三級綜合醫院評審標準實施細則河南省衛生廳編印二一二年二月三級綜合醫院評審標準實施細則（2011 年版）為全面推進深化醫藥衛生體制改革，積極穩妥推進公立醫院改革，逐步建立我國醫院評審評價體系，促進醫療機構加強自身建設和管理，不斷提高醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫療行業整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫療服務需求，在總結我國第一周期醫院評審和醫院管理年活動等工作經驗的基礎上，我部印發了三級綜合醫院評審標準（2011 年版）（衛醫管發201133號）。為增強評審標準的操作性，指導醫院加強日常管理與持續質量改進，為各級衛生行政部門加強行業監管與評審工作提供依據，制定本細則。一、本細則適用范圍三級綜合醫院評審標準實施細則（2011 年版）適用于三級綜合性公立醫院，其余各級各類醫院可參照使用。本細則共設置7 章73 節378 條標準與監測指標。第一章至第六章共67 節342 條636 款標準，用于對三級綜合醫院實地評審，并作為醫院自我評價與改進之用；在本說明的各章節中帶“”為“核心條款”，共48 項。第七章共6 節36 條監測指標，用于對三級綜合醫院的醫院運行、醫療質量與安全指標的監測與追蹤評價。二、細則的項目分類II（一）基本標準 適用于所有三級綜合醫院。（二）核心條款 為保持醫院的醫療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫療安全與患者權益的標準，列為“核心條款”，帶有標志。（三）可選項目 主要是指可能由于區域衛生規劃與醫院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫院自行決定即可開展的項目。三、評審表述方式（一）評審采用A、B、C、D、E 五檔表述方式。-優秀-良好-合格-不合格III-不適用，是指衛生行政部門根據醫院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。判定原則是要達到“-良好”檔者，必須先符合“-合格”檔的要求，要到“-優秀”，必須先符合“-良好”檔的要求。（二）標準條款的性質結果評分說明的制定遵循循環原理，即plan,即do，即check，即action，通過質量管理計劃的制訂及組織實現的過程，實現醫療質量和安全的持續改進。由于標準條款的性質不同，結果表達如表2。表2 標準條款的性質結果 優秀 良好 合格 不合格有持續改進，成效良好有監管有結果有機制且能有效執行僅有制度或規章或流程，未執行 僅或全無四、評審結果表3 第一章至第六章評審結果項目類別第一章至第六章基本標準 其中，48 項核心條款C 級 B 級 A 級 C 級 B 級 A 級甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20%乙等 80% 50% 10% 1O0% 60% l0%_附件河南省醫院評審“單項否決”條款1、醫療機構執業許可證未在校驗期內的。2、診療項目超出醫療機構執業許可證核準的診療項目范圍執業的。3、評審周期發生群體性、組織性違規違紀事件的。4、評審周期有衛生行政部門查實的醫療機構不良行為記錄的。5、年度內發生一級主要責任以上醫療事故（負完全責任或主要責任）的。6、核準有衛生技術人員違規執業、超范圍執業及非衛生技術人員從事診療活動的。7、發布虛假、違規醫療廣告和醫療信息的。8、在基本建設、重大項目實施中發現被查實的違規、違紀、違法案件的。9、核準病房護士與病房實際開放床位之比低于0.41的。10、優質護理服務未覆蓋100%病區的。11、不能提供在校驗期內的醫療機構消毒供應中心（室）驗收（校驗）合格文件的。12、年度內發生放射安全事件或環保安全事故的。13、年度內發生安全生產事故（爆炸、火災等）、重大刑事犯罪案件、重大惡性治安事件或群體性事件的。14、2年內發生重大醫院感染暴發責任事件的。15、評審周期內有非法定渠道用血和自采、自供血液行為的。16、抗菌藥物應用管理不符合衛生部和省衛生廳規定的。17、醫院信息系統（Lis、His、Pacs）未能聯網運行，不能為醫院管理、臨床醫療和服務提供技術支撐的。18、未實現與省衛生廳醫療服務監管信息平臺聯網的（二、三級醫院）19、政府指令性任務未完成的。81目 錄第一章 堅持醫院公益性 三、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務 四、應急管理第二章 醫院服務 二、門診流程管理 三、急診綠色通道管理 八、就診環境管理第三章 患者安全 四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求 九、妥善處理醫療安全（不良）事件第四章 醫療質量安全管理與持續改進 一、質量與安全管理組織 二、醫療質量管理與持續改進 五、住院診療管理與持續改進 六、手術治療管理與持續改進 七、麻醉管理與持續改進 八、急診管理與持續改進 九、重癥醫學科管理與持續改進 十、感染性疾病管理與持續改進 十一、中醫管理與持續改進 十二、康復治療管理與持續改進 十四、精神科疾病的管理與持續改進（可選） 十五、藥事和藥物使用管理與持續改進 十六、臨床檢驗管理與持續改進 十七、病理管理與持續改進 十九、輸血管理與持續改進 