胸椎管狹窄癥臨床路徑（2011年版）一、胸椎管狹窄臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為胸椎管狹窄癥（ICD-10:M48.02）行后路椎管后壁切除術/后路椎管后壁切除內固定融合術/后路環(huán)形減壓內固定融合術（ICD-9-CM-3:81.05）。 （二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療常規(guī)-骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），脊柱疾患的臨床與研究（楊克勤主編，北京出版社）。1.由于發(fā)育、退變或韌帶骨化等因素造成胸椎管狹窄。2.上述病理改變壓迫和刺激相應水平的脊髓或神經(jīng)根并出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。3.有相應的神經(jīng)受壓的影像學表現(xiàn)。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療常規(guī)-骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），脊柱疾患的臨床與研究（楊克勤主編，北京出版社）。1.保守治療：少數(shù)脊髓壓迫較輕，癥狀輕且無進展者可以試行保守治療。2.手術治療：多數(shù)有神經(jīng)癥狀者，需要手術治療。（四）標準住院日為17天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10:M48.02 胸椎管狹窄癥疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備5天（工作日）。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）凝血功能、肝功能、腎功能、電解質、血糖、感染性疾病篩查；（3）胸片、心電圖；（4）胸、腰椎平片；（5）根據(jù)患者病情選擇全脊柱CT或/和胸椎MRI。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：心肌酶、肺功能、超聲心動和骨密度（老年人或既往有相關病史者）。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。2.術前30分鐘預防性用抗菌藥物；手術超過3小時加用1次抗菌藥物。（八）手術日為入院6天。1.麻醉方式：氣管內插管全身麻醉。2.手術方式：椎管后壁切除或后路環(huán)形減壓，根據(jù)病情加用內固定植骨融合。3.手術內植物：椎弓根螺釘、固定鉤、固定棒等。4.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥、預防性抗菌藥物、激素，術后鎮(zhèn)痛泵的應用。5.根據(jù)術中情況決定是否使用自體血回輸。6.根據(jù)情況決定是否使用術中脊髓功能監(jiān)測。7.輸血：視術中具體情況而定。（九）術后住院恢復11天。1.必須復查的檢查項目：胸椎平片。2.必要時復查的項目：CT、MRI等。3.術后用藥：抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。（十）出院標準。1.切口：愈合好，無感染征象，或可在門診處理的未完全愈合切口。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和合并癥。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術的合并癥，需要進行相關的診斷和治療。2.需要根據(jù)患者的病情以及影像學特點制定手術方案，包括單純后路減壓、后路環(huán)形減壓、減壓內固定融合、前路減壓固定融合、前后路聯(lián)合手術。3.對于部分診斷不明確患者，術前可能需要肌電圖、誘發(fā)電位、脊柱其他部位影像檢查等以確診。4.術后若出現(xiàn)并發(fā)癥，需進行相應處理。二、胸椎管狹窄癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為胸椎管狹窄癥（ICD-10:M48.02）行后路椎管后壁切除術/后路椎管后壁切除內固定融合術/后路環(huán)形減壓內固定融合術（ICD-9-CM-3: 81.05）。患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日17天日期住院第1天住院第2天住院第3-5天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單及相關檢查單 上級醫(yī)師查房與術前評估 向患者及家屬交代手術可能達到的目的和手術風險（胸椎手術風險較大） 上級醫(yī)師查房 完善術前檢查檢驗 根據(jù)化驗及相關檢查結果對患者的手術風險進行評估 必要時請相關科室會診 行術前討論，確定手術方案 必要的相關科室會診 術前準備與術前評估 住院醫(yī)師完成術前小結、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書等 向患者及家屬交待手術風險和圍手術期注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科級護理常規(guī) 飲食 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 凝血功能、肝腎功能、血糖、電解質、感染性疾病篩查 胸片、心電圖 胸腰椎平片 全脊柱CT、胸椎MRI（酌情）臨時醫(yī)囑： 請相關科室會診臨時醫(yī)囑： 術前醫(yī)囑常規(guī)準備，明日在全麻下行胸椎管后壁切除術胸椎后壁減壓內固定融合后路環(huán)形減壓固定融合術前路減壓植骨固定術前后路聯(lián)合手術 術前禁食水 抗菌藥物 配血 一次性導尿包 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設施和設備 入院護理評估 宣教 宣教、備皮等術前準備 提醒患者明晨禁水病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第6天（手術日）住院第7天（術后第1天）住院第8天（術后第2天）主要診療工作 手術 術者完成手術記錄 住院醫(yī)師完成術后病程 上級醫(yī)師查房 注意神經(jīng)功能變化 向患者及家屬交代病情及術后注意事項 上級醫(yī)師查房，注意病情變化 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 注意引流量 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 全麻后護理常規(guī) 胸椎術后護理常規(guī) 明日飲食 傷口引流記量 留置尿管 抗菌藥物 激素（酌情） 神經(jīng)營養(yǎng)藥物（酌情）臨時醫(yī)囑： 心電監(jiān)護、吸氧（根據(jù)病情需要） 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 脫水（根據(jù)情況） 神經(jīng)營養(yǎng)藥物（酌情） 消炎止痛藥物（酌情）臨時醫(yī)囑： 通便（酌情） 止痛（酌情）長期醫(yī)囑： 停引流記量 停激素臨時醫(yī)囑： 換藥主要護理工作 觀察患者病情變化 術后心理與生活護理 觀察患者情況 術后心理與生活護理 指導術后患者功能鍛煉 觀察患者情況 術后心理與生活護理 指導術后患者功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第9-10天（術后第3天）住院第11-16天住院第17天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況 上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項，如返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等 患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 停抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治