第四章醫(yī)療人際關系中的倫理問題 醫(yī)療人際關系中的倫理問題 重點提示 掌握內(nèi)容醫(yī)患關系中的倫理問題熟悉內(nèi)容醫(yī)際關系中的倫理問題了解內(nèi)容醫(yī)務人員與社會關系中的倫理問題 醫(yī)療人際關系 醫(yī)患關系 醫(yī)醫(yī)關系 醫(yī)務人員與社會 醫(yī)生與病人 簡單的理解 醫(yī) 醫(yī)生護理人員醫(yī)技人員管理人員后勤人員 代表群體 患 病人監(jiān)護人家屬單位 同事親戚朋友 代表群體 醫(yī)生與醫(yī)生 醫(yī)生與護士醫(yī)生與醫(yī)技人員 醫(yī)生與管理人員 第一節(jié)醫(yī)患關系中的倫理問題 第一節(jié)醫(yī)患關系倫理 第一節(jié)醫(yī)患關系道德概述 一 一 醫(yī)患關系 physician patientrelationship 的含義 以醫(yī)療實踐為基礎 以道德為核心并在醫(yī)療實踐中產(chǎn)生和發(fā)展的一種人際關系 它是以增進健康 消除疾病為目的 以醫(yī)生為主體的人群和求醫(yī)患者為主體的人群之間的關系 醫(yī)患關系包含技術(shù)性方面和非技術(shù)性方面 醫(yī)務人員與病人在醫(yī)療措施的決定和執(zhí)行的技術(shù)方面 是醫(yī)患關系的專業(yè)內(nèi)容 醫(yī)療活動中 醫(yī)患雙方總是要遵循一定的道德原則和規(guī)范 醫(yī)務人員對病人的服務質(zhì)量 倫理選擇以及利益 價值觀念等方面的內(nèi)容 構(gòu)成醫(yī)患關系重要部分 包涵道德關系 經(jīng)濟或者利益關系 價值關系 法律關系等 二 醫(yī)患關系的歷史發(fā)展 1 經(jīng)驗 古代 醫(yī)學時期醫(yī)患關系的特點 直接 單一 穩(wěn)定 主動 依賴 2 實驗 近代 醫(yī)學時期醫(yī)患關系的特點 物化趨勢 分解趨勢 分離趨勢 3 整體 現(xiàn)代 醫(yī)學時期醫(yī)患關系的特點 整體性 更多的道德要求 更多的價值選擇 新的醫(yī)學模式的提出 強化醫(yī)學服務的根本宗旨 確立雙向作用的醫(yī)患關系 擴大醫(yī)療服務范圍 傳統(tǒng)醫(yī)患關系 物化趨勢 醫(yī)療活動太科學化而忽視人格 太技術(shù)化而缺乏人情 太市場化而失去人道 笑話 牙科醫(yī)生第一次給病人撥牙 非常緊張 他剛把牙齒撥下來 不料手一抖 牙齒掉進了病人的喉嚨 非常抱歉 醫(yī)生說 你的病已不在我的職責范圍內(nèi) 你應該去找喉科醫(yī)生 當這個病人找到喉科醫(yī)生時 他的牙齒掉得更深了 喉科醫(yī)生給他做了檢查 非常抱歉 醫(yī)生說 你的病已不在我的職責范圍內(nèi) 你應該去找胃病專家 胃病專家用 光為病人檢查后說 非常抱歉 牙齒已掉到你的腸子里了 你應該去找腸病專家 腸病專家同樣做了 光檢查后說 非常抱歉 牙齒已不在腸子里 你應該去找肛門科專家 最后 病人趴在肛門科醫(yī)生的檢查臺上 擺出一個屁股朝天的姿勢 醫(yī)生用內(nèi)窺鏡檢查了一番 然后吃驚地叫到 天啊 你的這里長了顆牙齒 趕快去找牙科醫(yī)生 二 醫(yī)患關系的模式 技術(shù)性方面 braunstein 傳統(tǒng)模式 人道模式醫(yī)生擁有絕對的權(quán)威 患者聽命服從 執(zhí)行決定 患者是一個完整的人 重視患者的心理行為和社會方面的因素 美國學者羅伯特 M 維奇提出了三種醫(yī)患關系模式 純技術(shù)模式 工程模式 權(quán)威模式 教士模式 契約模式 1976年 美國學者 薩斯 荷倫德 根據(jù)醫(yī)生和患者的地位主動性等 將醫(yī)患關系劃分為三種類型 