二甲復(fù)審醫(yī)務(wù)科分配相關(guān)內(nèi)容1.1.2 主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供24小時(shí)急危重癥診療服務(wù)。1.1.2.1【C】C1 資料查閱：醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療許可證、醫(yī)院上一年度診療病種統(tǒng)計(jì)表、醫(yī)院設(shè)備清單、醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員花名冊和職稱結(jié)構(gòu)統(tǒng)計(jì)表主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作。可提供 24小時(shí)急診診療服務(wù)。（）1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。C2、3 現(xiàn)場查看：急診科、預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置2.急診部門獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。C4 現(xiàn)場查看：醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)床位3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置。C5 現(xiàn)場查看：醫(yī)學(xué)影像（含CT、超聲）+訪談4.根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。5.醫(yī)學(xué)影像可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。【B】符合“C”，并B1 同C41.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的3%。B2 資料查閱：重癥醫(yī)學(xué)收治患者標(biāo)準(zhǔn)及重癥醫(yī)學(xué)收治患者疾病嚴(yán)重程度評估表及統(tǒng)計(jì)表2.且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者30%。B3同C53.醫(yī)學(xué)影像（含CT、超聲）可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。【A】符合“B”，并A 現(xiàn)場查看+資料查閱（同B1、2）1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的5%。2.且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者40%。1.1.3 臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力達(dá)到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。1.1.3.1【C】C1、C2查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本；業(yè)務(wù)科室分布組織架構(gòu)圖臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。1.診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院設(shè)置“基本標(biāo)準(zhǔn)”并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。2.一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期醫(yī)院評審時(shí)的層次。（提供評審前一年手術(shù)和住院的前十大病種）（詳見附件 1）（1）一級科室：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、中醫(yī)理療科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、手術(shù)室、影像科、病理科、檢驗(yàn)科、藥劑科、輸血/室，有條件的建立中醫(yī)理療科、臨床科/室。（2）二級科室或?qū)I(yè)組：1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3個(gè)。2）外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3個(gè)。3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。5）中醫(yī)理療科：中醫(yī)綜合、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）。【B】符合“C”，并B1 衛(wèi)生行政部門關(guān)于臨床重點(diǎn)專科的批文1.有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)科室。（1）內(nèi)科：二級專業(yè)科室中至少1個(gè)。（2）外科：二級專業(yè)科室中至少1個(gè)。2.所有科室設(shè)置齊全，無科室缺失。如專業(yè)不齊全，應(yīng)有衛(wèi)生行政部門支持性文件。【A】符合“B”，并A同B1有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)科室至少2個(gè)。1.1.4.1【C】C 醫(yī)技科室人員編制文件、執(zhí)業(yè)資格證書、醫(yī)技科室設(shè)備設(shè)施臺賬或清單醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。1.醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。2.全院工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于0.5%。（詳見附件 2）【B】符合“C”，并B1 醫(yī)技科室主任花名冊、職稱證書等證件1.醫(yī)技科室主任均具有主治醫(yī)師以上職稱。B2 現(xiàn)場查看2.醫(yī)技科室、實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目完全達(dá)到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。【A】符合“B”，并A1 縣市級質(zhì)控中心或重點(diǎn)專科證書或批文1.本縣、市的質(zhì)控中心或重點(diǎn)專科。A2 醫(yī)技科室主任花名冊、職稱證書等證件2.醫(yī)技科室主任具有副高職稱30%。1.2.2.1【C】Cl 住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定，落實(shí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。1.有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度。C2 執(zhí)行情況及定期評估總結(jié)記錄主控：醫(yī)務(wù)科2.嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，定期評估總結(jié)。【B】符合“C”，并B 座談會記錄及收集的意見和建議、總結(jié)定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果實(shí)施評價(jià)并收集其工作的意見和建議。【A】符合“B”，并A 整改計(jì)劃、落實(shí)工作情況記錄、分析根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理。