第四章內鏡檢查 學習目標 1 掌握各種內鏡檢查的用途 適應證及禁忌證 2 熟悉內鏡檢查的術前準備 操作方法及內鏡下疾病的診斷 3 了解各種內鏡檢查的特點及注意事項 第一節概述 內鏡診斷和治療 近30年發展的一門新興學科消化內鏡檢查已有100多年的歷史 至20世紀60年代才進入實用階段 我國70年代初引進纖維內鏡 至今已普及到縣 區一級醫院 約70 的醫院開展了多種內鏡下的治療工作 對膽 胰疾病的療效可與外科手術媲美 內鏡學是一門形態學科 內鏡圖象十分重要 一 內鏡 endoscopy 二 世界內鏡學術組織 三 我國消化內鏡發展史 一 內鏡 endoscopy 為經體表插入器械 窺視有關臟器的變化 早期用于診斷 目前已成為介入治療不可缺少的工具之一 從最初的硬式內鏡至纖維內鏡 電子內鏡 膠囊內鏡已有120多年歷史 1 硬式內鏡 1805 1932年 2 半可曲式內鏡 1932 3 纖維內鏡 1957 4 電子內鏡 1983 5 膠囊內鏡 2000 6 幾種新型內鏡 一 內鏡 1 硬式內鏡 1805 1932年 1805年 德國Bozzine首先提出了內鏡的設想 他通過內鏡看到了子宮和直腸的內腔 1826年 法國Segales研制成功了膀胱鏡和食道鏡 1853年法國Desormeaux觀察尿道 膀胱 直腸和子宮等器官 1868年 德國kussmaul制成第一臺食管胃鏡 kussmaul硬式內鏡 kussmaul硬式內鏡 Mikulitz硬式內鏡 2 半可曲式內鏡 1932年 光學師Wolf和內鏡學者Schindler共同研制成功了一種半可曲式內鏡 semeflexiblelensgastroscope Wolf Schindler半可曲式內鏡 3 纖維內鏡 1957年 美國Hirschowitz制成了第一臺纖維內鏡 fibroendoscope 使內鏡進入纖維光學內鏡的階段 日本在1963年開始生產纖維胃鏡 纖維內鏡 1983年 美國WelohAllyn公司首先開發了世界上第一臺電子內鏡 vidioendoscope 它將CCD片直接安放在內鏡鏡端 將光線轉變為電能 經視頻處理器處理后 直接在監視屏上顯示圖象 4 電子內鏡 電子內鏡 2000年 以色列開發出第一臺將圖象連續發射至體外的醫學照相機 它的外形酷似藥品膠囊 故俗稱膠囊內鏡 capsuleendoscope 這種內鏡自動記錄 自動排出 無需醫生操作 患者痛苦小 尤其能發現目前還是消化道盲區的小腸病變 5 膠囊內鏡 膠囊內鏡 全稱為 智能膠囊消化道內鏡系統 又稱 醫用無線內鏡 不需任何麻醉 患者只要服下一粒小小的 膠囊 就能代替胃鏡進行檢查 并可檢查胃部 大腸 小腸 清晰地拍到七八萬張人體胃腸道病變情況的照片 膠囊內鏡 膠囊內鏡 相關鏈接 膠囊內鏡 工作原理 膠囊胃鏡長約1 5厘米 比一般服用膠囊藥品略大 前端為透明的球狀 里面是一個微型數碼攝像機和6盞閃光燈 可以在漆黑的消化道內拍出清晰的照片 膠囊胃鏡檢查前 被檢查者須先禁食 病人服下該 智能膠囊 后 膠囊因胃腸動力自行在體內穿行 并攝下食管 胃和小腸 大腸的圖像 圖像通過傳感器以數字的形式傳輸到病人隨身攜帶的一個比香煙盒子略大的記錄裝置上 原理 整個過程大概需要8至10小時 期間病人可離開醫院正常工作 生活 時間到了以后 病人只需送回數據記錄儀 