上海市社區臨床藥師規范化在職培訓藥物治療管理(MTM)五要素工作表（2017版）表1： 藥 物 治 療 評 估 表（MTR）患者評估姓名：性別：年齡：體重：身高：職業：居所：獨居 / 夫妻 / 子女醫療卡號：聯系電話：聯系地址：用藥情況列表藥物及醫囑適應癥服用頻次患者對藥物理解依從性劑量、頻次合適有無不良反應有無服用障礙問題備注嗜 好藥物過敏及藥物不良反應史吸煙情況（使用量）：飲酒情況（使用量）：咖啡因（使用量）：藥物過敏史及表現：藥物不良反應史及表現：表2： 個人用藥記錄（PMR）姓名聯系方式家庭住址該清單應注明您所有使用的藥品：包括處方藥，非處方藥，中藥品，和膳食補充劑請隨身攜帶您的個人用藥清單，并向醫生和藥師出示藥品適應癥服藥時間開始日期停止日期醫師姓名特殊要求名稱劑量上午中午晚間睡前藥物不良反應： 有 無 藥品名稱：不良反應表現：嗜好： 吸煙情況：飲酒情況：其它：更新藥師更新日期表3： 監護計劃 （）適應癥（目前疾病的描述和病史)例：高血壓（每種適應癥擬定一個單獨的監護計劃?。┲委熌繕耍w征，癥狀，化驗結果正?；?1. 我們的目標是通過維持依那普利一天的用量，然后從周二開始減少依那普利的每日給藥劑量為每日2次，每次10mg, 來消除直立性低血壓。2.3.即將解決的藥物治療問題（適應癥，有效性，安全性，依從性) 目前沒有 已存在（羅列）：1. 因為超劑量使用依那普利，這個患者已經發生直立性低血壓。2.3.表4： 藥 物 治 療 計 劃 表（MAP）病人姓名:醫生姓名：藥師姓名：日期：以下列表中的行動步驟可以幫助更好地達到藥物療效依照清單步驟操作幫助您更好地和您的醫生和藥師共同管理您的疾病治療行動步驟我需要做什么（藥物劑量，途徑，頻次，療程）或（飲食、作息、生活方式改變或其他)患者記錄我是怎么完成的，什么時候完成的醫生簽名確認：患者簽名確認：下次與藥師的預約時間:表5：隨 訪 評 估 表（follow - up）隨訪項目治療前基線第一次隨訪第二次隨訪癥狀體征1234實驗室檢查1 高血壓（SBP、DBP、平均動脈壓、脈率）2 高脂血癥（總膽固醇、甘油三酯）3 糖尿?。ㄑ夯蜓獫{中的葡萄糖、糖化血紅蛋白（HbAIc）、血脂、血壓、腎功能檢查（包括血清肌酐和尿素氮）4心律失常（心電圖ECG）5新的藥物治療問題無 已記錄 MTM藥物治療總結文檔類別舉例患者資料基本信息：地址、電話、電子郵箱、性別、年齡、種族、教育程度、患者的特殊需要、(“醫保”）主觀觀察患病史、家族史、社會背景、主訴、過敏史、過去藥物不良反應史客觀觀察已知的過敏史、疾病、身體條件、實驗室結果、生命體征、診斷標志、身體檢查結果評估問題列表、評價藥物治療相關問題計劃制訂醫療實施計劃幫助患者達到特定的治療目標教育向患者教育藥物治療的目標設定和實施指導合作與其他醫護專業人員交流，推薦、轉診，且通過書信等形式交換意見PMR所有藥物記錄，包括：處方、非處方藥、中草藥及其