手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)管理和手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度0 手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)管理和手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度00沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)管理和手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度醫(yī)務(wù)處發(fā)xx8號(hào)為加強(qiáng)我院手術(shù)管理，確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，根據(jù)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法、及江蘇省手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范(xx版)，結(jié)合我院實(shí)際，特重新修訂本制度。 一、手術(shù)分級(jí)根據(jù)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性、復(fù)雜性和技術(shù)難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)(包括介入、腔鏡等各種微創(chuàng)手術(shù)): (一)一級(jí)手術(shù):風(fēng)險(xiǎn)較低，過(guò)程簡(jiǎn)單，技術(shù)難度低的普通手術(shù)。 (二)二級(jí)手術(shù):有一定風(fēng)險(xiǎn)，過(guò)程復(fù)雜程度一般，有一定技術(shù)難度的手術(shù)。 (三)三級(jí)手術(shù):手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，過(guò)程較復(fù)雜，技術(shù)難度較大的手術(shù)。 (四)四級(jí)手術(shù):手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，過(guò)程復(fù)雜，技術(shù)難度大的重大手術(shù)。 (五)跨專業(yè)復(fù)合型手術(shù):涉及到2個(gè)專業(yè)疾病以上的手術(shù)且技術(shù)難度大，手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。 (六)新技術(shù)或新項(xiàng)目手術(shù):指本院尚未開(kāi)展具有臨床應(yīng)用前景和較大病員需求的臨床治療新技術(shù)或新項(xiàng)目的手術(shù)。 具體按照我院醫(yī)務(wù)處xx.1.10下發(fā)的關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)及新技術(shù)新項(xiàng)目管理的通知執(zhí)行。 二、醫(yī)院手術(shù)級(jí)別范圍1我院是向本縣及周邊多個(gè)地區(qū)提供以高水平醫(yī)療服務(wù)為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)的高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)和科研任務(wù)的區(qū)域性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可開(kāi)展各級(jí)手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重開(kāi)展 三、四級(jí)手術(shù)，并加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，切實(shí)提高手術(shù)技術(shù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。 三、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)手術(shù)醫(yī)師應(yīng)依法取得醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。 根據(jù)手術(shù)醫(yī)師取得相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、受聘的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、從事相關(guān)專業(yè)的年限，手術(shù)醫(yī)師分級(jí)如下: (一)住院醫(yī)師 1、低年資住院醫(yī)師:擔(dān)任住院醫(yī)師3年以內(nèi)或獲得碩士學(xué)位從事住院醫(yī)師工作2年以內(nèi)者。 2、高年資住院醫(yī)師:擔(dān)任住院醫(yī)師3年以上或獲得碩士學(xué)位從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。 (二)主治醫(yī)師 1、低年資主治醫(yī)師:擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)或獲得臨床博士學(xué)位并從事主治醫(yī)師工作2年以內(nèi)者。 2、高年資主治醫(yī)師:擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上或獲得臨床博士學(xué)位并從事主治醫(yī)師工作2年以上者。 (三)副主任醫(yī)師 1、低年資副主任醫(yī)師:擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)或有博士后學(xué)位從事副主任崗位工作2年以內(nèi)者。 2、高年資副主任醫(yī)師:擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。 (四)主任醫(yī)師2受聘主任醫(yī)師崗位工作者。 