二十、醫院感染管理與持續改進 二十一、介入診療管理與持續改進 二十二、血液凈化管理與持續改進 二十三、臨床營養管理與持續改進 二十四、醫用氧艙管理與持續改進（可選） 二十五、放射治療管理與持續改進（可選） 二十六、其他特殊診療管理與持續改進第五章 護理管理與質量持續改進 五、特殊護理單元質量管理與監測第六章 醫院管理 一、依法執業 二、明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制 三、依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃 四、人力資源管理 八、后勤保障管理 九、醫學裝備管理第七章 日常統計學評價 第一節 醫院運行基本監測指標 第二節 住院患者醫療質量與安全監測指標 第三節 單病種質量指標 第四節 重癥醫學（）質量監測指標 第六節 醫院感染控制質量監測指標第一章 堅持醫院公益性三、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務評審標準評審要點133 根據中華人民共和國傳染病防治法（主席令第17號；2004.12.1）和突發公共衛生事件應急條例（國務院令第376號；2003.5.9）等相關法律、法規，承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務。1331根據中華人民共和國傳染病防治法和突發公共衛生事件應急條例等相關法律、法規，承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務。【】1有專門部門依據法律、法規和規章、規范負責傳染病管理工作。2有指定人員負責傳染病疫情監控、報告以及傳染病預防工作。3對發現的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。4對本單位內被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫療廢物實施消毒和無害化處置。5有傳染病預檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者引導至相對隔離的分診點進行初診。6有對特定傳染病的特定人群實行醫療救助的相關制度和保障措施。7依照規定為特定對象（如結核病、艾滋病等）提供醫療救助服務。【】符合“”，并門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫療廢物處理規范。【】符合“”，并主管部門對傳染病管理定期監督檢查、總結分析，持續改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致的傳染病播散。四、應急管理評審標準評審要點141 遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發公共事件的緊急醫療救援任務和配合突發公共衛生事件防控工作。1411遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案，承擔突發公共事件的醫療救援和突發公共衛生事件防控工作。【】1各級各類人員了解國家有關法律、法規和各級政府制定的應急預案的內容。2醫院明確在應對突發事件中應發揮的功能和承擔的任務。3根據衛生行政部門指令承擔突發公共事件的醫療救援。4根據衛生行政部門指令承擔突發公共衛生事件防控工作。5有完備的應急響應機制。【】符合“”，并1有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫院的執行流程。2有參與突發事件醫療救援和突發公共衛生事件防控工作的完整資料。【】符合“”，并對參與的每一例醫療救援或防控工作均有總結分析，持續改進應急管理工作。142 加強領導，成立醫院應急工作領導小組，建立醫院應急指揮系統，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理的機制。1421建立健全醫院應急管理組織和應急指揮系統，負責醫院應急管理工作。（）【】1有醫院應急工作領導小組，負責醫院應急管理。2有醫院應急指揮系統，院長是醫院應急管理的第一責任人。3主管職能部門負責日常應急管理工作。4有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。5醫院總值班有應急管理的明確職責和流程。6有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。7相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【】符合“”，并1有院內、院外和院內各部門、各科室間的協調機制，有明確的協調部門和協調人。2有信息報告和信息發布相關制度。3應急隊伍組成的垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應的各個方面，確保應急行動的協調和高效，能夠得到后勤系統和醫學裝備部門的支持。【】符合“”，并1有應急演練或應急實踐總結分析，對應急指揮系統的效能進行評價，持續改進應急管理工作。2有新聞發言人制度，根據法律、法規和有關部門授權履行信息發布。