主動 被動型 指導 合作型 共同參與型 這種醫(yī)患關系模式的提出 受到普遍的歡迎 也是人們習慣認可的醫(yī)患模式 醫(yī)療行為和醫(yī)療過程是在醫(yī)生與病人的關系中發(fā)生的 是一種特殊的專業(yè)關系 各種模式和模型都過于理論化和公式化 每一種疾病的治療過程都幾乎包容全部模型 事實上醫(yī)患關系往往處于與這種關系有關的第三 第四方面影響的情境之內(nèi) 使醫(yī)患關系更加復雜 三 醫(yī)患關系與市場經(jīng)濟平等與不對等 服務與施愛 醫(yī)患關系與契約 合同關系 病人與顧客的區(qū)別與聯(lián)系 四 醫(yī)患關系道德的實質(zhì) 提高醫(yī)療水平與質(zhì)量 影響和制約醫(yī)療質(zhì)量的因素有 1 科技發(fā)展水平2 醫(yī)務人員技術(shù)水平3 衛(wèi)生政策和制度的合理性4 醫(yī)務人員的道德水準 醫(yī)患關系通過兩個方面發(fā)揮作用 1 積極調(diào)動患者的主動性2 影響患者的心理狀態(tài)和應激狀態(tài) 第二節(jié)醫(yī)患互動與醫(yī)學道德 醫(yī)生在與患者溝通的時候存在簡單化傾向 例如 有一個患者得了卵巢囊腫 在診療的過程中問大夫 怎么辦 大夫答曰 切了 患者問 切了會怎樣 大夫說 男的相應器官切了就是太監(jiān) 女的 你自己去想吧 患者十分生氣 雙方發(fā)生爭吵 一 醫(yī)患的心理互動 一 醫(yī)患的認知交往 二 醫(yī)患的情感交往 三 醫(yī)患的意志交往二 醫(yī)患的行為互動三 醫(yī)患互動的倫理分析 第三節(jié) 醫(yī)患的權(quán)利和義務 醫(yī)生的義務 盡職盡責 維護生命和健康的義務 解釋 說明病情的義務 為患者保守秘密的義務 承擔一定的社會責任 醫(yī)生的權(quán)利 獨立自主的診治權(quán) 宣告死亡權(quán) 對患者的隔離權(quán) 特殊的干涉權(quán) 學習研究權(quán)社會參與權(quán) 病人的權(quán)利 基本的 平等的醫(yī)療權(quán) 疾病的認知權(quán) 診斷 治療 人體實驗的知情同意權(quán) 個人隱私和秘密的保護權(quán) 拒絕治療和人體實驗權(quán) 醫(yī)療監(jiān)督 賠償 訴訟權(quán) 案例 患者王XX系離休工人 因病到某醫(yī)院就診 診斷為肝硬化 病情嚴重 從入院到用藥長達12小時 病案記錄空白 且無注射 經(jīng)追查才給予注射 同時入院患者B為某局局長 肺部炎癥入院 入院用藥僅用40分鐘 醫(yī)護相伴 請從患者的道德權(quán)利及護患關系的護理道德規(guī)范分析醫(yī)務人員的行為 分析要點 1 案例中醫(yī)務人員侵犯了患者A的道德權(quán)利中的平等醫(yī)療權(quán)利 人類生存權(quán)利是平等的 因而醫(yī)療保健權(quán)也是平等的 案例中醫(yī)務人員的醫(yī)療措施不是因病情需要而制訂的 而是由于患者的身份 地位不同而異 說明醫(yī)護人員不尊重患者的平等醫(yī)療權(quán)利 2 例中護理人員的行為違犯了護患關系中 尊重病人 一視同仁 的要求 尊重病人 一視同仁是護患關系道德規(guī)范的重要內(nèi)容 一視同仁 要求護士對病人平等施護 無論其地位 貧富 相貌 民族等情況 都應平等地施護的 案例中由于一位患者是離休工人就用藥拖延 態(tài)度冷漠 一位是局長就用藥迅速 態(tài)度熱情 說明該案例中的護理人員缺乏護理道德修養(yǎng) 不能遵循護理道德規(guī)范的要求 一等公民是大官 病房幽雅似別墅 半是療養(yǎng)半治病 十萬百萬國家出 二等公民大老板 