泌尿系統(tǒng)疾病病人護(hù)理 第一節(jié)泌尿系統(tǒng)疾病總論 泌尿系統(tǒng)主要包括 腎臟 輸尿管 膀胱和尿道及有關(guān)血管 神經(jīng)組成 泌尿系統(tǒng)的組成及功能 腎臟 生成尿液 輸尿管 輸送尿液 膀胱 暫時(shí)儲存尿液 尿道 將尿液排除體外 一 解剖 生理 病理要點(diǎn) 腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)示意圖 腎臟的解剖和組織學(xué)結(jié)構(gòu) 腎臟解剖結(jié)構(gòu) 實(shí)質(zhì)性器官左右各一 腹膜后脊柱兩側(cè)右腎略低 腎實(shí)質(zhì) 腎皮質(zhì) 腎小球 腎小囊 腎小管曲部腎髓質(zhì) 約占腎實(shí)質(zhì)的2 3 由髓袢和集合管組成 腎單位是腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位 曲部重吸收功能最大 腎臟組織學(xué)結(jié)構(gòu) 每個腎臟有約100萬個腎單位 腎單位示意圖 輸尿管 全長25 30cm輸尿管有三大狹窄 是結(jié)石易滯留之處 膀胱 儲存尿液的肌性囊狀器官 有較大的伸縮性 成人一般的容量300 500ml 尿道 尿道是膀胱通道體外的排泄管道 男性成人平均是長18cm 全程有尿道內(nèi)口 尿道膜部 尿道外口三處狹窄 是尿路結(jié)石的滯留之處 女性尿道長3 5cm 寬短直 后方臨近肛門 因而易患尿路逆性感染 腎臟血流供應(yīng) 腎臟是全身灌注量最多的一個器官 90 的血液供應(yīng)皮質(zhì)不足10 的血液供應(yīng)髓質(zhì) 1 腎小球的濾過功能生成原尿正常成人雙側(cè)腎臟血流量約為了1L min 當(dāng)血流經(jīng)腎小球時(shí) 除血細(xì)胞和大分子蛋白質(zhì)外 幾乎所有的血漿成分均可通過腎小球?yàn)V過膜進(jìn)入腎小囊 形成與血漿等滲的原尿 即腎小球?yàn)V過液 腎臟的生理功能 腎小球?yàn)V過膜的變化1 通透性增加 產(chǎn)生蛋白尿 血尿2 濾過面積減少 少尿甚至無尿腎小球毛細(xì)血管壓的變化血壓下降至70mmHg以下時(shí) 腎血流減少 毛細(xì)血管壓減少 濾過減少 產(chǎn)生少尿或無尿 腎小球?yàn)V過作用的相關(guān)因素 2 腎小管功能重吸收功能 絕大部分葡萄糖 蛋白質(zhì) 維生素分泌和排泄功能 泌氫 氨 排尿素濃縮稀釋功能 遠(yuǎn)端腎小管對水的調(diào)節(jié)體內(nèi)水過多時(shí) 腎臟稀釋尿液 排水量增加體內(nèi)缺水時(shí) 腎小管對水的重吸收增加 排水量減少腎衰病人的腎臟對水代謝的調(diào)節(jié)功能障礙 可發(fā)生水潴留或脫水 腎臟的生理功能 3 腎臟的內(nèi)分泌功能血管活性激素 參與腎的生理功能 調(diào)節(jié)腎臟的血流動力學(xué)和水代謝腎素前列腺素激肽酶非血管活性激素 主要作用于全身1 25二羥維生素D3促紅細(xì)胞生成素 腎臟的生理功能 腎素 腎素來源于腎小球旁器作用 可使肝臟產(chǎn)生的血管緊張素原轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素 血管緊張素 及 血壓上升同時(shí) 和 還可刺激醛固酮的分泌 促進(jìn)鈉的潴留 增加血容量血壓升高 前列腺素 作用 擴(kuò)張血管 降壓激肽酶來自于 腎皮質(zhì)作用 擴(kuò)張小動脈 增加腎臟血流量 促進(jìn)水鈉排泄 從而降血壓 促紅細(xì)胞生成素 具有促進(jìn)骨髓造血細(xì)胞和原紅細(xì)胞的分化成熟 促進(jìn)網(wǎng)織紅細(xì)胞釋放入血以及加速血紅蛋白合成等作用 腎臟疾病常伴有貧血 腎性貧血的發(fā)生與腎實(shí)質(zhì)破壞導(dǎo)致 形成減少有關(guān) 