1.2.3.1【C】Cl 醫(yī)務(wù)處制定本院臨床路徑實(shí)施方案、護(hù)理部制定配套的護(hù)理臨床路徑表，醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部有關(guān)臨床路徑下發(fā)的文件將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。1.根據(jù)臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行），遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案。C2 醫(yī)務(wù)處制定單病種質(zhì)量指標(biāo)及實(shí)施方案、文件2.根據(jù)本細(xì)則的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實(shí)際，制定實(shí)施方案。C3 各科的診療指南、操作規(guī)范匯編；醫(yī)療、病案、護(hù)理、院感、藥事、輸血、倫理各委員會制定的質(zhì)量控制方案3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。【B】符合“C”，并B 醫(yī)務(wù)科有對臨床路徑管理和單病種質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查規(guī)定，并根據(jù)規(guī)定落實(shí)，有督查表、質(zhì)量改進(jìn)清單、整改通知，整改情況反饋表有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時(shí)反饋，改進(jìn)。【A】符合“B”，并A1 臨床路徑病種入組率、完成率月統(tǒng)計(jì)、分析1.開展臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。A2 單病種管理資料（含月上報(bào)的資料）2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染六個(gè)病種等實(shí)行病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。A3 查看信息支持平臺（臨床路徑管理、單病種管理系統(tǒng)）3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。1.2.4 提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時(shí)間。1.2.4.1【C】C1 有針對醫(yī)療服務(wù)流程中存在問題調(diào)研的規(guī)定并落實(shí)提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)。1.對醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。C2 專項(xiàng)治理的資料、專病專治、臨床路徑管理資料、每月的平均住院日統(tǒng)計(jì)、分析、調(diào)研資料2.對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。C3 每月調(diào)查存在問題總結(jié)、分析、改進(jìn)措施記錄3.有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的措施。【B】符合“C”，并Bl 患者診療等候時(shí)間和平均住院日的管理措施、及出臺或修訂的流程、召開的協(xié)調(diào)工作會議記錄、改進(jìn)前后統(tǒng)計(jì)對比表1.醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實(shí)整改措施。B2 現(xiàn)場檢查，無排長隊(duì)現(xiàn)象2.縮短患者住院等候時(shí)間。B3 查看報(bào)告單3.門診等候時(shí)間縮短，無排長隊(duì)現(xiàn)象。4.醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗(yàn)當(dāng)天出具報(bào)告，特殊檢查縮短預(yù)約時(shí)間。【A】符合“B”，并A1 近三年平均住院日的統(tǒng)計(jì)對比表評審前三年平均住院天數(shù)、患者住院等候時(shí)間呈逐年降低趨勢。1.2.6.1【C】Cl醫(yī)院關(guān)于限制特需門診、特需病房制定的相關(guān)文件、措施從嚴(yán)控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。1.有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動態(tài)管理機(jī)制。C2特需服務(wù)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)表+現(xiàn)場查看2.特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)模5%。【B】符合“C”，并B現(xiàn)場查看1.特需門診量不超過專家門診量3%。2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)3%。【A】符合“B”，并A現(xiàn)場查看1.特需門診總量占總門診量為1%。2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)1%。評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn)支撐材料準(zhǔn)備1.3.1 根據(jù)政府指令承擔(dān)對口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作，納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。1.3.1.1【C】C1 法人與衛(wèi)生局簽定的目標(biāo)責(zé)任狀、對口支援計(jì)劃、方案將對口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱基層醫(yī)院）工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。1.支援基層醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。C2 醫(yī)院對口支援醫(yī)院文件、員工職稱晉升下派要求的文件、年度下派單位、人員名單2.有專門部門和人員負(fù)責(zé)基層醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。C3 醫(yī)院對口支援情況總結(jié)3.針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，選擇23個(gè)重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。C4 醫(yī)院有對口支援人員晉升考評資料4.參與支援基層醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容。【B】符合“C”，并Bl 醫(yī)院對口支援督導(dǎo)檢查記錄，總結(jié)及改進(jìn)記錄1.職能部門加強(qiáng)對口支援工作監(jiān)督管理。2.定期對受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。【A】符合“B”，并A 對口支援建設(shè)成效（二甲醫(yī)院水平或取得重點(diǎn)專科）通過三年對口幫扶，受援基層醫(yī)院重點(diǎn)科室能力建設(shè)取得顯著成效。1.4.1 遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮調(diào)度，承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1.4.1.1【C】C1 抽考各類各級各類人員應(yīng)急預(yù)案的知曉情況（應(yīng)急預(yù)案匯編）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，主要承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1.