高級病房賽賓館 家具電器皆具備 護士小姐送溫暖 三等公民老百姓 擠張病床來保命 八人一室雖擁擠 不睡過道還慶幸 醫(yī)生護士冷冰冰 差一分錢把藥停 不管治好治不好 一生積蓄要用凈 四等公民是窮人 有病無錢莫進門 救死扶傷去哪了 是死是活無人問 一家老小抱頭哭 回家等死何堪忍 病人觀點 僅供參考 不平等醫(yī)療引起群眾不滿 病人的義務 保持和恢復健康的義務 配合治療 遵守醫(yī)院規(guī)章制度的義務 支持教學 科研的義務 支付醫(yī)療費用的義務 醫(yī)生看了片 又問了我癥狀 最后下了結(jié)論 你的情況已經(jīng)很嚴重了 要立即手術(shù) 我說 不手術(shù)呢 他說 馬上就要癱瘓了 等你東西拿不住 腳走不動就晚了 我說 我手有力氣腳也有力氣 我還在上班 怎么會癱瘓 醫(yī)生說 這是醫(yī)學問題 你不用了解太多 我當時懵了 我又反復問了手術(shù)的風險 醫(yī)生回答 我們的技術(shù)是很精湛的 人為的各種風險可以完全排除 我們這里進行手術(shù) 沒有不成功的 可以說是100 成功 以后 你想練瑜伽都沒問題 手術(shù)前醫(yī)生把他的技術(shù)吹得天花亂墜 根本沒談及風險 我要多問幾句 醫(yī)生總是回答 這個問題不是你該了解的 醫(yī)生讀了那么多年才做這個行業(yè) 你病人要知道那么多干什么 醫(yī)生利用了病人不懂醫(yī)的弱點 故意夸大病情 隱瞞了實際情況 剝奪了病人的知情權(quán) 第四節(jié)醫(yī)患糾紛涉及的道德內(nèi)涵 一 醫(yī)患沖突與醫(yī)療糾紛的界定以及產(chǎn)生的原因醫(yī)患沖突 醫(yī)患間在醫(yī)療活動中交往時出現(xiàn)的矛盾狀態(tài) 一 醫(yī)患沖突與醫(yī)療糾紛 醫(yī)療糾紛是醫(yī)患沖突的典型表現(xiàn)醫(yī)療糾紛實際上是當醫(yī)患雙方發(fā)生矛盾和沖突后 需要依據(jù)有關法律 法規(guī)和制度進行處理和調(diào)解的一種矛盾狀態(tài) 醫(yī)療糾紛的類型 醫(yī)療過失糾紛和非醫(yī)療過失糾紛醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因 醫(yī)療部門自身缺陷 患者就醫(yī)行為缺陷 二 醫(yī)療事故與醫(yī)療糾紛 一 醫(yī)療事故的界定醫(yī)療事故 是指 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中 違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律 行政法規(guī) 部門規(guī)章和診療護理規(guī)范 常規(guī) 過失造成患者人身損害的事故 醫(yī)療事故 的四個構(gòu)成要件 醫(yī)療事故的主體是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員 導致 醫(yī)療事故 的行為是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律 法規(guī)及有關規(guī)章制度造成的 過失行為結(jié)果造成了患者人身損害 過失行為與后果之間存在因果關系 二 醫(yī)患沖突的原因 醫(yī)務人員服務態(tài)度問題醫(yī)療事故與醫(yī)療過失的原因滿足病人需求方面的因素醫(yī)療體制與醫(yī)院管理方面的因素病人方面的因素 三 避免和化解醫(yī)療糾紛的道德原則1 加強醫(yī)院管理 完善規(guī)章制度2 重視職業(yè)道德的教育和修養(yǎng)3 尊重患者生命 遵守知情同意的行醫(yī)行為4 