第二十一章病情觀察及危重患者的搶救與護理 病情觀察的意義 病情觀察是護理工作的一項重要內容 及時 準確地觀察病情可為診斷 治療 護理疾病和預防并發癥提供依據 護理人員應具備的條件 自覺加強專業理論學習 為及時 準確地觀察 判斷病情打好堅實基礎 培養高度職業敏感性 做到從細微處及時 準確地發現患者的病情變化 主動利用一切機會做觀察病情的有心人 護士應經常巡視病房或與患者談心 并養成在實施護理措施的同時觀察病情的習慣 觀察病情應有針對性 護士應熟悉患者的病情和當前治療護理的要求 從而使觀察更具有目的性 病情觀察的方法 直接觀察法間接觀察法 病情觀察的內容 一般情況的觀察生命體征的觀察意識狀態的觀察瞳孔的觀察心理狀態特殊檢查或藥物治療的觀察常見癥狀的觀察 一般情況的觀察 發育與體形飲食與營養面容與表情體位姿勢與步態睡眠皮膚 粘膜嘔吐物排泄物 生命體征的觀察 體溫脈搏呼吸血壓 意識狀態的觀察 意識障礙 1 嗜睡 2 意識模糊 3 昏睡 4 昏迷 輕度昏迷 中度昏迷 深度昏迷 瞳孔的觀察 瞳孔直徑小于2mm稱瞳孔縮小 兩側瞳孔縮小常見于有機磷 嗎啡等中毒 單側瞳孔縮小常提示同側小腦幕裂孔疝早期 瞳孔直徑大于5mm稱瞳孔擴大 單側瞳孔擴大 固定常提示同側小腦幕裂孔疝等的發生 兩側瞳孔擴大常見于雙側小腦幕裂孔疝 枕骨大孔疝 顛茄類藥物中毒等 重危患者瞳孔突然擴大 常是病情急劇變化的標志 心理狀態 心理狀態的觀察應包括患者思維能力 語言和非語言行為 異常情緒情感反應等 如 有無記憶力減退 思維混亂 反應遲鈍 語言 行為怪異等情況以及有無焦慮 憂郁 恐懼 絕望等情緒狀態 特殊檢查或藥物治療的觀察 各種檢查 治療的目的雖各不相同 但護士均應重點了解其注意事項 觀察可能出現的副反應或并發癥以及治療后效果等 常見癥狀的觀察 疼痛咳嗽咳痰與咯血惡心與嘔吐 各類患者的觀察重點及要求 新入院患者老年患者小兒患者危重患者 新入院患者 初步估計病情的輕重 確定重點觀察的內容注意觀察潛在或繼發病征注重心理狀態的觀察 老年患者 注意觀察癥狀 體征不典型的病情注意觀察有無腦及心血管意外的先兆癥狀注意觀察并發癥注意觀察與疏導心理問題 小兒患者 小兒患者對生疏的環境和人員適應性差 易產生恐懼 害怕的心理 加之表達能力差 不能具體述說病情 因此 護士應重點觀察病兒的精神狀態 飲食量 大小便的性狀及顏色 啼哭的聲音等 如 小兒哭鬧不止時應考慮是否存在饑餓 口渴 過熱 過冷 尿墊潮濕 或是腹痛 感染病灶等引起的不適 給病兒測體溫或更換尿墊時 若發現果醬樣血便 而肛門周圍及外陰無損傷 應考慮有無腸套疊的可能 此外 小兒患者由于各器官發育尚未完善 故病情變化快而劇烈 輕微的炎癥就可能引起高熱 甚至發生驚厥 因此 護士觀察病情應及時 準確 并及早進行適當處理 危重患者 危重患者病情重 復雜 變化快 若不及時發現病情變化 則可能延誤搶救而影響預后 甚至威脅生命 因此 護士應重點觀察其生命體征及相關的癥狀 體征 以期盡早發現或預見病情變化 及時采取預防或應急措施 搶救患者生命 如 對慢性肺原性心臟病患者 