各級各類人員了解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。C2 醫(yī)院應(yīng)急管理辦法、各類應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急管理領(lǐng)導(dǎo)小組文件及對應(yīng)的各部門任務(wù)分工2.醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)。C3、4 列舉承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料3.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。C5 醫(yī)院應(yīng)急響應(yīng)辦法4.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。5.有完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制。【B】符合“C”，并B1 明確醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感辦、藥學(xué)部、總務(wù)科等部門在承擔(dān)突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作中的任務(wù)分工（有規(guī)定）、訪談上述相關(guān)部門人員對各類預(yù)案以及應(yīng)急響應(yīng)辦法的知曉情況1.有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。B2 同C3、42.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料。【A】符合“B”，并A 每次參與醫(yī)療救援或防控工作后的總結(jié)分析、效果評價(jià)、改進(jìn)措施1.評審前三年中對參與的每件重要醫(yī)療救援（三人以上）或突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作均有總結(jié)分析。2.對存在缺陷與問題有持續(xù)改進(jìn)措施，有成效（用案例說明）。1.5.1 承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。1.5.1.1【C】C 教學(xué)職稱人員名單及證書、教學(xué)設(shè)備臺賬、教學(xué)機(jī)構(gòu)設(shè)置文件師資、設(shè)施符合承擔(dān)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)要求。1.醫(yī)院具有能夠承擔(dān)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)的師資。2.有保證培訓(xùn)實(shí)施的設(shè)備設(shè)施。【B】符合“C”，并B 編撰教材的目錄及教材原件、省級臨床專科技術(shù)培訓(xùn)中心或基地的文件被衛(wèi)生行政部門指定為本縣域的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)中心或基地。【A】符合“B”，并A 現(xiàn)場查看1.可承擔(dān)本縣域之外的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)。2.評審前三年中培訓(xùn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才數(shù)量呈逐年遞增。1.5.2.1【C】C1 訪談承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培1.承擔(dān)中等及以上衛(wèi)生類專業(yè)教育臨床教學(xué)任務(wù)。C2 相關(guān)培訓(xùn)記錄養(yǎng)。2.承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓(xùn)任務(wù)。C3 繼續(xù)教育學(xué)分統(tǒng)計(jì)表3.組織本院衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動。【B】符合“C”，并B 全科醫(yī)師培養(yǎng)相關(guān)記錄承擔(dān)本縣域內(nèi)的全科醫(yī)師培養(yǎng)，有可追溯的記錄。【A】符合“B”，并A 相關(guān)培訓(xùn)記錄和帶教記錄1.承擔(dān)本縣域內(nèi)全科醫(yī)師培養(yǎng)中心或基地的職能，有可追溯的記錄。2.或承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)，有可追溯的記錄。1.5.3.1【C】C1 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理委員會成立及調(diào)整文件，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目管理辦法文件，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃及實(shí)施方案，資金支持賬目開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。1.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。C2 科教處存檔的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目舉辦資料2.有專門部門和專人對全院繼續(xù)教育項(xiàng)目實(shí)施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。C3 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目獲批文件（網(wǎng)上文件）3.每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目五個(gè)以上，有可追溯的記錄。【B】符合“C”，并B1 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案1.有完善的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案。B2 年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分審核記錄2.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。B3 各臨床醫(yī)技科室學(xué)分檔案、統(tǒng)計(jì)表3.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率90%以上。B4 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目獲批文件（網(wǎng)上文件）4.評審前二年，每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目十個(gè)以上，有可追溯的記錄。【A】符合“B”，并A 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目獲批文件(網(wǎng)上文件)評審前三年，每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目十個(gè)以上，有可追溯的記錄。1.5.4.1【C】C1 查看制度有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究的，提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施，取得成果。1.有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究。C2、3、4 訪談及查看相關(guān)資料（課題、經(jīng)費(fèi)、設(shè)施）2.