.目 錄第一章 協調、調度管理制度4第一節 緊急情況及重大醫療事件報告制度4第二節 醫療急救指揮調度工作制度4第三節 醫療事故及醫療差錯內部通報制度5第四節 醫務工作例會制度5第五節 醫療質量通報制度6第二章 門、急診管理制度7第一節 門診工作制度7第二節 門診導診工作制度8第三節 院前急救工作制度8第四節 急診室工作制度9第五節 急診觀察制度10第六節 急診搶救工作制度11第八節 救護車管理制度12第九節 門診分診工作制度14第三章 醫療行政、技術管理制度16第一節 會議制度16第二節 院總值班制度17第三節 院領導接待日制度18第四節 請示報告制度18第五節 查房制度19第六節 醫囑制度20第七節 病例討論制度20第八節 會診制度21第九節 醫師值班、交接班制度22第十節 手術管理制度23第十一節 首診負責制度23第十二節 轉院制度24第十三節 轉科制度24第十四節 危重病人搶救報告制度25第十五節 麻醉管理制度25第十六節 病歷書寫制度26第十七節 質量管理制度28第十八節 危重病人、特殊情況家屬談話簽字制度28第十九節 醫療缺陷登記報告處理制度29第二十節 死亡病例報告制度29第二十一節 醫技科室值班制度29第二十二節 醫技檢查申請報告制度30第二十三節 急診醫技檢查制度30第二十四節 病人入院、出院管理制度31第四章 護理工作制度32第一節 消毒隔離制度32第二節 分級護理制度33第三節 病區管理制度34第四節 查對制度34第五節 護理例會制度35第六節 工休座談會制度36第七節 護理查房制度37第八節 護士值班、交接班制度37第九節 護理文件書寫制度38第十節 飲食管理制度38第十一節 護士長夜查房制度39第十二節 探視、陪伴制度39第十三節 護理健康教育制度40第五章 醫院感染管理制度41第一節 醫院感染管理組織制度41第二節 醫院感染監測報告制度42第三節 一次性使用醫療用品管理制度43第四節 消毒劑管理制度43第五節 醫院污水、廢棄物管理制度44第六節 醫院感染在職教育與培訓制度45第六章 血液管理制度46第一節 輸血治療同意書制度46第二節 臨床輸血工作制度47第三節 檢驗室值班制度48第四節 血液入庫、出庫管理制度48第五節 臨床用血的申請和審批制度49第六節 輸血前檢查和交叉配血制度49第七節 臨床輸血的監護制度50第七章 愛嬰管理制度51第一節 愛嬰醫院管理制度51第二節 圍產兒、5歲以下兒童 及孕產婦死亡病例報告制度52第三節 圍產兒、5歲以下兒童 及孕產婦死亡評審制度52第四節 產房工作制度53第五節 出生醫學證明領發管理制度54第八章 開展新業務及教學管理制度55第一節 開展新技術、新方法管理制度55第二節 實習人員管理制度55第三節 進修人員管理制度56第九章 醫療信息管理制度57第一節 病案管理制度57第二節 醫療衛生信息報表管理制度57第十章 藥劑管理制度59第一節 門診西藥房工作制度59第二節 門診中藥房工作制度60第三節 住院藥房工作制度61第四節 處方制度61第五節 醫院藥品采購管理制度62第六節 藥庫管理制度63第七節 特殊藥品管理制度64第八節 藥品檢驗人員工作制度65第十一章 傳染病管理制度66第一節 傳染病報告制度66第二節 住院病人傳染病管理制度66第三節 食物中毒報告制度67第四節 職業病報告制度68第十二章 健康教育制度69第一章 協調、調度管理制度第一節 緊急情況及重大醫療事件報告制度【制 度】1.醫院接到重大災害事故急救報告時，有關科室應立即報告120急救指揮中心。