143 明確醫院需要應對的主要突發事件策略，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。1432編制各類應急預案。（）【】1根據災害脆弱性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發公共事件的標準操作程序。2制訂醫院應對各類突發事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。3有節假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。【】符合“”，并編制醫院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。【】符合“”，并定期并及時修訂總體預案和專項預案，不斷完善應急預案。144 開展應急培訓和演練，提高各級各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。1441開展全員應急培訓和演練，提高各級各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。【】1醫院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規、預案及應急知識、技能和能力的培訓，并組織考核。2各科室、各部門每年至少組織一次系統的防災訓練。3有開展各類突發事件的總體預案和專項預案的應急演練。【】符合“”，并1培訓考核的內容涵蓋了本地區、本院需要應對的主要公共突發事件。2相關人員掌握主要應急技能和防災技能。3有應對重大突發事件的醫院內院外聯合應急演練。4有應對突發大規模傳染病爆發等突發公共衛生事件的綜合演練。【】符合“”，并應急預案與流程的員工知曉率達到100%。145 合理進行應急物資和設備的儲備。1451制訂應急物資和設備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應急物資儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠道。【】1有應急物資和設備的儲備計劃。2有應急物資和設備的管理制度、審批程序。3有必備物資儲備目錄，有應急物資和設備的使用登記。【】符合“”，并1應急物資和設備有定期維護，確保在有效期內，自查有記錄。2現庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復蘇設備、消毒藥品器材與防護用品，有水與食品的儲備。3有主管職能部門監管記錄。【】符合“”，并與供應商之間有應急物資和設備緊急供應的協議。第二章 醫院服務二、門診流程管理評審標準評審要點221 優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待，改善患者就醫體驗，有急危重癥患者優先處置的制度與程序。2211優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待，改善患者就醫體驗，有急危重癥患者優先處置的制度與程序。【】1門診布局科學、合理，流程有序、連貫、便捷。2有門診管理制度并落實。3有各種便民措施。4有縮短患者等候時間的措施。5有急危重癥患者優先處置的相關制度與程序。【】符合“”，并1針對門診重點區域和高峰時段，有措施保障門診診療的秩序和連貫性。2有減少就醫環節的信息支持系統，實行門診分層掛號、或科室、診室直接掛號、繳費或自助掛號、繳費等服務。3切實落實急危重癥患者優先處置制度。【】符合“”，并門診管理工作有分析評價，持續改進門診工作。三、急診綠色通道管理評審標準評審要點231 急診科設置符合急診科建設與管理指南（試行）（衛醫政發200950號；2009.5.25）的基本要求。人力資源、設備、設施配備滿足急診綠色通道要求，實行724小時服務。2311急診科布局、設備設施符合急診科建設與管理指南（試行）的要求，實行724小時服務。【】1急診科布局、設備設施符合急診科建設與管理指南（試行）的要求。2急診科布局符合急診快捷流程特點，滿足綠色通道要求。3急診科、急診檢驗、影像檢查、藥劑科等實行724小時服務。【】符合“”，并急診科有單獨的區域，醫療區和支持區（醫技與藥房）緊鄰。【】符合“”，并急診科有完善的急診手術室、急診重癥監護室，滿足急診危重患者搶救需要。八、就診環境管理評審標準評審要點283 就診、住院的環境清潔、舒適、安全。2831就診、住院的環境清潔、舒適、安全。【】1醫院建筑布局符合患者就診流程要求和醫院感染管理需要。2門診工作區滿足患者就診需要，有配備適宜座椅的等候休息區。3有候診排隊提示系統。4有整潔寧靜的住院病房，實際占地面積滿足住院診療要求。5有衛生洗浴設施，并配備應急呼叫及防滑扶手裝置。6有安全、舒適的病房床單元設施和適宜危重患者使用的可移動病床。7有安全管理、保潔管理措施。【】符合“”，并對醫院環境狀況有巡查、維護措施，保障就診住院環境處于良好狀態。【】符合“”，并醫療用房達到國家綜合醫院建設標準。第三章 患者安全四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求評 審 標 準評 審 要 點341 按照手衛生規范，正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。