具有與醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平相適應(yīng)的科研課題選題、立項(xiàng)、設(shè)計(jì)及研究能力。3.參與各級各類外來科研課題組研究任務(wù)。4.提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。【B】符合“C”，并B1 職能部門監(jiān)管記錄和改進(jìn)措施1.職能部門對工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進(jìn)。B2 成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐及激勵(lì)文件2.有將調(diào)查研究果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策。【A】符合“B”，并A 調(diào)查研究成果資料評審前三年中已經(jīng)在本區(qū)域內(nèi)獲得推廣的“調(diào)查研究成果”3項(xiàng)。1.6.1 承擔(dān)內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)。1.6.1.1【C】Cl 查看醫(yī)改目標(biāo)任務(wù)及實(shí)施方案承擔(dān)本縣域內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)。1.為完成本地政府確定“醫(yī)改”目標(biāo)與任務(wù)，有實(shí)施方案與措施。C2 社會公益活動記錄2.開展健康教育、健康咨詢、義診等社會公益性活動。C3 現(xiàn)場查看、承擔(dān)病種統(tǒng)計(jì)表3.承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，加強(qiáng)與專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的聯(lián)系與合作，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病醫(yī)療與預(yù)防工作。【B】符合“C”，并B 現(xiàn)場查看參加本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)本縣緊急醫(yī)療救治工作，接受群體傷病員院內(nèi)急救或轉(zhuǎn)診、調(diào)配任務(wù)。【A】符合“B”，并A1 現(xiàn)場查看二級診療科目1.在綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，不斷拓展臨床服務(wù)領(lǐng)域、具有提供專科（二級診療科目）急診服務(wù)的能力。A2 現(xiàn)場查看2.組建本縣域內(nèi)以本醫(yī)院為中心的醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)院前急救的日常救治任務(wù)和24小時(shí)連續(xù)性院內(nèi)急救服務(wù)。1.6.2.1【C】Cl 三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)清單、組織圖示承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。1.根據(jù)衛(wèi)生部門指令，在職能部門組織下，初步建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，有組織圖示。C2 相關(guān)工作制度及協(xié)議2.醫(yī)院有相關(guān)的工作制度與程序予以保障。【B】符合“C”，并B1 分級診療、雙向轉(zhuǎn)診工作制度與程序1.有以本醫(yī)院為中心，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分工協(xié)作的分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作制度與程序。B2 雙向轉(zhuǎn)診工作記錄、年度統(tǒng)計(jì)表2.醫(yī)院有相關(guān)的具體工作方案與措施保障“分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診”的實(shí)施，并取得成效。【A】符合“B”，并A 分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的PDCA案例用近三年“分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診”實(shí)施案例，證實(shí)獲得持續(xù)改進(jìn)的成效。2.1.1 實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。2.1.1.1【C】C l、2、3 現(xiàn)場查看實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。1.醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場等預(yù)約形式。2.門診實(shí)行分時(shí)段預(yù)約診療服務(wù)。3.出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。【B】符合“C”，并B 開展預(yù)約診療服務(wù)登記資料專家門診、專科門診、普通門診、出院復(fù)診均開展預(yù)約診療服務(wù)。【A】符合“B”，并A 現(xiàn)場查看有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整。2.1.2.1【C】C1 現(xiàn)場查看有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例。1.有職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。C2 門診病人預(yù)約診療工作制度、流程2.有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程。C3 電子顯示屏（現(xiàn)場查看）、專家一覽表、就診服務(wù)指南、電子觸摸屏、醫(yī)院預(yù)約網(wǎng)絡(luò)3.有方便患者獲取的門診和預(yù)約服務(wù)公開的醫(yī)療信息。C4 專家門診管理制度、變動出診情況下應(yīng)急措施4.有出診醫(yī)師管理措施，變動出診時(shí)間提前公告。C5 訪談5.醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程。【B】符合“C”，并B 現(xiàn)場查看1.有信息化預(yù)約管理平臺。2.有專人負(fù)責(zé)預(yù)約具體工作。3.對中長期預(yù)約號源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)。【A】符合“B”，并A1 門診預(yù)約登記及統(tǒng)計(jì)表1.預(yù)約就診比例呈逐步提高勢態(tài)。A2 每季度預(yù)約診療工作分析評價(jià)資料2.對預(yù)約診療情況進(jìn)行分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)預(yù)約工作。A3 現(xiàn)場查看檢驗(yàn)科、CT室、核磁室、動態(tài)心電等預(yù)約檢查分時(shí)間段預(yù)約情況，查看工作制度并實(shí)施考核。3.檢驗(yàn)科、CT室、核磁室、動態(tài)心電等預(yù)約檢查可分時(shí)間段預(yù)約，要有工作制度并實(shí)施考核。2.1.3.1【C】C1 現(xiàn)場查看改善門診服務(wù)、方便患者就診的具體措施有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。1.有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的具體措施。C2 門診服務(wù)質(zhì)量考評辦法、門診管理相關(guān)規(guī)定2.有績效考評和分配政策明示，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員知曉。