醫生根據記錄儀內的近5萬張照片 查看食道 胃 小腸 大腸的病變情況 最后 智能膠囊將自動排出體外 優點 1 患者在做膠囊胃鏡時避免了傳統胃鏡檢查的生理痛苦 只需吞入膠囊 任其在體內工作 沒有絲毫感覺2 膠囊在體內檢查時 患者可以照常工作學習 通過膠囊胃鏡檢查的結果更加精細精確 簡便易操作3 可以自動選取最清晰的照片 過濾掉類似的 4 膠囊胃鏡為一次性醫療用品 一人一個 在消毒隔離病菌方面也讓患者更放心 5 膠囊胃鏡可以檢查到以前根本檢查不到的 近7米長的小腸內壁情況 臨床應用 首先 舒適檢查手段 滿足耐受性較差的人群查病和高端人群查體 甚至可以為兩三歲的兒童進行治療 其次 綜合診治手段 與其他消化道檢查手段配合 以提高診斷準確率 第三 同樣是最重要的一點 小腸檢查中突破手段 在傳統檢查方法不能達到的小腸內實現真彩圖像檢查 6 幾種新型內鏡 染色內鏡和放大內鏡 染色電子內鏡檢查技術是應用對比 吸收 功能 熒光等原理 在常規內鏡檢查的過程中 采用噴灑管在黏膜表面噴灑染料 來進一步觀察病變 常用不吸收或吸收后對人體無害的色素包括靛胭脂 亞甲藍 盧格氏碘溶液等 與常規內鏡檢查相比 染色內鏡通過對比染色 使得病變顯示更為清晰 有利于了解病變的程度和范圍 再配合以放大內鏡對發現的病變進行實體的放大 根據腺管開口的形態 初步鑒別消化道黏膜的良惡性病變 易發現早期癌或癌前病變 提高活檢的準確率和陽性率 利于消化道黏膜癌的預防和早期治療 提高病人的生存率和生存質量 尤其適合于不典型增生 糜爛 息肉 潰瘍 黏膜白斑 腸上皮化生等病變 激光共聚焦顯微內鏡 6 幾種新型內鏡 激光共聚焦顯微內鏡 confocallaserendomicroscopy CLE 將激光共聚焦顯微系統整合于傳統內窺鏡上 使臨床醫生能夠在活體內直接觀察到組織細胞學的變化 這在以往只能通過病理學家來證實 雖然染色內鏡和放大內鏡已經能夠觀察到胃腸道粘膜表面的詳細結構 但是激光共聚焦顯微內鏡卻能進一步發現粘膜下的病變 直接指導活檢以及更為有效的內鏡治療 6 幾種新型內鏡 內鏡窄帶成像術 內鏡窄帶成像 narrowbandlmajing NBI 是一種全新的內鏡成像診斷技術 具備電子染色功能 放大功能 其突出優勢在于既能對消化道粘膜表面的細微形態 結構顯示 又可使普通內鏡難以發現的病灶突顯出來 能更加精確的引導活檢 提高消化道癌及癌前病變的檢出率 內鏡超聲檢查術 EUS 6 幾種新型內鏡 內鏡超聲 EUS 是將微型高頻超聲探頭安置在內鏡頂端 當內鏡插入體腔后 一方面通過內鏡直接觀察腔內的形態改變 消滅或縮短超聲源與成像器官之間的距離 并排除骨骼 脂肪 含氣部位等障礙 一方面又可進行實時超聲掃描 以獲得管道層次的組織學特征及周圍臨近臟器的超聲圖像 該技術自問世以來 技術不斷革新和功能不斷拓展 已填補了普通內鏡 體表超聲和CT等所不能覆蓋的一些特殊適應證的空白 扇掃超聲內鏡能夠實時診斷及監控穿刺針的前進方向和深度 使內鏡超聲引導下的細針吸細胞學 FNA 得以實現 內鏡超聲引導下的消化道囊腫造痰術使引流更精確 減小了出血和穿孔的風險 即使是上消化道很徽小的腫瘤 內鏡超聲都能清晰地顯示 而且內鏡超聲對胰腺腫瘤和黏膜下病變的大小和局部浸潤范圍有良好甚至精確的判斷 是其他影像學技術難以比擬的 內鏡超聲檢查術 EUS 6 