加強團結(jié)合作 形成良好的醫(yī)際關系 醫(yī)德與醫(yī)術(shù)相輔相成 缺一不可 只有醫(yī)德而沒有扎實的知識和豐富的經(jīng)驗 只能是一個無能的醫(yī)生 反之 只有知識技術(shù)而沒有醫(yī)德 則是實用主義者 其知識技能不能很好發(fā)揮作用 醫(yī)生與病人的關系 不是強者與弱者的關系 而是平等的關系 待病人如親人 要完全地真正實現(xiàn)這句話 是不容易的 有些病人性情暴躁 提出無理要求 假若醫(yī)生能設身處地為病人考慮 換個位置考慮病人的處境 就很容易理解病人的心情 要求和愿望 因此 對病人解釋病情或處理措施時 應該盡量詳細一點 耐心一點 這會大大降低糾紛發(fā)生率 醫(yī)療機構(gòu)是一個治病救人 救死扶傷的場所 醫(yī)療活動具科學技術(shù)密集 強專業(yè)性 高風險性于一身 病人患病本身已形成一種風險 到醫(yī)院就診讓醫(yī)院承擔一切不利后果 顯然不合理 即使醫(yī)院沒有過失 但由于疾病和人體的復雜性 在不同病人多種因素相同的情況下 也可能出現(xiàn)不同的醫(yī)療后果 把本應由患方 醫(yī)方 社會保險機構(gòu)共同承擔的風險全部壓在醫(yī)方一家身上是不公平的 醫(yī)鬧 現(xiàn)象透視 據(jù)統(tǒng)計 現(xiàn)在在各級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)鬧現(xiàn)象時有發(fā)生 除了少數(shù)是醫(yī)院自身的原因外 很多是病者與社會的原因 社會在不斷變革 人們的一些觀念一時轉(zhuǎn)不過來 有的是患方對科學技術(shù)密集 救死扶傷的醫(yī)院過分迷信有的卻缺乏信任 抱著從社會上帶來的不良情緒到醫(yī)院發(fā)泄 還有的即是沖著錢來 要想富 做手術(shù) 做完手術(shù)告大夫 現(xiàn)象的出現(xiàn) 就說明醫(yī)療風險承擔的不合理性 醫(yī)療工作如履薄水 出了問題 自然要賠 沒有問題 想著法子索賠 現(xiàn)在的要賠 幾十年前的也找來索賠 家屬鬧如果沒達到目的 還組織或雇傭上百人鬧醫(yī)院 社會上甚至出現(xiàn)醫(yī)療糾紛索賠公司 在醫(yī)院擺花圈 設靈堂 威脅 打罵醫(yī)務人員 打砸 哄搶公共財產(chǎn) 如果對醫(yī)療風險承擔沒有一個正確的認識 不建立完善公平合理的醫(yī)療風險分擔機制 病人一旦出現(xiàn)不良后果 把責任推向醫(yī)院 不僅國家有限衛(wèi)生資源會不斷流入私人腰包 而且嚴重制約著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展 最終吃虧不僅是醫(yī)生 還有病人 真是兩敗俱傷 一方面 醫(yī)療風險有不知因素 在施行某種檢查治療措施時 有發(fā)生某種難以預料的意外可能性 如果不對病人實施這種治療 病人就意味著死亡 如果醫(yī)生對病人實施 就要承擔造成不良后果的風險 雖然風險發(fā)生的可能性是萬分之一 甚至幾十萬分之一 但一旦發(fā)生病人家屬就把責任全推向醫(yī)方 醫(yī)生懼怕風險 不敢動有風險手術(shù) 疑難急診搶救不敢承擔 各種新的醫(yī)療技術(shù)不敢開展 這大大影響了醫(yī)學科學的發(fā)展 也極大地挫傷了醫(yī)務人員的工作熱情和工作自信心 醫(yī)務人員首先要正視并克服自身存在的問題 不要只抱怨病人 抱怨外部的環(huán)境 要從構(gòu)建和諧醫(yī)患關系的角度 認識和解決自身的問題 只有這樣才能緩解醫(yī)患矛盾 才能建立和諧的醫(yī)患關系 對醫(yī)療機構(gòu)來說 就是要以病人為中心 不斷深