【B】符合“C”，并Bl 門診滿意度調(diào)查制度、定期開展?jié)M意度調(diào)查、分析1.患者、醫(yī)務(wù)人員對改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的滿意程度的評價(jià)。B2查看資料和現(xiàn)場查看2.社區(qū)對開設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診需求的調(diào)研，合理配設(shè)醫(yī)療資源。【A】符合“B”，并A1 職能部門對晚問門診和節(jié)假日門診的執(zhí)行情況，進(jìn)行定期分析評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)措施成效評價(jià)的記錄。1.職能部門對晚間門診和節(jié)假日門診的執(zhí)行情況，進(jìn)行定期分析評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)措施成效評價(jià)的記錄。A2 患者評價(jià)晚間門診和節(jié)假日門診的滿意調(diào)查。2.患者評價(jià)晚間門診和節(jié)假日門診的滿意程度。2.1.4 建立與上級對口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。2.1.4.1【C】Cl、C2 病人轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科制度及工作流程；履行病人轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科知情同意；查看病人轉(zhuǎn)科交接登記本建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。1.有與上級對口支援醫(yī)院開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議，有規(guī)范，有流程。主控：醫(yī)務(wù)科2.有與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議，有規(guī)范，有流程。【B】符合“C”，并B1 有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。1.有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。 2.預(yù)約轉(zhuǎn)診患者可攜帶轉(zhuǎn)診全部病歷資料。B2 預(yù)約轉(zhuǎn)診患者可攜帶轉(zhuǎn)診全部病歷資料。3.預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)已經(jīng)實(shí)施一年。 4.職能部門對預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行分析評價(jià)。B3 預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)已經(jīng)實(shí)施一年。B4 職能部門對預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行分析評價(jià)。【A】符合“B”，并A1 現(xiàn)場查看信息系統(tǒng)支持1.信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸。A2 職能部門對預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)督查記錄、總結(jié)、分析、整改意見，整改情況的反饋2.預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)已經(jīng)實(shí)施一年以上，有持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診工作的措施。評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn)支撐材料準(zhǔn)備2.2.1 優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。2.2.1.1【C】Cl 門診就診流程圖、門診樓層分布圖，樓層索引優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。1.門診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷，門診樓分層掛號收費(fèi)，門診標(biāo)識要清楚，有導(dǎo)診指示線路圖。C2 門診管理制度2.有門診管理制度并落實(shí)。C3 公布的便民措施3.門診要有導(dǎo)診、分診、護(hù)送服務(wù)、輪椅、單架車，顯著位置設(shè)置電子屏、滾動顯示字幕等各種便民措施。C4 縮短門診患者等候時(shí)間的措施4.有縮短患者等候時(shí)間的措施。 5.有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。C5 綠色通道管理規(guī)定預(yù)檢分診制度【B】符合“C”，并Bl 門急診高峰時(shí)期分流患者應(yīng)急預(yù)案1.針對門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時(shí)段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。B2 銀醫(yī)通資料、現(xiàn)場查看分層掛號、繳費(fèi)、診室排隊(duì)叫號系統(tǒng)2.有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實(shí)行門診分層掛號、或科室、診室直接掛號、繳費(fèi)或自助掛號、繳費(fèi)等服務(wù)。B3 預(yù)檢分診制度，現(xiàn)場查看落實(shí)情況3.切實(shí)落實(shí)急危重癥患者優(yōu)先處置制度。【A】符合“B”，并A 門診管理質(zhì)控資料含分析評價(jià)、改進(jìn)措施與改進(jìn)清單。門診管理工作有分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。2.2.2 公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。2.2.2.1【C】Cl 電子顯示屏（現(xiàn)場查看）、專家一覽表、就診服務(wù)指南、電子觸摸屏、醫(yī)院網(wǎng)首頁公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。1.以多種方式向患者提供出診信息，并及時(shí)更新。C2 醫(yī)師出診臨時(shí)替代制度（向患者公告）2.醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，特殊情況無法出診應(yīng)有替代方案并及時(shí)告知患者。C3 查看現(xiàn)場導(dǎo)醫(yī)臺、分診臺、健康咨詢門診3.有咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。【B】符合“C”，并B1 現(xiàn)場查看坐診醫(yī)師、門診導(dǎo)醫(yī)、檢查科室等相關(guān)窗口人員能主動指導(dǎo)患者繼續(xù)就診1.醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動指導(dǎo)患者進(jìn)入下一診療環(huán)節(jié)。B2 專家出診考勤記錄、獎懲辦法2.門診滿意度調(diào)查表設(shè)專人統(tǒng)計(jì)其結(jié)果，每月公示并獎罰。B3 查看考評方案和相關(guān)資料，考評方案至少應(yīng)包括有門診量、病人表揚(yáng)與投訴等；考評活動能促進(jìn)提高醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診率。3.考評方案至少應(yīng)包括有門診量、病人表揚(yáng)與投訴等；考評活動能促進(jìn)提高醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診率。