3411按照手衛生規范，正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。【】1根據醫務人員手衛生規范（衛通200910號；2009.4.1；自2009.12.1起實施），有手衛生管理相關制度和實施規范。2手衛生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。【】符合“”，并職能部門有對手衛生設備和手衛生依從性進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【】符合“”，并醫院全員手衛生依從性95%。342 醫務人員在臨床診療活動中嚴格遵循手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）。3421醫務人員在臨床診療活動中嚴格遵循手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）。【】1對醫務人員提供手衛生培訓。2有手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）的宣教、圖示。3手術部、新生兒病室等重點科室醫務人員手衛生正確率達100%。【】符合“”，并1職能部門有對規范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2醫務人員洗手正確率90%。【】符合“”，并1 不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%。九、妥善處理醫療安全（不良）事件評 審 標 準評 審 要 點391 有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與可執行的工作流程，并讓醫務人員充分了解。3911有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程。 （）【】1有醫療安全（不良）事件的報告制度與流程。2有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3有途徑便于醫務人員報告醫療安全（不良）事件。4每百張床位年報告10件。5醫務人員對不良事件報告制度的知曉率100%。【】符合“”，并1有指定部門統一收集、核查醫療安全（不良）事件。2有指定部門向相關機構上報醫療安全（不良）事件。3對醫療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4每百張床位年報告15件。5全院員工對不良事件報告制度知曉率100%。【】符合“”，并1建立院內網絡醫療安全（不良）事件直報系統及數據庫。2每百張床位年報告20件。3持續改進安全（不良）事件報告系統的敏感性，有效降低漏報率。392 有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。3921有激勵措施鼓勵醫務人員參加醫療安全（不良）事件報告系統網上自愿報告活動。【】1建立有醫務人員主動報告的激勵機制。2對不良事件呈報實行非懲罰制度。3嚴格執行醫療質量安全事件報告暫行規定（衛醫管發20114號；2011.1.14印發；自2011.4.1起施行）的規定。【】符合“”，并1激勵措施得到有效執行。2使用衛生部醫療安全（不良）事件報告系統報告。【】符合“”，并醫院醫療安全（不良）事件直報系統與衛生部醫療安全（不良）事件報告系統建立網絡對接。393 將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進，對重大不安全事件要有根本原因分析。3931定期分析醫療安全信息，利用信息資源改進醫療安全管理。【】1定期分析醫療安全信息。2對重大不安全事件進行根本原因分析。【】符合“”，并1利用信息資源加強管理，實施具體有效的改進措施。2對改進措施的執行情況進行評估。【】符合“”，并應用醫療安全信息分析和改進結果，持續完善和優化醫院患者安全管理方案或制度規范。第四章 醫療質量安全管理與持續改進一、質量與安全管理組織評 審 標 準評 審 要 點411 有醫院、科室的質量管理責任體系，院長為醫院質量管理第一責任人，負責制定醫院質量與患者安全管理方案，定期專題研究醫院質量和安全管理工作；科主任全面負責科室質量管理工作，履行科室質量管理第一責任人的管理職責。4111有健全的質量管理體系，院長是第一責任人。【】1醫院質量管理組織主要包括：醫院質量與安全管理委員會、各質量相關委員會、質量管理部門、各職能部門、科室（部門）質量與安全管理小組等。2有醫院質量管理組織架構圖，能清楚反映醫院質量管理組織結構，體現院長是第一責任人。3各質量與安全管理組織有明確的質量管理職責。4院領導、各部門負責人致力于質量與安全管理和持續改進。【】符合“”，并1各質量管理組織定期專題研究質量與安全工作，有記錄。2院領導、各部門負責人在質量與安全管理及持續改進措施執行過程中起到領導作用。【】符合“”，并1依據醫院規模，設置獨立的質量與安全管理部門，配置充足人力。2醫院質量管理組織架構及職能分工體現決策、控制與執行三個層次。4112職能部門履行檢查、考核、評價、指導和監督職能。【】1各職能部門履行本領域質量與安全管理職責。