臨床特點(diǎn) 病因 變態(tài)反應(yīng) 感染 腎血管病變 代謝異常 先天性疾病 藥物 毒素 創(chuàng)傷 結(jié)石 腫瘤及腎血流減少等 特點(diǎn) 疾病多呈久治不愈的慢性病程 持續(xù)發(fā)展 可導(dǎo)致嚴(yán)重的腎功能不全 使全身各系統(tǒng)均受到損害 嚴(yán)重威脅病人的生命 一 腎性水腫 二 尿路刺激征 三 腎性高血壓 四 尿量異常 五 蛋白尿 六 血尿 七 白細(xì)胞尿 膿尿 菌尿及管型尿 八 腎區(qū)疼痛 腎絞痛 二 常見癥狀護(hù)理要點(diǎn) 一 腎性水腫 腎炎性水腫主要是由于腎小球?yàn)V過率下降 而腎小管重吸收功能相對正常造成 球 管失衡 水鈉潴留而產(chǎn)生水腫 多見于急 慢性腎炎 特點(diǎn) 一般程度較輕 常于晨起后有眼瞼顏面水腫 久立或久坐后有雙足背踝部水腫或肢體緊張感 常為非指凹性 定義 腎病性水腫主要是由于長期大量蛋白尿造成低蛋白血癥 血漿膠體滲透壓降低 導(dǎo)致液體從血管內(nèi)滲入組織間隙 產(chǎn)生水腫 常見于腎病綜合征 特點(diǎn) 水中常呈全身性 因受重力影響以體位最低處為甚 水中的部位可隨體位改變而發(fā)生改變 常伴有體腔積液 水腫為指凹性 定義 1 護(hù)理評估 1 了解病史 有無急性上呼吸道感染 有無過度勞累 有無使用腎毒性藥物 2 評估臨床表現(xiàn) 水腫特點(diǎn) 皮膚的完整性等 3 進(jìn)行檢查 了解尿常規(guī) 尿蛋白檢查 血清電解質(zhì) 腎功能指標(biāo)等 腎功能檢查 血尿素氮正常值為2 9 7 5mmol L血肌酐正常值60 130 mol L內(nèi)生肌酐清除率正常值80 120ml min 均可反應(yīng)腎小球?yàn)V過率 內(nèi)生肌酐清除率最可靠靈敏 L 1 體液過多與腎小球?yàn)V過功能下降致水鈉潴留 大量蛋白尿致血漿膠體滲透壓降低有關(guān) 2 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與皮膚水腫 營養(yǎng)不良有關(guān) 2 護(hù)理診斷 3 護(hù)理措施 1 休息 嚴(yán)重水腫的病人應(yīng)臥床休息 2 飲食護(hù)理 限制鈉的攝入 予少鹽飲食 每日攝鹽 2g 輕度水腫不需嚴(yán)格限水 但不可多飲 嚴(yán)重水腫每天液體入量不應(yīng)超過前一天24h尿量加上不顯性失水量 約500ml 3 病情觀察 記錄24h出入量 監(jiān)測尿量變化 定期測量體重 觀察水腫消長的情況 觀察有無胸腔 腹腔和心包積液 4 用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑使用利尿劑 觀察藥物的療效及不良反應(yīng) 5 皮膚護(hù)理 6 健康教育 請根據(jù)護(hù)理措施制定健康教育內(nèi)容 3 護(hù)理措施 二 尿路刺激征 尿路刺激征指膀胱頸和膀胱三角區(qū)受炎癥或機(jī)械刺激而引起的尿頻 尿急 尿痛 可伴有排尿不盡感及下腹墜痛 尿頻 排尿次數(shù)增多但尿量不多 尿急 已有尿意即需迅速排出 尿痛 排尿時(shí)尿道口或下腹部痛痛或燒灼感 尿路刺激癥是尿路感染的常見癥狀 定義 病因 上尿路感染 腎盂腎盞輸尿管的炎癥引起 常伴有腎區(qū)叩痛 寒戰(zhàn)高熱全身乏力等全身中毒癥狀 下尿路感染 牓胱和尿道的炎癥 常伴有排尿不暢 尿道口灼痛 刺激征明顯可單獨(dú)存在 定義 1 護(hù)理評估 1 了解病史 2 了解臨床表現(xiàn) 病人排尿情況 有無發(fā)熱 腰痛等伴隨癥狀 3 了解目前治療情況 4 了解病人心理狀態(tài) 5 了解輔助檢查結(jié)果 排尿障礙 尿頻 尿急 尿痛與尿路感染所致的膀胱激惹狀態(tài)有關(guān) 2 護(hù)理診斷 3 護(hù)理措施 1 休息 急性發(fā)作期應(yīng)注意臥床休息 