四、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限依從“醫(yī)師服從醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的原則，我院根據(jù)江蘇省手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范(xx版)，在此限定的或衛(wèi)生行政部門核定的手術(shù)級(jí)別范圍內(nèi)，對(duì)具有不同專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)展不同級(jí)別的手術(shù)進(jìn)行限定，并對(duì)其專業(yè)能力進(jìn)行審核后授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。 (一)低年資住院醫(yī)師:在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展并熟練掌握一級(jí)手術(shù)。 (二)高年資住院醫(yī)師:在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。 (三)低年資主治醫(yī)師:熟練掌握二級(jí)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。 (四)高年資主治醫(yī)師:掌握三級(jí)手術(shù)，有條件者可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開(kāi)展一些四級(jí)手術(shù)。 (五)低年資副主任醫(yī)師:熟練掌握三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。 (六)高年資副主任醫(yī)師:在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開(kāi)展四級(jí)手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四級(jí)手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)和經(jīng)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)。 (七)主任醫(yī)師:熟練完成四級(jí)手術(shù)，開(kāi)展新的手術(shù)，或經(jīng)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的重大臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)。 (八)在未獲得手術(shù)準(zhǔn)入時(shí)，任何級(jí)別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出醫(yī)院規(guī)定的手術(shù)權(quán)限。 3由于我院存在不同醫(yī)師職稱、資歷高低與其年資、職稱及技術(shù)水平不完全相稱的情況，故上述手術(shù)權(quán)限為一般原則，各手術(shù)科室除應(yīng)根據(jù)上述手術(shù)權(quán)限原則外，還應(yīng)根據(jù)各手術(shù)醫(yī)師具體技術(shù)水平和操作能力確定其手術(shù)權(quán)限。 五、手術(shù)醫(yī)師“資格準(zhǔn)入” (一)手術(shù)醫(yī)師“資格準(zhǔn)入”管理執(zhí)行程序 1、新近取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的手術(shù)醫(yī)師需主持手術(shù)時(shí)，或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)前述有關(guān)條款需晉級(jí)主持上一級(jí)手術(shù)時(shí)，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)自己的資歷、實(shí)際技術(shù)水平和操作能力等情況提出申請(qǐng)，填寫沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申請(qǐng)審批表(申請(qǐng)表樣式附后)交本科室主任處。 2、各科室主任收到醫(yī)師的申請(qǐng)審批表后應(yīng)及時(shí)組織科內(nèi)專家小組進(jìn)行討論認(rèn)定，由專業(yè)組組長(zhǎng)、科室主任審核后提交醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會(huì)討論通過(guò)。 3、經(jīng)由醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會(huì)討論確認(rèn)的沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申請(qǐng)審批表須交醫(yī)務(wù)處備案。 (二)“手術(shù)資格準(zhǔn)入”的其他管理規(guī)定 1、需急診手術(shù)時(shí)，如無(wú)相應(yīng)手術(shù)資格醫(yī)師實(shí)施手術(shù)，當(dāng)班手術(shù)醫(yī)師可超越其手術(shù)權(quán)限，但在準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)必須努力與上級(jí)醫(yī)師取得聯(lián)系，并向科主任報(bào)告。 2、已分亞專業(yè)的手術(shù)科室需急診手術(shù)時(shí)，值班的非本亞專業(yè)醫(yī)師實(shí)施手術(shù)前，須與該亞專業(yè)的醫(yī)師取得聯(lián)系，該亞專業(yè)的醫(yī)師應(yīng)給予臨場(chǎng)指導(dǎo)或參與手術(shù)。 3、各級(jí)醫(yī)師在實(shí)施手術(shù)過(guò)程中遇到未預(yù)測(cè)的特殊情況時(shí)，應(yīng)立即4報(bào)告科主任或?qū)I(yè)組長(zhǎng)。 4、專科進(jìn)修醫(yī)師不得以主刀職責(zé)主持二級(jí)以上的手術(shù)。 5、手術(shù)醫(yī)師未經(jīng)管理程序擅自越級(jí)主持或開(kāi)展手術(shù)將被視為違規(guī)行為。 (三)監(jiān)督執(zhí)行程序 1、手術(shù)科室科主任在簽署“手術(shù)審批表”時(shí)，必須按照各手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限簽署是否同意手術(shù)意見(jiàn)，如主刀醫(yī)師超越手術(shù)權(quán)限，科室主任有權(quán)停止該手術(shù)或更換主刀醫(yī)師。 