2根據醫院總體目標，制定并實施相應的質量與安全管理工作計劃與考核方案。3對重點部門、關鍵環節和薄弱環節定期進行檢查與評估。4定期分析醫療質量評價工作的結果。5有履行檢查、考核、指導的工作記錄。【】符合“”，并1有專門的質量管理部門，配置充足人力，對全院質量與安全管理工作履行審核、評價、監督職能。2有多部門質量管理協調機制。3運用質量與安全指標、風險數據、重大質量缺陷等資料對醫院質量與安全工作實施監控，有相應措施。【】符合“”，并醫院質量與安全管理工作有持續改進，成效明顯，逐步形成全院共同參與質量與安全管理的醫院文化。4113科主任是科室質量與安全管理第一責任人，負責組織落實質量與安全管理及持續改進的相關任務。【】1有科室質量與安全管理小組，科主任為第一責任人。2有科室質量與安全管理工作計劃并實施。3有科室質量與安全工作制度并落實。4有科室質量與安全管理的各項工作記錄。【】符合“”，并1對科室質量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進意見及措施。2對本科室質量與安全指標進行資料收集和分析。3能夠運用質量管理方法與工具進行持續質量改進。【】符合“”，并科室質量與安全管理水平持續改進，成效明顯。412 有醫院質量管理委員會組織體系，包括醫院質量與安全管理委員會、醫療質量與安全管理委員會、護理質量與安全管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、倫理委員會等，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理工作過程，為院長決策提供支持。4121有醫院質量與安全管理委員會及各質量相關委員會，人員構成合理，職責明確。【】1院長作為醫院質量與安全管理第一責任人，統一領導和協調各相關委員會工作。2各相關委員會包括：醫療質量與安全管理委員會、護理質量與安全管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、倫理委員會等。3各委員會有明確的職責與人員組成。4有人體器官移植資質的醫院，應設立獨立的人體器官移植技術臨床應用與倫理委員會。【】符合“”，并1有由院長擔任主任委員的醫院質量與安全管理委員會，統一領導和協調各相關委員會工作。2各委員會人員構成合理，能履行職責，確保委員會功能的發揮。【】符合“”，并在醫院質量與安全管理委員會統一領導下，各相關委員會運行良好，在質量與安全管理及持續改進中發揮作用。4122醫院質量與安全管理委員會及各質量相關委員會能在質量與安全管理中發揮作用。【】1各委員會定期召開相關質量與安全會議，每年不少于2次，有記錄。2各相關委員會定期向醫院質量與安全管理委員會做工作匯報，為醫院制定年度質量與安全管理目標及計劃提供決策支持。【】符合“”，并依據醫院總體質量與安全管理目標，研討本領域內質量相關問題，提出改進方案，推動與督導全院或相關領域的質量與安全工作。【】符合“”，并各委員會分工協作，共同推進醫院質量與安全管理及持續改進，效果明顯。二、醫療質量管理與持續改進評 審 標 準評 審 要 點421 有醫療質量管理和持續改進方案，并組織實施。4211有醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套的制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續改進措施。【】1有醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套的制度、考核標準、考核辦法、質量指標。2有醫療質量管理考核體系和管理流程。【】符合“”，并1落實醫療質量考核，有記錄。2對方案執行、制度落實、考核結果等有分析、總結、反饋及改進措施。【】符合“”，并1. 持續改進有成效。4212有醫療質量關鍵環節、重點部門管理標準與措施。【】1有醫療質量關鍵環節（如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創診療操作等）管理標準與措施。2有重點部門（急診室、手術部、血液透析室、內窺鏡室、介入手術（導管）室、重癥醫學科、產房、新生兒病室、口腔科等）的管理標準與措施。3有主管職能部門監管。【】符合“”，并1相關人員知曉本崗位相關質量管理標準及措施，并落實。2主管部門履行監管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。【】符合“”，并持續改進有成效。422 建立與執行醫療質量管理制度、操作規范、診療指南。4221根據法律、法規、規章規范以及相關標準，結合醫院實際，制定完善的覆蓋醫療全過程的質量管理規章制度，并及時更新完善，切實保證醫療質量。【】1醫院制度符合法律、法規、規章規范及相關標準，且符合本院實際。2有完善的質量管理制度規章制度，并有明確的核心制度。【】符合“”，并1能夠覆蓋本院醫療全過程。2對制度的管理規范；對制度的制定、審核、批準、發布、修訂、作廢等有統一流程。【】符合“”，并對制度能夠定期修訂和及時更新。4222執行醫療質量管理制度，重點是核心制度。【】1落實各項醫療質量管理制度，重點是核心制度。2有醫院及科室的培訓，醫務人員掌握并遵循本崗位相關制度。3有主管職能部門監管。【】符合“”，并院、科兩級對制度的執行情況有督導檢查與整改措施。