幾種新型內鏡 亞太消化內鏡學會 APSDE 世界消化內鏡學會 OMED 泛美消化內鏡學會 SIED 歐洲消化內鏡學會 ESGE 二 世界內鏡學術組織 20世紀50年代開始 20世紀70年代纖維內鏡 20世紀80年代電子內鏡 20世紀90年代全國基層醫院普及 ERCP 介入治療與國際接軌 三 我國消化內鏡發展史 四 內鏡的應用 診斷方面 觀察病變如放大觀察 電子染色 激光共聚焦掃描 逆行胰膽管造影藥物 endoscopicretrogradecholangiopancretography ERCP 等 治療方面 異物取出或注射止血藥物 癌瘤鏡下注射術 食管靜脈曲張結扎和硬化治療術 食管狹窄擴張術 Oddi括約肌切開取石術 腹腔鏡下子宮切除術 腎臟切除術 結腸癌切除術以及內鏡下鉆膜切除術 endoscopicmucosalresection EMR 黏膜下剝離術 endoscopicsubmucosaldissection ESD 等 應用自然管壁的內鏡手術 naturalorificetransluminalendoscopicsurgery NOTES 進行膽囊切除術和闌尾切除術等 內鏡除了對胃腸 膽管 胰管等部位進行檢查治療 尚可應用于呼吸系統 生殖系統 泌尿系統及胸腹腔病變等 形成一個嶄新的診治領域 稱為內鏡學 第二節上消化道內鏡檢查 一 上消化道內鏡檢查的適應證 禁忌證和并發癥 二 上消化道疾病的內鏡診斷 上消化道內鏡系指食管 胃 十二指腸鏡檢查 上消化道內鏡檢查的適應證 適應癥廣泛 凡疑為食管 胃 十二指腸疾病而診斷不清者 均可進行檢查 具體適應征有 咽下困難 胸骨后疼痛 燒灼 上腹部疼痛 不適 飽脹 食欲下降而原因不明 上消化道出血 X線鋇餐檢查不能確診 疑有粘膜病變或腫瘤者 需隨訪觀察的病變 藥物治療前后的觀察或手術后隨訪 需作內鏡治療的患者 異物 出血 狹窄擴張 息肉摘除等 上消化道內鏡檢查的禁忌證 嚴重的心肺疾病 心律失常 心衰 心梗 呼吸功能不全 哮喘發作 休克 昏迷等危重狀態 神志不清 精神失常 上消化道急性穿孔期 嚴重咽喉疾病 腐蝕性食管炎 胃炎 主動脈瘤 嚴重的頸胸 脊柱畸形 急性傳染性肝炎或胃腸道傳染病暫緩檢查 上消化道內鏡檢查的并發癥 胃鏡檢查比較安全 并發癥少 主要有喉頭痙攣 下領關節脫臼 咽喉部損傷感染 腮腺腫大 貴門撕裂綜合征 Mallory Weiss綜合征 等 嚴重者可引起心搏驟停 心肌梗死 心絞痛 食管和胃腸穿孔等 內鏡檢查方法 檢查前準備 禁食8小時 向患者做好解釋工作 消除患者恐懼心理 麻醉 咽部局麻 2 利多卡因等 鎮靜劑 口服去泡劑 二甲基硅油 檢查胃鏡及配件 內鏡檢查方法 檢查方法 循腔進鏡動作輕柔避免暴力仔細觀察不留盲區必要時活檢 二 上消化道疾病的內鏡診斷 炎癥70 80 潰瘍10 20 腫瘤3 5 息肉 食管胃底靜脈曲張 血管畸形 食管 賁門粘膜撕裂 憩室 異物 寄生蟲等 一 炎癥 1 急性胃炎通常為胃粘膜充血 水腫 出血斑及表面附有膿性分泌物 一 炎癥 1 慢性非萎縮性胃炎 可見紅斑 點狀 片狀或條狀 黏膜粗糙不平 出血點 斑 黏膜水腫及滲出等表現 2 慢性萎縮性胃炎 可見黏膜紅白相間以白為主 皺壁變平甚至消失 粘膜血管顯露 以及黏膜呈顆?