【A】符合“B”，并Al 門診滿意度調(diào)查制度、定期開展?jié)M意度調(diào)查、分析1.開展?jié)M意度調(diào)查等措施，不斷完善門診服務(wù)。A2 日常出診考勤記錄、含分析評價(jià)、處罰及改進(jìn)意見2.醫(yī)務(wù)人員出診情況有登記與分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)。2.2.3 根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。2.2.3.1【C】Cl、C2 門診醫(yī)療資源調(diào)配方案、人員緊急替代制度（含門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)控方法）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。1.有門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測措施。C3 門診與輔助科室聯(lián)系會議記錄本主控：門診部2.有醫(yī)療資源調(diào)配方案。3.有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制。【B】符合“C”，并Bl 現(xiàn)場查看無退號現(xiàn)象1.門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號現(xiàn)象。B2 能提供724小時(shí)服務(wù)（排班表）、限時(shí)服務(wù)承諾2.普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當(dāng)日完成檢查和報(bào)告。【A】符合“B”，并A 門診就診情況每月統(tǒng)計(jì)、分析、評價(jià)及改進(jìn)意見有門診就診情況分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。2.2.3.2【C】C1門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制及處理預(yù)案、操作流程（含組織、分工、設(shè)備配置、日常培訓(xùn)、聯(lián)系電話、后勤支持）有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。1.有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤保障等。C2 門診各類預(yù)案、操作流程、應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制2.有確保應(yīng)急預(yù)案及時(shí)啟動、快速實(shí)施的程序與措施。【B】符合“C”，并B1 預(yù)警流程圖、預(yù)警信息識別方法1.有門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)，能有效地識別預(yù)警信息。B2 突發(fā)事件應(yīng)急處理培訓(xùn)、考核記錄及演練照片2.工作人員能夠及時(shí)識別預(yù)警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報(bào)告和處理流程。【A】符合“B”，并A1 門診啟動應(yīng)急預(yù)案相關(guān)部門積極響應(yīng)案例1.根據(jù)預(yù)警級別，及時(shí)啟動應(yīng)急預(yù)案，有案例證實(shí)在啟動應(yīng)急預(yù)案后，相關(guān)部門能積極響應(yīng)。A2 突發(fā)事件處理、總結(jié)、分析、改進(jìn)措施及記錄2.有應(yīng)急事件分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理。2.2.4 根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。2.2.4.1【C】C 門診服務(wù)質(zhì)量考評辦法、 門診管理相關(guān)規(guī)定根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策。1.根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源的機(jī)制。2.重點(diǎn)是人力資源應(yīng)急調(diào)配的制度與程序。【B】符合“C”，并B1 門診節(jié)假日正常開診制度1.有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的措施。B2 門診醫(yī)療資源調(diào)配方案2.有措施使門診資源利用率最大化。【A】符合“B”，并A查看醫(yī)院績效考評和分配方案醫(yī)院績效考評和分配方案與門診服務(wù)質(zhì)量密切掛鉤。三、急診綠色通道管理評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn)支撐材料準(zhǔn)備2.3.1 合理配臵急診資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配臵急救設(shè)備和藥品，符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。2.3.1.1【C】Cl 急診科建設(shè)布局圖、定編床位文件、設(shè)備設(shè)施清單急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的要求。1.急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）和醫(yī)院感染管理辦法的相關(guān)要求。C2 同Cl、急診綠色通道管理辦法2.主管職能部門熟悉急診科建設(shè)基本要求。進(jìn)入急診綠色通道管理的患者臺賬3.急診至少設(shè)內(nèi)、外科專業(yè)，急門診有條件的設(shè)婦、兒急門診。C3 現(xiàn)場查看急診科、檢驗(yàn)、影像、藥學(xué)部均能實(shí)行724小時(shí)服務(wù)【B】符合“C”，并B 現(xiàn)場查看、急診科布局、設(shè)施，相鄰有醫(yī)技科室與藥房且符合要求急診科有單獨(dú)的區(qū)域，輔助檢查、藥房等區(qū)域距離急診科的半徑較短，提高急診服務(wù)效率。【A】符合“B”，并A 查看現(xiàn)場和訪談醫(yī)院認(rèn)真貫徹與執(zhí)行急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求過程中，有不斷改進(jìn)的措施，并獲落實(shí)。2.3.1.2【C】C1、C3 急診科醫(yī)護(hù)人員花名冊急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。1.急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的50%，醫(yī)師梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。C2、C4 查看資料2.急診科主任由具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任。C5、C6 現(xiàn)場查看，查看排班表3.急診科固定的急診護(hù)士不少于在崗護(hù)士的60%，護(hù)士梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。C7 現(xiàn)場訪談4.急診科護(hù)士長由具備主管護(hù)師及以上任職資格和5年以上急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任。5.若設(shè)急診監(jiān)護(hù)室，則由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。6.若設(shè)急診病房，則由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。7.主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求。