【】符合“”，并持續改進有成效。4223有臨床技術操作規范和臨床診療指南。【】1有各專業臨床技術操作規范和臨床診療指南。2對醫務人員進行培訓，使醫務人員掌握并嚴格遵循本專業崗位相關規范和指南開展醫療工作。【】符合“”，并對規范、指南的執行情況有督導檢查與整改措施。【】符合“”，并根據醫學發展和本院實際，對規范和指南及時進行補充完善。424 建立醫療風險防范確保患者安全的機制，按規定報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。4241有醫療風險管理方案。【】1有醫療風險管理方案，包括醫療風險識別、評估、分析、處理和監控等內容。2有針對主要風險制定的相應制度、流程、預案或規范，并嚴格落實，防范不良事件發生。3醫院根據情況對員工做醫療風險事件的預警通告。【】符合“”，并對醫療風險的防范流程執行情況有檢查、反饋、改進措施。【】符合“”，并1建立跨部門的協調與討論機制。2有信息化的醫療風險監控與預警系統。425 醫院職能部門、各臨床與醫技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續質量改進活動，做好質量改進效果評價。4251醫院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握12項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具，改進質量管理工作。【】1醫院領導與職能部門管理人員接受全面質量管理培訓與教育。2醫院領導與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術工具。【】符合“”，并醫院領導與職能部門能將管理工具運用于日常質量管理活動，有實例說明。【】符合“”，并對落實情況進行追蹤與評價，醫院管理工作體現持續改進。4252科室質量與安全管理小組成員具有相關質量管理技能，規范開展質量管理工作。【】科室質量管理小組人員接受質量管理培訓，具有相關質量管理技能。【】符合“”，并應用質量管理技能規范開展質量管理與改進活動，有實例說明。【】符合“”，并科室管理工作體現持續改進。426 定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的參與能力。4261有全員質量與安全教育和培訓。【】1根據年度質量與安全管理目標，制定教育培訓計劃。2開展院、科兩級的質量與安全教育和培訓，有記錄。【】符合“”，并定期開展多形式的全員質量與安全教育和培訓。【】符合“”，并培訓效果明顯。經過培訓，全員牢固樹立質量和安全意識，管理人員能運用方法持續改進質量管理工作，員工能夠主動參與。427 建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續改進目標與評價改進效果提供依據。4271建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續改進目標與評價改進效果提供依據。【】1有醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為質量管理提供依據。2有指定的部門負責收集和處理相關信息；信息數據集中歸口管理，方便管理人員調閱使用。【】符合“”，并1數據庫除一般常規數據外，至少包括下列有關數據：合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術期管理與手術分級管理、各類手術與介入操作及并發癥、麻醉操作、醫院感染管理、病歷質量、急危重癥管理、醫療護理缺陷與糾紛、患者滿意度等。2職能部門能夠運用數據庫開展質量管理活動。【】符合“”，并數據庫能滿足醫學統計與質量管理需要，能自動根據質量管理相關指標要求生成質量統計數據。五、住院診療管理與持續改進評 審 標 準評 審 要 點457 科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案執行的因素；對住院時間超過30天的患者，進行管理與評價，優化醫療服務系統與流程。4571由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責本科室醫療質量和安全管理。【】1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫療質量和安全管理。2有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。3有適用的各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范。4進行質量與安全管理培訓與教育。【】符合“C”，并1質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整改。2主管部門履行監管職責，定期進行評價、分析和反饋。【】符合“B”，并有完整的質量管理資料體現持續改進成效。4572醫院對科室有明確的質量與安全指標，醫院與科室定期評價，有持續改進的效果。【】1醫院對科室有明確的質量與安全指標，包括：住院重點疾病的總例數、死亡例數、兩周及一個月內再住院、非預期手術例數等；患者安全類指標；單病種質量監測指標；合理用藥監測指標；醫院感染控制質量監測指標。