；蚪Y節狀等基本表現 3 特殊類型胃炎 包括化學性 放射性 淋巴細胞性 肉芽腫性 嗜酸細胞性以及其他感染性疾病 2 慢性胃炎 二 潰瘍 1 活動期可見圓形或橢圓形凹陷 直徑多在0 5 1 5cm之間 底部覆以白苔 血癡或血凝塊 周圍黏膜充血 水腫 呈提狀隆起 2 愈合期潰瘍縮小 變淺 表面薄內苔 邊緣光滑整齊 周邊水腫消失 再生上如上皮明顯呈紅色柵狀 潰瘍邊緣可見黏膜皺壁向中央集中 3 瘢痕期潰瘍消失 為再生上皮覆蓋 再生上皮發紅 呈柵狀 向心性呈放射狀排列 二 潰瘍 良性潰瘍 圓形 橢圓形或線形 淺表或凹陷 底有苔 白 黃 黑 周邊整齊 腫脹 分期有 活動期 A 愈合期 H 疤痕期 S 二 潰瘍 惡性潰瘍 深 大而不規則 邊緣不整齊 底部深而不平 觸之硬脆 易出血 活檢可鑒別 三 腫瘤 1 早期胃癌鏡下診斷困難 常表現為胃小凹隆起 凹陷或皺襞 三 腫瘤 2 進展期胃癌常分四型 即BorrmannI型 息肉樣癌 BorrmannII型 潰瘍型癌 BorrmannIII型 潰瘍浸潤型癌 BorrmannIV型 彌漫浸潤型癌 三 腫瘤 潰瘍型癌主要發生在胃竇 一般較良性潰瘍大而不規則 周邊不整齊 底部不平 觸之質硬 黏膜脆易出血 彌漫浸潤型潰瘍可有可無 而胃壁變得僵硬 增厚 擴張受限 缺乏蠕動 形成皮革胃 易被漏診 應仔細加觀察 多取活檢 行病理檢查確診 第三節下消化道內鏡檢查 一 下消化道內鏡檢查的適應證 禁忌證和并發癥 二 下消化道疾病的內鏡診斷 下消化道內鏡檢查包括乙狀結腸鏡 結腸鏡和小腸鏡檢查 以結腸鏡應用較多 可達回盲部甚至末端回腸 結腸鏡檢查 不明原因的便血 大便習慣改變 或有腹痛 腹塊 消瘦 貧血等征象 懷疑有結腸 直腸及末端回腸病變者 鋇劑灌腸或乙狀結腸鏡檢查結腸有狹窄 潰瘍 息肉 癌腫和憩室等病變 需進一步確診者 轉移性腺癌 CEA CA19 9升高 需尋找原發病灶者 炎癥性腸病的診斷與隨診 結腸癌術前確診 術后隨訪 息肉摘除術后隨訪 行鏡下止血 息肉切除 整復腸套疊 腸扭轉 擴張腸狹窄及放置支架解除腸梗阻等治療 下消化道內鏡檢查的適應證 肛門 直腸嚴重狹窄 急性重度結腸炎 如急性細菌性痢疾 急性重度潰瘍性結腸炎及憩室炎等 急性彌漫性腹膜炎 腹腔臟器穿孔 多次腹腔手術 腹內廣泛粘連及大量腹水者 妊娠期婦女 嚴重心肺功能衰竭 精神失常及昏迷患者 下消化道內鏡檢查的禁忌證 主要有腸穿孔 腸出血 腸系膜裂傷及心腦血管意外等 另需注意口服20 甘露醇腸道準備后行高頻電凝時可引起腸道氣體爆炸 下消化道內鏡檢查的并發癥 二 下消化道疾病的內鏡診斷 一 炎癥及潰瘍 結腸粘膜炎癥由多種原因引起 包括寄生蟲 阿米巴 結核 及潰瘍性結腸炎ulcerativecolitis UC 克羅恩病 Crohndisease CD 缺血性腸炎及放射性腸炎等 一 炎癥及潰瘍 1 腸結核多見于回有部 鏡下可見環狀分布的潰瘍或淋巴組織增生引起的假息肉隆起 大小不等的結核結節或腫塊凸人腸腔 表面高低不平 可使結腸變形 一 炎癥及潰瘍 2 潰瘍性結腸炎急性期腸黏膜充血水腫 分泌亢進 濕潤 可有針尖大小的紅色斑點和黃白色點狀物 進一步發展可形成大小不等的潰瘍 周圍為炎癥黏膜 病變為對稱性 有黏稠的分泌物或血性分泌物 腸腔痙孿 半月皺皺襞少 在慢性期 發作時同急性期現象 但黏膜有假性息肉形成 很少有瘢痕狹窄 一 炎癥及潰瘍 3 克羅恩病早期可見小結節