2 增加水分?jǐn)z入 盡量多飲水 每天飲水量 2000ml 勤排尿 保證每天尿量在1500ml以上 3 高熱護(hù)理 4 用藥護(hù)理 按醫(yī)囑給予抗生素 注意觀察藥物的療效和副作用 5 疼痛護(hù)理 指導(dǎo)病人按摩或熱敷膀胱區(qū) 以緩解疼痛 6 健康指導(dǎo) 3 護(hù)理措施 三 腎性高血壓 腎性高血壓是繼發(fā)性高血壓常見原因按發(fā)生的機(jī)制 容量依賴型 80 以上型 水鈉潴留腎素依賴型高血壓 10 左右 腎素 醛固酮系統(tǒng)被激活 降壓物質(zhì)分泌減少按病因可分為腎血管性高血壓和腎實(shí)質(zhì)性高血壓 定義 急性腎小球腎炎病人 多為一過性輕 中度高血壓 慢性腎小球腎炎病人 多有輕重不等的高血壓 部分病人血壓 特別是舒張壓 持續(xù)中等以上程度升高 個別慢性腎衰竭病人可表現(xiàn)為惡性高血壓 腎血管性高血壓病人 高血壓程度較重 易進(jìn)展為急進(jìn)性高血壓 高血壓可加重腎臟損害 并出現(xiàn)心 腎功能減退和腦血管病變 嚴(yán)重者可發(fā)生高血壓腦病 臨床表現(xiàn) 1 護(hù)理評估 1 了解病史 2 了解臨床表現(xiàn) 3 了解目前治療情況 4 了解病人心理狀態(tài) 5 了解輔助檢查結(jié)果 1 慢性疼痛 頭痛與血壓增高有關(guān) 2 潛在并發(fā)癥 高血壓腦病 2 護(hù)理診斷 3 護(hù)理措施 見原發(fā)性高血壓病人的護(hù)理 四 尿量異常 1 少尿和無尿少尿指24h尿量少于400ml 無尿指24h尿量少于100ml 定義 少尿無尿的主要原因是腎小球?yàn)V過率下降 分為 腎前性 心排減少 血容量不足或腎血管痙攣等 腎性 急 慢性腎功能衰竭等 腎后性 尿路梗阻等 病因 2 多尿多尿指24h尿量超過2500ml 多尿分為腎性和非腎性兩類 腎性多尿見于各種原因所致的腎小管功能不全 非腎性多尿見于糖尿病 尿崩癥等 定義 3 夜尿增多夜尿增多是指夜間尿量超過白天尿量或夜間尿量多于750ml 持續(xù)夜尿增多 且尿比重低于1 018 提示腎小管濃縮功能減退 定義 五 蛋白尿 24h尿蛋白含量持續(xù)超過150mg 蛋白質(zhì)定性陽性反應(yīng) 稱蛋白尿 分為 1 腎小球性蛋白尿2 腎小管性蛋白尿3 混合性蛋白尿4 溢出性蛋白尿5 組織性蛋白尿6 生理性蛋白尿 定義 六 血尿 鏡下血尿 新鮮尿液離心后每高倍視野紅細(xì)胞 3個 或1h尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過10萬 肉眼血尿 尿液外觀呈血樣或洗肉水樣 定義 3個 HP10萬 h50萬 12h 血尿原因 多由泌尿系統(tǒng)疾病所引起 如腎小球腎炎 腎盂腎炎 泌尿道結(jié)石 結(jié)核 腫瘤等 也可由全身性疾病如血液病 風(fēng)濕病 感染性疾病等以及藥物不良反應(yīng)引起 此外劇烈運(yùn)動后也可發(fā)生血尿 病因 六 白細(xì)胞尿 膿尿 菌尿管型尿 新鮮尿液離心后 每高倍視野白細(xì)胞 5個 或新鮮尿液白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過40萬個 稱為白細(xì)胞尿或膿尿 尿中白細(xì)胞明顯增多見于泌尿系統(tǒng)感染 定義 5個 HP40萬 h100萬 12h 菌尿是指中段尿涂片鏡檢 每個高倍視野均可見細(xì)菌 或尿細(xì)菌培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)超過105 ml 菌尿僅見于泌尿系統(tǒng)感染 定義 管型正常尿中不應(yīng)出現(xiàn) 如有表示腎實(shí)質(zhì)受損 是蛋白在腎小管內(nèi)凝集而成的圓柱物 可含有細(xì)胞 12h尿沉渣計(jì)數(shù)管型超過5000個 或鏡檢發(fā)現(xiàn)大量其它管型 稱管型尿 