肝膽外科護理查房 歡迎參加 一 目的 1 共同學習肝臟的解剖和生理2 對原發性肝癌的診斷 治療及護理有一定了解 二 相關問題的學習 1 肝臟的解剖 2 肝臟的生理功能 分泌膽汁 600 1000ml代謝功能 糖 蛋白質 脂肪 維生素 激素等 凝血功能解毒功能吞噬或免疫功能造血 儲血功能肝再生能力很大 但對缺氧非常敏感 常溫一次阻斷肝血流不超過10 20分鐘 三 原發性肝癌 肝癌分原發性肝癌和轉移性肝癌兩種 死亡率居第三位 僅次于胃癌和食管癌 流行病學 亞洲高于美國和西歐國家 我國江蘇啟東發病率最高 40 49歲為多 男女之比為3 5 1 亞臨床肝癌的提出促進治療進展 上海醫科大學中山醫院 小肝癌 5cm 手術切除后5年生存率在世界上處于領先地位 一 原發性肝癌的概述 亞臨床肝癌新概念病程2 6月 有 癌王 之稱 現認為為16 24個月 甲胎蛋白普查 早期發現的病例可無任何臨床癥狀和體征 稱為亞臨床肝癌 亞臨床期 無癥狀到診斷成立 腫瘤 4cm 10個月中期 癥狀出現至黃疸 腹水 腫瘤9cm 4個月晚期 黃疸 腹水至死亡 2個月 二 原發性肝癌的自然病程 慢性肝病 85 表面抗原陽性 肝硬變 化學致癌物質 黃曲酶素 藍綠藻類 蒽 其它因素 如肝內寄生蟲感染 飲水污染 三 原發性肝癌的病因 大體 巨塊型 結節型和彌漫型 組織學 肝細胞型 膽管細胞型和混合型三種 肝細胞型最多見 占85 以上 多伴肝硬變 浸潤和轉移 肝內轉移 最早 侵犯門靜脈及分支并形成癌栓 肝外轉移 血行轉移 以肺轉移率最高 淋巴轉移至肝門淋巴結最為常見 種植轉移 少見 引起血性腹水 胸水 四 原發性肝癌的病理 原發性肝癌早期無特征性 肝區疼痛為最常見癥狀 因癌瘤使肝包膜緊張所致 多為脹痛 鈍痛和刺痛 可為間歇性 或為持續性 突發劇烈腹痛和腹膜刺激征為破裂出血所致 肝臟腫大肝腫大呈進行性 質堅硬 表面凹凸不平 有大小不等的結節或巨塊 邊緣鈍而整齊 觸診時有壓痛 肝表面接近下緣的癌結節最易觸及 有時患者自己發現而就診 五 原發性肝癌的臨床表現 門脈高壓征象 肝癌多伴有肝硬化 常有脾腫大 黃疸 晚期出現 由于膽道梗阻所致 全身表現 常有進行性消瘦 乏力 食欲不振 腹脹 腹瀉 營養不良和惡病質等 發熱常見 但抗生素無效 伴癌綜合癥 是癌組織產生某些內分泌激素物質所引起 如低血糖癥 紅細胞增多癥 高血鈣 高血脂 血小板增多 異常纖維蛋白原等 轉移癥狀 如肺 骨 腦 胸腔轉移 五 原發性肝癌的臨床表現 上消化道出血 食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血 若肝細胞癌侵犯膽管可導致膽道出血 肝昏迷 肝性腦病 占死亡的1 3 終未期表現 肝癌結節破裂出血 最緊急 繼發感染 放化療后WBC降低 六 原發性肝癌的并發癥 1 肝癌血清標志物檢測血清甲胎蛋白 AFP 測定 相對專一性 放射免疫法測定持續血清AFP 400ug L 并能排除妊娠 活動性肝病 生殖腺胚胎性腫瘤等 血液酶學及其他腫瘤標記物檢查 r 谷氨酰轉肽酶及同工酶 異常凝血酶原 堿性磷酸酶 乳酸脫氫酶 同工酶等 七 原發性肝癌的診斷 2 影像學檢查超聲檢查 B超首選CT檢查磁共振成像 MRI 選擇想法腹腔動脈或肝動脈造影檢查X線檢查肝穿刺針行針吸細胞學檢查 七 原發性肝癌的診斷 我國原發性肝癌治療的三個階段50 60年代大肝癌切除70 80年代小肝癌切除80 90年代大肝癌變小 肝癌再切除治療原則 早期手術切除最有效 以手術為主的綜合治療 八 原發性肝癌的治療 首先肝葉切除術肝動脈結扎加栓塞經股動脈插管超選擇性肝動脈栓塞化療 TACE 肝動脈插管化療32P微球標記內照射治療導向治療多彈頭射頻治療 RF 無水酒精注射 PEI 微波 冷凍微波固化治療術 MCT 中西結合 免疫治療 基因治療 八 原發性肝癌的治療 手術療法 適用于小于5厘米的 小肝癌 術式 肝葉切除 肝段切除 半肝切除 三葉肝切除 肝邊緣肝癌 可部分切除或局部切除 術中至少保留正常肝組織30 硬化肝組織50 規則性肝切除術 常溫下間歇肝門阻斷切肝術 無血肝切除術 局部根治性切除術 肝癌根治的概念 距腫瘤2cm手術關鍵 游離肝裸區 注意腎上腺靜脈 肛門阻斷在20分鐘以內 仔細處理肝斷面肝切除術后并發癥 繼發性出血 膽瘺 腹腔內膿腫 膿胸 腹水和肝昏迷等 八 原發性肝癌的治療 四 病情簡介 患者李洪生男性73歲 于2010年7月7日以 發現肝臟占位性病變1周 由門診步入病房 入院測T 364 P 78次 分 R 19次 分 BP 120 70 Hg 無何不適主訴 神清精神可 食欲尚可 二便正常 入院后給予相關檢查 治療 匯同各種特殊檢查結果診斷明確提示 肝臟實性占位 肝彌漫性病變 于2010年7月19日擇期行 肝右前葉切除術 術程順利 術后患者恢復良好 五 護理診斷及措施 術前 1 焦慮2 恐懼3 知識缺乏術后 1 疼痛2 出血3 知識缺乏4 活動無耐力5 自理能力缺陷6 感染的可能 一 護理診斷 術前護理 準備清潔干凈的病床單位 進行入院宣教 環境注意事項 講解各項檢查的注意事項及方式 熱情接待患者 進行入院評估 完善術前檢查 協助術前準備 備皮 禁食水 心理護理 術前半小時給予抗生素 協助更換手術衣褲 護送病人入手術室 護理措施 術后護理 鋪麻醉床 床頭備麻醉盤 備齊各種術后用品 安置好病人的各種管道 并標示 遵醫囑給予靜脈補液 保證補液順利 密切監測病人的生命體征及病情 告知患者及家屬術后相關注意事項 保持各種引流管道通暢 觀察各種引流液的顏色 性狀及量 協助患者保持舒適臥位 適當進行床上活動 做好健康宣教 做好患者的護理指導 加強患者心理護理 鼓勵患者樹立信心 積極配合治療護理 護理措施 六 健康宣教 注意防治肝炎 不吃霉變食物 定時體檢堅持后續治療注意營養 多吃含能量 蛋白質和維生素豐富的食物和新鮮蔬菜 水果 食物以清淡 宜消化為宜 保持大便通暢 防止便秘 可適當應用緩瀉劑 預防血氨升高 注意休息 如體力許可 可作適當活動或參加部分工作自我觀察和定期復查給予晚期病人精神上