美國顱腦外傷處理指南解讀及延伸 重型顱腦損傷 TBI 處理指南是由腦外傷基金會 美國神經外科協會 神經外科代表大會共同完成的 其主要是用來管理GCS3 8分的患者 一 去骨瓣減壓 新 級 彌漫性sTBI患者無實質性占位 且ICP大于20mmHg持續15分鐘 且對一線治療無效患者 不推薦使用雙額DC改善預后 但是 該術式可降低ICP并縮短ICU住院時間 sTBI開顱去骨瓣建議大骨瓣減壓 不小于12 15cm或直徑15cm 二 預防性低體溫 沒有充分證據證明低體溫 35 與病死率顯著降低有關 級 不推薦早期 2 5h內 使用短療程 48h 的預防性低體溫治療 隆德概念認為需避免低體溫而江基堯教授 1 認為亞低溫 32 35 因個體需要維持2 14d 可以降低顱內壓 減輕腦水腫 降低TBI的死殘率 1 江基堯 顱腦創傷臨床救治指南 修訂版 第二軍醫大學出版社 2003 103 三 高滲性治療 ICP升高時 甘露醇0 25 1 0g kg 即50kg患者62 5ml 250ml 是有效的 低血壓 BP 90mmHg 避免使用 級 在未監測ICP時 甘露醇限用于小腦幕切跡疝或神經功能進展性惡化 排除顱外原因 級 甘露醇是降低腦外傷患者ICP的有效藥物 目前的證據水平對于高滲鹽水治療外傷性顱內高壓的濃度 應用指征 使用方法難以作出推薦意見 注 隆德概念 避免低鈉血癥 允許性的高血鈉150mmol L 四 腦脊液引流 新 級 較之間斷引流 零點水平在中腦平面的連續腦室外引流可更有效地降低ICP可考慮在傷后12小時內 對初始評分小于6分患者行腦脊液腦室外引流 以降低ICP 五 過度通氣 不推薦預防性的過度換氣 PaCO2 25mmHg 推薦過度換氣作為臨時控制ICP升高的措施 sTBI后24小時內因常常存在腦缺血 目前不主張此間期應用過度通氣方法 如果應用過度通氣 就須監測SjvO2或PbrO2隆德概念 機械通氣維持PaCO234 38mmHg可使用短暫的過度通氣 2min 以快速降低過高的ICP 六 鎮靜鎮痛 鎮痛劑和鎮靜劑是常用的控制ICP的管理策略 盡管不能改善預后 但對控制高ICP有利 不推薦預防性應用巴比妥類藥物誘導EEG下的爆發性抑制 對于正規藥物及手術治療無效患者 推薦大劑量的巴比妥類藥物治療控制顱內高壓 異丙酚可用于控制高ICP 但是不能改善6個月預后及病死率 大劑量異丙酚可能會增加死亡率 隆德概念推薦使用咪達唑侖鎮靜鎮痛 七 激素 不推薦應用激素改善預后和降低ICP sTBI患者應用大劑量甲潑尼龍與病死率增加有關 一般禁用 級 傷后5 7d內對于不能主動進食患者給予基礎熱量補償 何種營養途徑為好尚無定論 第三版 推薦經胃 空腸營養以降低呼吸機相關性肺炎的發病率 新 B 八 營養 九 預防感染 為減少呼吸機相關性肺炎 不推薦口腔護理使用聚維酮碘 其可能增加畸形呼吸窘迫綜合征的風險 A 早期氣管切開 可以減少機械通氣的時間 但是 它并不能改變病死率和院內獲得性肺炎的發生率 級 抗菌劑包被的導管可能預防腦室外引流引起的導管相關感染 級 腦室置管或ICP監護都應在嚴格的無菌下進行 管道系統應密閉 盡可能減少操做和沖洗常規定期更換引流管或對腦室外引流預防性使用抗生素并不能減少感染的發生早期氣切或拔管并不改變肺炎發生率 但前者可減少機械通氣時間 十 預防深靜脈血栓形成 建議使用彈力襪或間歇充氣裝置壓縮 IPC 應持續使用到患者能夠活動 低分子量肝素 LMWH 或低劑量普通肝素應該與機械裝置同時使用預防血栓 但有引起顱內出血增加的風險 用藥的時間及劑量并沒有足夠的證據進行推薦 十一 預防癲癇 抗癲癇藥物減少早期癲癇發作 PTS 外傷7d內 發病率 早期PTS不影響預后 不推薦預防性使用苯妥英鈉或丙戊酸鈉防止晚期外傷后PTS 大于1周的常規預防性抗癲癇藥物是不推薦的 如果發生晚期PTS 應該參照新發癲癇的標準處理 在效果及藥物毒性方面 與苯妥英鈉相比 尚無充足的證據推薦左乙拉西坦用于預防早期PTS 十二 監測及閾值 BP及SaO2監測及閾值ICP監測及閾值CPP監測及閾值腦氧監測及閾值 BP及SaO2 避免收縮壓BP 90mmHg 預測預后最強的獨立危險因素 級 避免SaO2 90 或PaO2 60mmHg 級 ICP監測 可減少在院和傷后兩周死亡率 監測指征 有異常頭顱CT表現 CT提示 血腫 挫傷 腫脹 腦疝或基底池受壓 的sTBI 級 有正常的腦CT表現的sTBI 入院時如果有以下2項及以上 級 年齡超過40歲單側或雙側癱瘓BP 90mmHg ICP放置的位置 腦室引流管外接傳感器是最準確 便宜 可靠的ICP監測方法 腦實質內光纖傳導檢測法雖可提供類似上述的ICP信息 但其價格昂貴 數值容易浮動 監測期間無法校對 蛛網膜下腔 硬膜下 硬膜外監測準確性較差 ICP的閾值 治療閾值ICP 22mmHg應該治療以降低ICP B 隆德概念 對于25 40mmHg的高顱壓患者 可考慮使用腦脊液引流治療 若仍然高 才行大骨瓣切除減壓 注 可結合ICP 臨床 頭顱CT表現用于治療決策 級 CPP監測及閾值 可以減少兩周死亡率 維持CPP位于60 70mmHg 腦灌注壓最佳極小閾值尚不清楚 可能取決于患者的自身調節功能 隆德概念 CPP維持在60 70mmHg 最低可降至50mmHg 兒童40mmHg 使用容量擴增維持腦灌注壓大于70mmHg時 避免使用侵襲性的操作 腦氧監測及閾值 SjvO2 50 orP