2定期分析質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫療服務能力與質量水平。【】符合“C”，并根據醫院與科室質量與安全管理需要，建立本科室的質量與安全指標并定期分析，對有針對性的改進措施。【】符合“B”，并各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。458 凡提供新生兒住院診療的醫院，應當按照新生兒病室建設與管理指南（試行）（衛醫政發2009123號；2009.12.25）要求，建立符合規范的新生兒病室。4581新生兒病室符合規范。【】1新生兒病室建筑布局符合醫院感染預防與控制要求，做到潔、污區域分開，功能流程合理。2新生兒病室床位數滿足新生兒醫療救治的需要，符合相關規范，做到一床一患兒。3新生兒病室設備設施符合相關要求，至少應當配備負壓吸引裝置、新生兒監護儀、吸氧裝置、氧濃度監護儀、暖箱（嬰兒培養箱）、輻射式搶救臺、藍光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復蘇囊與面罩、喉鏡和氣管插管等基本設備和物品，配備吸氧濃度監護儀和供新生兒使用的無創呼吸機。【】符合“C”，并新生兒病室設施、設備定期檢查保養，保持性能良好。【】符合“B”，并新生兒病室建設與管理符合規范要求，滿足診療需要。4582醫護人員配備符合要求，人員梯隊結構合理。【】1醫師人數與床位數之比不低于 0.31。2由具有3年以上新生兒專業工作經驗并具備兒科副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師擔任醫療負責人。3護士人數與床位數之比不低于 0.61。4由具備主管護師以上專業技術職務任職資格且有2年以上新生兒護理工作經驗的護士擔任護理負責人。5護士對新生兒的護理實行責任制。【】符合“C”，并醫務人員梯隊結構合理。【】符合“B”，并有醫務人員應急調配機制，滿足臨床應急需求。4583新生兒病室醫院感染管理符合規范。【】1有醫院感染預防與控制相關規章制度和工作規范。2工作流程符合醫院感染預防、控制與管理要求。3新生兒病室醫務人員知曉上述制度、規范和流程，并落實。4嚴格執行無菌技術操作規程和手衛生規范。5每個房間內至少設置1套(非手觸式流動水)洗手設施、干手設施或干手物品（單間每病床1套，開放式病床至少每2床1套）。【】符合“C”，并主管部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。【】符合“B”，并持續改進有效果。六、手術治療管理與持續改進評 審 標 準評 審 要 點468 科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，定期分析影響圍術期質量與安全管理的因素；有“非計劃再次手術”與“手術并發癥”監測、原因分析、反饋、改進及控制體系。4681由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。【】1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫療質量和安全管理。2有適用的各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范。3有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。4定期開展手術質量評價。5將手術并發癥的預防措施與控制指標作為科室的質量與安全管理、評價的重點內容。6進行質量與安全管理培訓與教育。【】符合“”，并1質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析，有整改措施。2主管部門履行監管職責，定期進行評價、分析和反饋。【】符合“”，并有完整的質量管理資料，體現持續改進成效。4682醫院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫院與科室能定期評價，有能夠顯示持續改進效果的記錄。 （）【】1醫院對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理數據庫。（1）住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數。（2）手術后并發癥例數。（3）手術后感染例數（按“手術風險評估表”的要求分類）。（4）圍術期預防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質量管理的病種。2定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術治療能力與質量水平。【】符合“”，并根據數據分析，采取有針對性地改進措施。【】符合“”，并各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。七、麻醉管理與持續改進評 審 標 準評 審 要 點472 實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃/方案，風險評估結果記錄在病歷中。