2、醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科履行監(jiān)督檢查職責(zé)，并不定期檢查執(zhí)行情況，其檢查結(jié)果將納入醫(yī)療質(zhì)量考核項(xiàng)目之中。 六、手術(shù)審批管理為保證手術(shù)安全及醫(yī)療質(zhì)量，各科室按以下要求經(jīng)審批后方可開(kāi)展: (一)常規(guī)手術(shù)審批 1、一級(jí)手術(shù):由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。 2、二級(jí)手術(shù):由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 3、三級(jí)手術(shù):由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。 4、四級(jí)手術(shù):由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。 (二)特殊手術(shù)審批 1、凡屬下列情形之一的可視作特殊手術(shù):5 (1)被手術(shù)者系外賓、華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊保健對(duì)象等。 特殊保健對(duì)象包括高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人等; (2)各種原因?qū)е職莼蛑職埖? (3)涉及法律風(fēng)險(xiǎn)，可能引起司法糾紛的; (4)同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的; (5)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù); (6)邀請(qǐng)外院醫(yī)師參加手術(shù)者的; (7)人體器官移植手術(shù); (8)雖已廣泛應(yīng)用于臨床，但在本院屬首次開(kāi)展的手術(shù); (9)重大的新手術(shù)以及臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù); (10)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳有其他特殊技術(shù)準(zhǔn)入要求的。 2、特殊手術(shù)須組織科內(nèi)討論，填寫重大及新開(kāi)展手術(shù)審批報(bào)告單，經(jīng)科主任簽署意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)務(wù)處審核、院領(lǐng)導(dǎo)審批后，由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 3、第 (4)種情形的特殊手術(shù)，如在非正常工作時(shí)間或病情危急的情況下，先組織科內(nèi)討論，經(jīng)科主任簽署意見(jiàn)并向醫(yī)務(wù)處、院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，經(jīng)批準(zhǔn)同意后先行手術(shù)，術(shù)畢24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)。 4、第 (8)種情形的特殊手術(shù)，須組織科內(nèi)討論，填寫重大及新開(kāi)展手術(shù)審批報(bào)告單，經(jīng)科主任簽署意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)務(wù)處審核、院領(lǐng)導(dǎo)審批并報(bào)登記機(jī)關(guān)備案后，由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 65、第 (9)種情形的特殊手術(shù)，需報(bào)經(jīng)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審后方能在醫(yī)院實(shí)施。 對(duì)重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國(guó)家有關(guān)部門批復(fù)。 (三)在醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書注冊(cè)地點(diǎn)外開(kāi)展手術(shù)的，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定或醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定的要求執(zhí)行。 外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按外國(guó)醫(yī)師來(lái)華短期行醫(yī)暫行管理辦法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 (四)手術(shù)審批、通知等實(shí)施完全信息化管理后，應(yīng)采用電子簽名;未實(shí)行電子簽名的，應(yīng)打印出紙質(zhì)手術(shù)審批申請(qǐng)單、手術(shù)通知單，按照審批、通知程序規(guī)定履行相應(yīng)的手寫簽名手續(xù)。 七、手術(shù)級(jí)別范圍及手術(shù)權(quán)限管理 (一)我院手術(shù)管理工作由市衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)審核、認(rèn)定各級(jí)手術(shù);各級(jí)醫(yī)師須嚴(yán)格執(zhí)行“手術(shù)級(jí)別范圍”和“手術(shù)權(quán)限”規(guī)定。 (二)開(kāi)展規(guī)定手術(shù)級(jí)別范圍外手術(shù)，必須對(duì)手術(shù)科室、麻醉科及需要技術(shù)支持的相關(guān)科室的專業(yè)技術(shù)人員結(jié)構(gòu)和操作能力、技術(shù)水平、設(shè)施設(shè)備條件、管理制度、操作規(guī)范、突發(fā)事件應(yīng)急處置和搶救預(yù)案等進(jìn)行綜合考評(píng)，綜合考評(píng)合格，報(bào)請(qǐng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)、倫理委員會(huì)審核同意后方可開(kāi)展。 