【B】符合“C”，并Bl、B2 急診科醫(yī)護(hù)人員花名冊和資料1.急診醫(yī)師以主治以上職稱在崗不少于50%。B3 現(xiàn)場查看和現(xiàn)場訪談2.急診護(hù)士以護(hù)師以上職稱在崗不少于40%。3.若設(shè)急診手術(shù)室，則由專職護(hù)士、或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理。【A】符合“B”，并A1、A2 急診科醫(yī)護(hù)人員花名冊和資料1.急診科固定（1年以上）的急診醫(yī)師不少于在崗的醫(yī)師70%。2.急診科固定（1年以上）的急診護(hù)士不少于在崗的護(hù)士80%。2.3.1.3【C】C1 急診醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)記錄及考核記錄急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”。1.急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。C2 急診監(jiān)護(hù)室醫(yī)、護(hù)人員ICU培訓(xùn)記錄及技能考核記錄2.若設(shè)急診監(jiān)護(hù)室，則固定醫(yī)師與護(hù)士均經(jīng)ICU專業(yè)培訓(xùn)，技能考核合格。C3 急診科醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)記錄、考核記錄、分析評價(jià)3.有年度的培訓(xùn)計(jì)劃并組織落實(shí)。【B】符合“C”，并B1 訪談和查閱資料1.對輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護(hù)士有上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育的記錄。B2 查看執(zhí)業(yè)資質(zhì)資料2.無畢業(yè)三年以下醫(yī)護(hù)人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)。【A】符合“B”，并A1 急診科上崗醫(yī)護(hù)人員“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能”培訓(xùn)記錄1.急診科上崗醫(yī)護(hù)人員皆具有“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能”要求。A2 急診科醫(yī)護(hù)人員的技能評價(jià)與再培訓(xùn)記錄2.急診科醫(yī)護(hù)人員的技能評價(jià)與再培訓(xùn)間隔時(shí)間原則上不超過2年，有記錄。2.3.1.4【C】Cl 院前急救與急診科交接制度、危重患者搶救制度及流程、急診分診工作流程、急診患者入院流程、急診患者轉(zhuǎn)手術(shù)室流程、急診患者入工CU住院流程、急診病人與手術(shù)室病房交接制度、急診患者留觀流程、急診科分診病情分級標(biāo)準(zhǔn)急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。1.有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。C2 現(xiàn)場查看和訪談2.有明確的各部門、各科室職責(zé)分工與服務(wù)時(shí)限要求。C3 查看相關(guān)資料3.急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。C4 現(xiàn)場查看內(nèi)科、外科專業(yè)能提供“24小時(shí)7天”連貫不問斷的急診服務(wù)和藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射）、臨床檢驗(yàn)等部門能提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)4.連貫不間斷的急診服務(wù)，至少做到：（1）內(nèi)科、外科專業(yè)能提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。（2）藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射）、臨床檢驗(yàn)等部門能提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。【B】符合“C”，并B1 婦產(chǎn)科、兒科專業(yè)急診排班及搶救登記。1.設(shè)有婦產(chǎn)科、兒科專業(yè)急診工作，提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。B2 醫(yī)學(xué)影像（CT、超聲等）、輸血音部門 “24小時(shí)7天”連貫不間斷急診服務(wù)記錄。2.醫(yī)學(xué)影像（CT、超聲等）、輸血部門能提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷急診服務(wù)。B3 保障部門“24小時(shí)7天”心肺復(fù)蘇等搶救設(shè)備支持記錄。3.醫(yī)療器械部門及保障部門能提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的心肺復(fù)蘇等搶救設(shè)備，有后勤保障支持服務(wù)要求。B4 職能部門對急診搶救工作監(jiān)督評價(jià)，整改通知。4.職能部門對急診搶救工作有監(jiān)督評價(jià)，對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。【A】符合“B”，并A1、A2 現(xiàn)場查看1.輸血部門能提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。2.醫(yī)院所設(shè)二級專業(yè)皆能提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。2.3.2 落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。2.3.2.1【C】C1 首診負(fù)責(zé)制度、現(xiàn)場考核落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。1.有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。C2 急診患者、留觀患者、搶救患者病歷書寫制度及規(guī)范2.急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。C3 急診病歷質(zhì)量評價(jià)記錄、納入醫(yī)護(hù)個(gè)人技能評價(jià)的記錄3.有急診病歷質(zhì)量評價(jià)的記錄，評價(jià)結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)士個(gè)人的技能評價(jià)。C4 急診轉(zhuǎn)診機(jī)制及流程、登記4.有急診與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制。C5 急危重癥患者轉(zhuǎn)診流程（包含完善的病情與資料交接）5.轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。【B】符合“C”，并B 急診搶救、轉(zhuǎn)診病人登記本（內(nèi)容完善）及質(zhì)量評價(jià)記錄有完整的登記資料，能夠?qū)颊叩膩碓础⑷ハ蛞约凹本热^程進(jìn)行追溯，開展質(zhì)量評價(jià)。【A】符合“B”，并A1 建設(shè)急診網(wǎng)絡(luò)信息支持平臺與數(shù)據(jù)庫1.有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接。A2 院前與院內(nèi)通過120系統(tǒng)反饋，系統(tǒng)內(nèi)有信息儲存、轉(zhuǎn)診病人電話聯(lián)系登記本2.急診科能夠事先獲取轉(zhuǎn)診患者信息，提高搶救效率。2.3.2.2【C】C1 重大突發(fā)事件處置流程、記錄醫(yī)院管理部門對急診實(shí)施管理與協(xié)調(diào)。