應重點觀察其呼吸 血壓 脈搏的變化 同時 還應密切觀察患者的神志 意識狀態 若發現患者頭痛 煩躁不安 言語障礙或嗜睡 則可能是發生了肺性腦病 鑒于危重患者病情復雜多變 觀察病情應全面 連續 細致 觀察后的處理 一般病情變化的處理重要病情變化的處理緊急病情變化的處理 第二節危重患者的搶救和護理 搶救工作的組織管理及搶救設備常用搶救技術危重病人的護理 搶救工作的組織管理 1 立即指定搶救負責人 組成搶救小組 2 即刻制定搶救方案 護士應參與制定搶救方案 3 制定搶救護理計劃 4 配合醫生進行搶救 做到統一指揮 分工明確 互相配合 爭分奪秒 一切搶救用品均應定點放置 保證應急使用 5 做好搶救記錄和查對工作 6 安排護理人員隨醫生參加每次查房 會診和病例討論 7 做好交接班工作 搶救設備 搶救室搶救床搶救車急救藥品各種無菌急救包其他用物急救器械氧氣及加壓給氧設備 吸引器 心電圖儀 電除顫器 心臟起搏器 簡易呼吸器 人工呼吸器 電動洗胃機等 為了不貽誤搶救時機 應嚴格執行搶救物品的 五定制度 常用搶救技術 基礎生命支持技術氧氣吸入法吸痰法洗胃法人工呼吸器的使用 基礎生命支持技術 基礎生命支持技術 basiclifesupport BLS 是搶救心搏驟停等急危重癥患者的基本措施 當患者因各種原因突然發生心搏驟停時 若能在4min內對患者實施正確 有效的基礎生命支持技術 對挽救患者生命和獲得較好預后至關重要 基礎生命支持技術主要包括 開放氣道 人工呼吸和胸外心臟按壓 人工循環 三項 基礎生命支持技術 適應證常見原因心搏驟停的判斷標準 心搏 呼吸停止 基礎生命支持技術 適應證常見原因心搏驟停的判斷標準 冠心病 心肌梗死等心臟器質性病變 電擊 溺水 嚴重創傷等意外事件 手術及麻醉意外 各種原因所致嚴重休克 電解質及酸堿平衡紊亂 藥物中毒及過敏反應等 基礎生命支持技術 適應證常見原因心搏驟停的判斷標準 1 主要依據 突然臉色死灰 意識喪失 大動脈搏動消失 2 其他依據 瞳孔散大 對光反射消失 喘息性呼吸或呼吸停止 皮膚蒼白或灰紺 傷口不出血 3 輔助診斷 心尖搏動及心音消失 心電圖檢查證實心搏停止 洗胃術 gastriclavage 洗胃術 gastriclavage 是將洗胃導管由口腔或鼻腔插入胃內 利用重力 虹吸或負壓吸引作用的原理 將大量溶液灌人胃腔反復沖洗的技術 洗胃術 gastriclavage 目的禁忌證方法 1 解毒清除胃內毒物或其他有害物質 還可利用不同的灌洗液進行中和解毒 適用于急性中毒 服毒物后6h內洗胃最有效 2 減輕胃粘膜水腫洗出胃內潴留的食物 減輕潴留物對胃粘膜的刺激 從而減輕胃粘膜的水腫與炎癥 3 某些手術或檢查前的準備 洗胃術 gastriclavage 目的禁忌證方法 1 吞服強酸 強堿者禁忌洗胃 2 上消化道潰瘍 癌癥患者不宜洗胃 3 胃插管禁忌證 如 食道阻塞 食道胃底靜脈曲張 胸主動脈瘤等 洗胃術 gastriclavage 目的禁忌證方法 口服催吐術適用于清醒能合作的患者 胃管洗胃術 人工呼吸機的使用 危重