定義 幾種常見管型及臨床意義 白細(xì)胞管型是活動性腎盂腎炎的特征 紅細(xì)胞管型見于急性腎小球腎炎 上皮細(xì)胞管型見于急性腎小管壞死 臘樣管型見于慢性腎衰竭 管型尿的臨床意義 八 腎區(qū)疼痛 腎絞痛 腎區(qū)痛是由于腎盂 輸尿管內(nèi)張力增高或包膜受牽拉所致 常表現(xiàn)為腎區(qū)脹痛或隱痛 查體時(shí)可有腎區(qū)壓痛和叩擊痛 多見于腎臟或附近組織炎癥 腫瘤等 定義 腎絞痛是一種特殊的腎區(qū)痛 其特點(diǎn)為 疼痛常突然發(fā)作 可向下腹 外陰及大腿內(nèi)側(cè)放射 多伴血尿 見于輸尿管結(jié)石 腎結(jié)石 定義 課堂小結(jié) 腎性水腫 尿路刺激征 尿量異常 蛋白尿 血尿 白細(xì)胞尿 膿尿 菌尿 管型尿 腎區(qū)疼痛 腎絞痛 1 請總結(jié)泌尿系統(tǒng)常見癥狀有哪些 2 泌尿系統(tǒng)癥狀的主要護(hù)理措施有哪些 休息 飲食護(hù)理 病情觀察 用藥護(hù)理等 課堂小結(jié) 根據(jù)病人有尿少浮腫可診斷為 1 體液過多 與水鹽攝入過多腎臟的調(diào)節(jié)機(jī)制受損所致鈉水濋溜地蛋白血癥有關(guān) 根據(jù)病人有易疲勞乏力心悸氣短頭暈可診斷為 2活動無耐力 與拼寫限制蛋白攝入地蛋白血癥長期制動有關(guān) 根據(jù)病人惡心嘔吐延時(shí)電解質(zhì)紊亂可診斷為 3營養(yǎng)失調(diào) 底與機(jī)體需要量與代謝紊亂食欲不好有關(guān) 4 疼痛 與腎臟炎癥 結(jié)石有關(guān)5 有感染的危險(xiǎn) 與蛋白攝入不足抵抗力低下 透析有關(guān) 6 焦慮 與慢性病程終身治療愈后不良有關(guān) 3 請總結(jié)泌尿系統(tǒng)常見護(hù)理診斷 正常成人24小時(shí)尿量為A 400mlB 100mlC 2500mlD 夜尿持續(xù) 750mlE 1000 2000ml 目標(biāo)檢測 腎炎性水腫一般先發(fā)生部位A 雙下肢B 胸腔積液C 腹水D 心包積液E 眼瞼及面部 目標(biāo)檢測 3 下列哪種情況可診斷為鏡下血尿A 新鮮尿離心沉渣每高倍視野紅細(xì)胞 2個B 1小時(shí)尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 2萬C 1小時(shí)尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 5萬D 12小時(shí)尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 50萬E 12小時(shí)尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 10萬 目標(biāo)檢測 女 26歲 面部水腫 鏡下血尿和蛋白尿 年 一個月來由于食欲下降未按醫(yī)生規(guī)定限鹽 飲水又偏多 一周來發(fā)現(xiàn)水腫加重 伴尿少 每日尿量1000ml左右 病人因擔(dān)心被人看到不敢出門 查體 BP140 100mmHg 面色蒼白 眼瞼顏面水腫 雙下肢明顯可凹陷水腫 心肺腹未見異常 尿蛋白 尿紅細(xì)胞20 高倍視野 血紅蛋白7g dl 肌酐清除率15ml 分 血BUN21mmol 600mg dl 血肌酐450umol L 5mg dl 病歷參考 有哪些護(hù)理診斷 腎臟系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī) 1 按內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行 2 觀察尿量顏色 性狀變化 有明顯異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師 3 嚴(yán)密觀察體液的動態(tài)變化