15 IDSA ATS指南推薦CAP治療 2020 4 15 2006中國CAP指南 對于老年人或有基礎疾病患者呼吸喹諾酮類如莫西沙星二代頭孢菌素單用或聯合大環內酯類 內酰胺類 內酰胺酶抑制劑單用或聯合大環內酯類 2020 4 15 為什么CAP指南將莫西沙星作為老年肺炎經驗治療的選擇 抗菌譜廣 抗菌活性強抗菌譜廣 G G 厭氧菌 非典型病原體 對多藥耐藥的肺鏈依然有效穿透力強 呼吸道組織濃度高 快速殺菌莫西沙星2小時內可殺滅99 9 的肺鏈雙靶位作用 延緩耐藥發生肝腎雙通道代謝 腎功能不全者無需調整