第四節兒童液體療法及護理 小兒體液平衡的特點 體液的總量和分布體液的電解質組成水代謝的特點 體液的總量和分布 不同年齡的體液分布 占體重的 體液分布新生兒1歲2 14歲成人總量78706555 60細胞內液35404040 45細胞外液43302515 20血漿液6555間質液37252010 15 體液的電解質組成 Na 占90 以上 細胞內液K 占78 Mg2 HP042 Cl HCO3 水代謝的特點 年齡愈小 每日需水量相對愈大水的排出量相對多 排泄速度也較成人快不顯性失水量增加體液平衡調節功能不成熟 水的生理需要量 小兒每日水的需要量年齡 歲 需水量 ml kg 1120 1601 3100 1404 970 11010 1450 90 水的排出 不同年齡小兒每日不顯性失水量不同年齡或體重不顯性失水量 ml kg 早產兒或足月新生兒750 1000g821001 1250g561251 1500g46 1500g26嬰兒19 24幼兒14 17兒童12 14 體液平衡調節功能不成熟 腎臟的濃縮和稀釋功能不成熟易發生代謝產物潴留和高滲性脫水腎小球濾過率低 入水多時易導致水腫和低鈉血癥腎臟排鈉 排酸 產氨能力差 易發生高鈉血癥和酸中毒 水 電解質和酸堿平衡紊亂 脫水代謝性酸中毒低鉀血癥 脫水 脫水 是指水分攝入不足或丟失過多所引起的體液總量尤其是細胞外液量的減少 脫水 脫水程度即患病后累積的體液損失量 可根據病史和臨床表現綜合估計 脫水性質體液滲透壓的改變 反應水 電解質的相對丟失量 臨床上將脫水分為等滲性脫水 低滲性脫水 高滲性脫水三種 脫水程度 脫水的分度及臨床表現輕度中度重度精神狀態無明顯改變煩躁或萎靡昏睡或昏迷皮膚彈性稍差差極差口腔粘膜稍干燥干燥極干燥眼窩及前囟凹陷輕度明顯極明顯眼淚有少無尿量減少明顯減少少尿或無尿周圍循環衰竭無不明顯明顯酸中毒無有嚴重失水占體重百分比5 以下5 10 10 以上 脫水性質 不同性質的臨床表現低滲性等滲性高滲性原因以失鹽為主 補水與電解質以失水為主 補非電解質過多 丟失大致相同 高鈉液過多 見于病程長 營見于病程較短 高熱入水量少 養不良和重度脫水營養狀況較好大量出汗血鈉濃度 130mmol L130 150mmol L 150mmol L口渴不明顯明顯極明顯皮膚彈性極差稍差尚可血壓很低低正常或稍低神志嗜睡或昏迷精神萎靡煩躁易激惹 代謝性酸中毒病因 1 體內失堿過多 2 攝酸過多 3 輸入過多不含HCO3 的含鈉液 代謝性酸中毒表現 代謝性酸中毒的分度輕度中度重度 HCO3 mmol L 18 1313 9 9精神狀態正常萎靡煩躁昏睡昏迷呼吸改變稍快深快深快節律不齊口唇顏色正常櫻紅發紺 代謝性酸中毒治療 主張PH 7 3時 首選碳酸氫鈉 1 無條件 可先暫按提高 HCO3 5mmol L 1 4 碳酸氫鈉3ml kg可提高 HCO3 1mmol L 2 4小時可重復 2 重度可先給5 碳酸氫鈉5ml 3 22 測 HCO3 mmol L 0 6 體重 kg 所需堿性液mmol數 4 堿性溶液mmol數 BE 0 3 體重 kg 因5 碳酸氫鈉1mL 0 6mmol 所需5 碳酸氫鈉的mL數 BE 0 5 體重將碳酸氫鈉稀釋成1 4 輸入 先給l 2量 靜滴4小時后復查血氣 再調整劑量 鉀平衡紊亂 低鉀血癥正常血清鉀濃度為3 5 5 5mmol L 當血清鉀低于3 5mmol L時為低鉀血癥 高鉀血癥當血清鉀濃度高于5 5mmol L時為高鉀血癥 低鉀血癥病因 1 鉀攝入量不足2 消化道失鉀過多3 腎臟排鉀過多4 補液時鉀向細胞內轉移 低鉀血癥表現 神經肌肉興奮性降低 精神萎靡 肌無力心臟損害 心肌收縮無力 心率增快 心音低鈍腎臟損害 導致低鉀低氯性堿中毒 低鉀血癥治療 1 治療原發病2 補鉀原則口服安全 輕度服氯化鉀200 300mg kg重癥者靜脈全日量10 KCll 3ml kg 濃度不超過0 3 滴速慢 不短于8小時見尿補鉀 持續給鉀4 6日飲食恢復正常的一半時 停止補鉀 低鈣 低鎂血癥 多見于活動性佝僂病和營養不良患兒腹瀉丟失鈣 鎂 進食少 使鈣 鎂吸收不足 兒童液體療法 液體療法常用溶液1 非電解質溶液2 電解質溶液3 混合溶液 非電解質溶液 5 葡萄糖溶液為等滲液10 葡萄糖溶液為高滲液主要用以補充水分和部分熱量不計其張力 電解質溶液 0 9 氯化鈉溶液 為等滲液林格溶液 為等張液 其組成為 0 86 氯化鈉 0 03 氯化鉀 0 03 氯化鈣碳酸氫鈉 乳酸鈉溶液氯化鉀溶液 混合溶液 常用混合溶液的組成溶液種類生理5 