1.重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)。C2 職能部門協(xié)調(diào)記錄2.有關(guān)職能部門職責(zé)明確，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)急診科日常管理。C3 各種緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程，記錄3.有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。C4 各部門崗位職責(zé)，現(xiàn)場訪談4.相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【B】符合“C”，并Bl 重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救登記本、重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救制度1.有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄。B2 有應(yīng)急演練記錄2.有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練。【A】符合“B”，并A 各職能部門督查表、醫(yī)務(wù)科整改通知，科室整改措施及改進(jìn)反饋職能部門對急診搶救工作有監(jiān)管，定期評價(jià)醫(yī)院急診體系對院內(nèi)外緊急事件的反應(yīng)能力，對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。2.3.3 加強(qiáng)急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。2.3.3.1【C】C12 急診預(yù)檢分診工作制度、急診分診登記本加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。1.有急診檢診、分診制度并落實(shí)。C3 檢診、分診人員培訓(xùn)考核記錄2.根據(jù)病人病情評估結(jié)果進(jìn)行分級，共分為四級：（1）1 級/A 級：瀕危病人。（2）2 級/B 級：危重病人。（3）3 級/C 級：急癥病人。（4）4 級/D 級：非急癥病人。3.檢診、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，掌握履職要求。【B】符合“C”，并B1 查看急診患者分區(qū)救治現(xiàn)場1.急危重癥患者與一般急診患者實(shí)施分區(qū)救治。B2 非急危重癥患者處置登記記錄2.急危重癥患者得到及時(shí)搶救，非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記。【A】符合“B”，并A 檢診、分診工作監(jiān)管評價(jià)記錄，科室整改措施及改進(jìn)反饋職能部門對存在問題提出的改進(jìn)措施，得到落實(shí)。2.3.3.2【C】Cl、2 急診留觀工作制度與流程（包含留觀原則上不超過72小時(shí)要求的內(nèi)容）、留觀記錄有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時(shí)間原則上不超過72小時(shí)。1.有急診留觀患者的管理制度與流程。2.有對急診留觀時(shí)間原則上不超過72小時(shí)的要求。【B】符合“C”，并B 急診留查記錄本1.對急診留觀時(shí)間超過24、48、72小時(shí)的患者，有分級查房與管理制度與程序。2.相關(guān)醫(yī)師知曉與履職，及時(shí)妥善處。【A】符合“B”，并A 急診科留觀患者登記本、門診部日常督查記錄，現(xiàn)場查看職能部門對執(zhí)行急診留觀制度中存在問題，提出的改進(jìn)措施。原則應(yīng)無超過72小時(shí)留觀病人（搶救中毒、昏迷或用呼吸機(jī)的病人可適度延長）。2.3.4 建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。2.3.4.1【C】C1 急診服務(wù)流程與規(guī)范、急救綠色通道管理辦法實(shí)施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確。1.有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程（急診醫(yī)技檢查住院手術(shù)介入）與規(guī)范。C2 急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合流程（制度、流程、崗位說明書匯編）2.明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程。C3 急診科分區(qū)圖；預(yù)檢分診制度；創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)；急診分診標(biāo)準(zhǔn)3.從功能結(jié)構(gòu)上至少應(yīng)分為救治急危重癥患者與診療非急危重癥患者“兩區(qū)”。【B】符合“C”，并B 門診部督查記錄表、醫(yī)務(wù)科整改措施及改進(jìn)清單1.對急診病人數(shù)量大的、危急重?fù)尵炔∪怂急壤蟮尼t(yī)院及縣醫(yī)院，可根據(jù)急診資源的情況，將急診服務(wù)區(qū)域從功能結(jié)構(gòu)上分為“三區(qū)”（1）紅區(qū)：搶救監(jiān)護(hù)區(qū)，適用于1級和2級病人處置，快速評估和初始化穩(wěn)定。（2）黃區(qū)：密切觀察診療區(qū)，適用于3級病人，原則上按照時(shí)間順序處置病人，當(dāng)出現(xiàn)病情變化或分診護(hù)士認(rèn)為有必要時(shí)可考慮提前應(yīng)診，病情惡化的病人應(yīng)被立即送入紅區(qū)。（3）綠區(qū)，即4級病人診療區(qū)。2.主管職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。3.并在評審申請前一年已執(zhí)行。【A】符合“B”，并A 急救綠色通道管理審批單、管理臺賬醫(yī)院對需要緊急搶救的急危重癥患者，可實(shí)行先搶救后付費(fèi)的制度與程序，并在評審申請前一年已執(zhí)行。2.3.4.2【C】C1 急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限規(guī)定對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。（）1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。C2 急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費(fèi)等）崗位說明書2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時(shí)、有效的救治。C3 訪談相關(guān)人員與管理人員3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求。【B】符合“C”，并B1 詳見第七章質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)。B2 關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限培訓(xùn)與教育2.有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。B3 門診部督查記錄，持續(xù)改進(jìn)措施與記錄3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并A急診科工作日志、交接班登記本、現(xiàn)場查看危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯。2.3.4.3【C】C1 急診搶救工作制度有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請