醫(yī)院學(xué)術(shù)、倫理委員會(huì)無(wú)權(quán)確定手術(shù)級(jí)別范圍的，應(yīng)報(bào)請(qǐng)上一級(jí)衛(wèi)生行政部門審核確定。 (三)超手術(shù)級(jí)別范圍手術(shù)的審批按以下要求執(zhí)行: 1、申請(qǐng)程序:由手術(shù)科室提出申請(qǐng)，醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行綜合考評(píng)，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論同意后，上報(bào)登記機(jī)關(guān)審核。 2、提出超范圍手術(shù)申請(qǐng)時(shí)需提供以下材料:7 (1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證原件和復(fù)印件; (2)開(kāi)展新手術(shù)的可行性論證報(bào)告; (3)醫(yī)院手術(shù)科室、麻醉科及ICU等所需技術(shù)支持的相關(guān)科室的專業(yè)技術(shù)人員的學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、技術(shù)開(kāi)展情況，設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況; (4)手術(shù)操作規(guī)程、規(guī)范; (5)相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)修、培訓(xùn)、學(xué)習(xí)情況; (6)是否有上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)師，上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、開(kāi)展相關(guān)手術(shù)的年限和手術(shù)例數(shù)、治療效果等情況; (7)手術(shù)質(zhì)量、安全管理制度;手術(shù)、麻醉等意外的防范措施和應(yīng)急搶救預(yù)案等; (8)近二年本科室重大醫(yī)療過(guò)失行為、醫(yī)療事故爭(zhēng)議、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計(jì); (9)其他需要補(bǔ)充說(shuō)明的資料。 (四)在搶救生命、突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救治等緊急情況下，超越手術(shù)級(jí)別范圍開(kāi)展手術(shù)，應(yīng)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診并電話報(bào)經(jīng)登記機(jī)關(guān)批準(zhǔn)后進(jìn)行，術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦書面手續(xù)。 (五)除第 (四)項(xiàng)情形外，醫(yī)師不得超過(guò)其手術(shù)權(quán)限開(kāi)展手術(shù)。 八、監(jiān)督管理 (一)明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)級(jí)別范圍，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者利益的有效措施，各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。 8 (二)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在實(shí)施手術(shù)診療活動(dòng)中違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和人體器官移植條例等法律、法規(guī)的，按照有關(guān)法律、法規(guī)處罰。 (三)對(duì)連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上(或一年內(nèi)發(fā)生兩起以上)手術(shù)安全事件，雖未構(gòu)成醫(yī)療事故的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，由醫(yī)務(wù)處提交學(xué)術(shù)管理委員會(huì)審批，決定該醫(yī)師是否降級(jí)手術(shù)權(quán)限或停止某級(jí)某種手術(shù);出現(xiàn)手術(shù)醫(yī)療事故或其它醫(yī)療問(wèn)題的醫(yī)師，由科室組織本專業(yè)專家組對(duì)其技術(shù)水平進(jìn)行再認(rèn)定，科主任審核簽署意見(jiàn)后，提出書面報(bào)告交醫(yī)院專家組進(jìn)行討論和確認(rèn)。 依據(jù)討論結(jié)果決定是否取消其手術(shù)資格并離崗培訓(xùn)一年處理;對(duì)不適宜從事外科專業(yè)的，應(yīng)勸其調(diào)整專業(yè)。 處理情況應(yīng)在處理結(jié)束后一周內(nèi)報(bào)登記機(jī)關(guān)備案。 如重新恢復(fù)手術(shù)級(jí)別，須經(jīng)考核后認(rèn)定。 附:手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申請(qǐng)審批表沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處二一四年二月十日9沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申請(qǐng)審批表姓名性別年齡最高學(xué)歷職稱獲現(xiàn)職稱后從事臨床工作時(shí)間申請(qǐng)時(shí)間所在專科專業(yè)身份證號(hào)資格證號(hào)工號(hào)執(zhí)業(yè)證號(hào)聯(lián)系電話申請(qǐng)手術(shù)醫(yī)師低年資住院醫(yī)師?高年資住院醫(yī)師?級(jí)別(?)低年資主治醫(yī)師?高年資主治醫(yī)師?低年資