10 葡1 4 碳酸氫張力用途鹽水 份 萄糖溶液 份 鈉溶液 份 2 1液2 1等張重度或低滲脫水4 3 2液4322 3中度或低滲脫水2 3 1液2311 2輕中度等滲脫水1 1液11 1 2輕中度等滲脫水1 2液12 1 3高滲性脫水1 3液13 1 4高滲性脫水1 4液14 1 5高滲性脫水維持液14 1 5高熱 肺炎 晶體和膠體 晶體溶液 生理鹽水 等張平衡鹽溶液 葡萄糖液 右旋糖甙膠體溶液 白蛋白 人工膠體液 血漿 口服補液鹽 ORS OralRehydrationsalts 組成 1袋 13 75g粉劑 氯化鈉2 6g 枸櫞酸鈉2 9g 氯化鉀1 5g 葡萄糖13 5g適應癥預防脫水 輕中度脫水無周圍循環障礙用法 沖水1000ml 2 3張量 輕度50 80ml kg 中度80 100ml kg少量多次 10 15ml 次 2 3分一次 8 10小時脫水糾正后等量水稀釋不宜癥 嘔吐 腹脹 休克 心腎功能不全 口服補液鹽 液體療法 目的 糾正水 電解質和酸堿平衡紊亂 恢復機體的生理功能 基本方法 三定即定量 定性 定速原則 三先 先快后慢 先鹽后糖 先濃后淡 兩補 見尿補鉀 防驚補鈣 補液總量 累積損失量 繼續損失量 生理需要量補液的方法 口服補液法 靜脈輸液法 液體療法 累積損失量 累計損失量 自發病后至補液時水和電解質的總丟失量 補液量 根據脫水程度而定 輕度脫水補充量約為 30 50ml kg 中度脫水50 100ml kg 重度脫水100 200ml kg 補液種類 液體療法 累積損失量 液體療法 累積損失量 補液速度 在補充累積損失量后的14 16小時內均勻輸入 約4 5ml kg hr 根據病情及血氣 血電解質再進行糾酸 補充K Ca Mg 累積損失量應于開始輸液的8 12小時補足 約8 10ml kg hr重度脫水或中度伴外周循環障礙者 應先在頭30 60分鐘內以2 1等張含鈉液20ml kg輸入擴容 迅速改善血循環低鈉血癥的糾正速度可稍快 高鈉血癥則宜稍慢 液體療法 繼續損失量 繼續損失量 進行液體治療過程中 因嘔吐 腹瀉 胃腸引流等情況繼續丟失的液體量 丟多少補多少 酌情補 液體療法 生理需要量 生理需要量 主要供給基礎代謝所需的水分 盡可能口服補充 不能口服時靜脈補充 液體療法的護理要點 做好補液前準備了解病史 病情 補液目的及其臨床意義熟悉作用及配制方法治療前告知家長 取得配合對年長兒做好心理護理 鼓勵和解釋 液體療法的護理要點 維持輸液的護理嚴格掌握補液量和速度可以用輸液泵更精確控制輸液速度 嚴格掌握補液量和速度 液體療法的定量 定性 定速 液體療法的護理要點 病情觀察監測生命體征 T P R BP及精神狀態等 觀察脫水情況 精神狀態 口渴 皮膚黏膜 眼窩 前囟 尿量 嘔吐及大便次數及量等觀察酸中毒表現 呼吸改變 口唇櫻紅 精神萎靡觀察低鉀表現 肌張力 心律失常 腹脹等 液體療法的護理要點 記錄24小時出入量入量 輸液量 口服液體量 食物含水量出量 大便 小便 嘔吐 不顯性失水量嬰幼兒大小便可用 稱尿布法 腹瀉的液體療法 口服補液用于輕 中度脫水而無嘔吐 腹脹患兒有休克 心 腎功能不全或其他嚴重并發癥以及新生兒不宜口服補液用于補充累積損失量和繼續損失量累積損失量 輕度脫水50 80ml kg 中度脫水80 100ml kg 每5 10分鐘喂1次 每次10 20ml 在8 12小時內喂完繼續損失量按實際損失補給 41 靜脈補液 第一天補液 補液方案 定量 10kg 150ml kg 1500ml定性等滲 1 2張液體定速前8 10小時進入液體量 1 2 1500ml 750ml14 16小時進入余量750ml根據病情調整 靜脈補液 第一天補液 糾正酸中毒輕度酸中毒 可以不另行補堿 中 重度酸中毒時 則須補堿糾正 無血氣分析時 按5 NaHCO35ml kg計算減半輸入有血氣分析時 5 NaHCO3ml數 BE 0 5 體重 kg 減半輸入 靜脈補液 第一天補液 見尿補鉀生理需要 0 1 0 2g kg d 10 KCl1 2ml kg d治療量 0 2 0 3g kg d 10 KCl2 3ml kg d注意 靜脈補鉀濃度 0 3 100ml10 KCl 3ml飲食恢復正常一半以上可以停止 靜脈補液 第一天補液 見驚補鈣合并營養不良 佝僂病早補10 葡萄糖酸鈣10mliv 必要時重復10 CaCl21 3ml kg d 3 5d硫酸鎂 脫水腹瀉時間長 抽搐 鈣劑無效 25 MgSO40 1 0 2ml kg 次