4721有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。【】1有患者麻醉前病情評估制度，內容包括：（1）明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。（2）手術風險評估。（3）術前麻醉準備。（4）對臨床診斷、擬施行的手術、麻醉方式與麻醉的風險、利弊進行綜合評估。2有術前討論制度，對高風險擇期手術、新開展手術或麻醉方法，進行麻醉前討論。【】符合“”，并主管部門履行監管職責，有監管檢查、反饋、改進措施。【】符合“”，并評估與討論的病歷記錄完整性100%。478 科主任、護士長與具備資質的人員組成的質量與安全管理團隊，能用麻醉工作質量和安全管理制度、規章、崗位職責、各類麻醉技術操作規程、質量與安全指標來確保患者麻醉安全，定期評價服務質量，促進持續改進。4781由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，開展質量與安全管理。【】1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責科室質量與安全管理。2有完善的規章制度、崗位職責、診療規范、操作常規。3有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。【】符合“”，并1質量與安全管理小組履行職責，定期對制度進行自查、評估、分析，有整改措施。（1）術后隨訪制度。（2）麻醉不良事件無責上報制度。（3）手術安全核查與手術風險評估制度。（4）麻醉藥品管理制度。2主管部門履行監管職責，定期進行評價、分析、反饋。【】符合“”，并持續改進有成效。4782開展質量與安全管理培訓。【】1依據醫院質量與安全管理計劃，制定本科室質量與安全培訓計劃并實施。2相關人員知曉培訓內容，掌握并執行核心制度、崗位職責、診療規范、技術操作常規并嚴格遵循。【】符合“”，并1對質量與安全管理制度、診療規范、操作常規等進行檢查落實。2對質量與安全管理的培訓重點內容進行考核。【】符合“”，并培訓覆蓋率高，培訓效果明顯。培訓率95%八、急診管理與持續改進評 審 標 準評 審 要 點481 合理配置急診資源，配備經過專業培訓、勝任急診工作的醫務人員，配置急救設備和藥品；符合急診科建設與管理指南（試行）（衛醫政發200950號；2009.5.25）的基本要求。4811急診科布局、設備設施符合急診科建設與管理指南（試行）的要求。【】1急診科布局、設備設施符合急診科建設與管理指南（試行）和醫院感染管理辦法的相關要求。2主管職能部門熟悉急診科建設基本要求。【】符合“”，并急診科有單獨的區域（醫療區域、支持區域和停留區域布局須合理，有利于縮短急診檢查和搶救距離半徑）；輔助檢查、急診調劑室（藥房）等區域距離急診科的半徑較短，提高急診服務效率。【】符合“”，并認真貫徹執行急診科建設與管理指南（試行）的基本要求并不斷改進。486 科主任、護士長與具備資質的質量控制人員能用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標來加強急診質量全程監控管理與定期評價，促進持續改進。4861由科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成質量與安全工作小組，并有開展工作的記錄。【】1由科主任、護士長與質量控制小組負責醫療質量和安全管理，并有工作記錄。2有各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程，保證醫療服務質量。3急診科所有醫務人員熟悉并遵守規章制度，履行崗位職責。【】符合“”，并對各項規章、制度、規范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓、試用、再完善的程序。【】符合“”，并能運用管理工具開展質量管理工作，有完整的質量管理資料，體現持續改進。九、重癥醫學科管理與持續改進評 審 標 準評 審 要 點491 重癥醫學科布局、設備設施、專業人員設置及醫院感染控制管理符合重癥醫學科建設與管理指南（試行）（衛醫政發200923號；2009.2.13）的基本要求。4911 重癥醫學科布局、設備設施、人力資源配置符合重癥醫學科建設與管理指南（試行）的基本要求。（）49111重癥醫學科布局、設備設施符合重癥醫學科建設與管理指南（試行）的基本要求。【】1重癥醫學科布局合理，監護病房配置設備設施符合重癥醫學科建設與管理指南（試行）的基本設備要求。2信息系統有檢驗、影像等醫技檢查信息的及時傳遞。【】符合“”，并1重癥醫學科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個單間。2有專人負責設備維護，設備、設施處于備用完好狀態。3信息系統有支持醫療質量管理和醫院感染監控的功能。【】符合“”，并重癥醫學科與手術部、輸血科、影像科等緊密相關科室距離半徑短，為患者診療提供及時支持。49112重癥醫學床位設置與人力資源配置符合重癥醫學科建設與管理指南（試行）的基本要求。【】1重癥醫學床位占醫院總床位的比例2%5%。2重癥監護醫師人數與床位數之比不低于081，重癥監護護士人數與床位數之比不低于31。3保持適宜的床位使用率，每天至少應保留l張空床以備應急使用。4醫護人員經過專業培訓，掌握重癥醫學的基本技能要求，具備獨立工作能力。