并及時調度全院急救力量參與搶救，并立即報告縣衛生行政主管部門。2.醫院突然同時接收大批傷病員（10人以上）時，應立即報告衛生行政主管部門。3.嚴格執行傳染病報告制度。醫院內短期成批接診傳染病人時，要及時報告。4.醫院發生醫療事故及重大醫療糾紛時，有關科室應立即報告院辦公室，院辦公室再逐級報告院領導及衛生行政主管部門。5.需盡快做尸檢以明確死因的醫療糾紛，應及時逐級報至衛生行政主管部門。6.醫院內一周內發生同源性感染病例超過3例者，應按規定立即報告衛生行政主管部門。7.醫院接診救治一級速診以上保建對象要及時向保建辦及有關局領導報告。8.涉及醫院安全、正常秩序受嚴重影響事宜要及時向上匯報。【監督檢查】1.各有關科室對應報告的事件應有制度，做到責任落實到人，不得相互推諉，不得故意隱瞞不報。對報告不及時或隱瞞不報的人員應有處理措施。2.相關科室必須建立“緊急情況及重大醫療事件登記本”并認真登記。3.對不及時報告及隱瞞不報者按責任程度分別追究當事人責任，直至撤職、解聘。第二節 醫療急救指揮調度工作制度【制 度】1.醫院各科室必須服從市急救醫療中心指揮調度室（電話120）的統一調度。2.醫院急診室實行24小時值班制。值班人員必須堅守崗位，嚴格執行交接班制度，認真填寫值班日志和交接班記錄。3.值班人員必須嚴格執行緊急情況及重大醫療事件報告制度，并認真做好各項記錄。4.與急救有關的人員必須保持24小時通訊暢通。確保急救指揮暢通無阻。5.嚴格執行急診首診負責制。確保院前急救設備齊全完好，人員到位，保證接到“120”急救指令后5分鐘內出車。6.要嚴格實行就近、就地搶救的原則。急、危、重病人，生命體征不穩定時不得轉院；因病床、設備和技術條件所限確需轉院而病情又允許的患者，由首診醫生負責與轉往醫院聯系，妥善安排后方可由專人護送至轉往醫院。雙方醫護人員必須書面進行病情交接。7.急救指令任務執行完畢后，要將出車情況、病人病情及搶救經過如實詳細記錄并及時電話反饋給市急救中心指揮調度室。8.急診搶救領導小組每半年召開一次由醫院各科室急救網絡負責人參加的急救指揮調度協調工作會議，通報、研究、解決工作中存在的問題，并以書面材料上報縣衛生局業務股。【監督檢查】1.加強急診科的建設，要有固定的人員編制，充實技術骨干，配備必需的搶救設備，提高應急能力。2.建立健全急診規章制度，制定急診診療規范和技術操作規程。3.對違反規章制度及技術操作常規、推諉病人、不建立留觀病歷或記錄不詳細等違規人員要堅決給予行政或經濟處罰。4.醫院急診搶救領導小組每年對各科室的急救調度工作和急救應急能力進行不定期抽查。第三節 醫療事故及醫療差錯內部通報制度【制 度】1.各科室對本單位發生的醫療事故及醫療差錯應及時上報醫院管理委員會，并對當事人進行相應的處理。2.醫院對發生的醫療事故及嚴重醫療差錯作為醫療工作質控的一部份，以內部文件的形式通報。3.通報發至各科室。4.通報列為秘密級文件，可在醫院內部會議宣讀，但不得外傳。【監督檢查】1.被通報的科室應對自身存在的問題進行整改并在接到通報之日起個工作日內將整改措施上報醫院行政管理辦公室。2.各科室應組織學習通報內容,認真討論、總結經驗教訓，以利提高質量。醫院管理委員會要定期抽查學習討論情況。第四節 醫務工作例會制度【制 度】1.醫院每半年召開一次醫務工作例會。2.醫療質量管理領導小組應提前二天通知開會內容和地點。3.會議主要內容： (1)討論制定、修訂醫療質量管理計劃； (2)醫院醫療質量現狀及存在的問題； (3)各種投訴及糾紛的處理情況； (4)日常醫療質量管理工作中存在的困難和對策； (5)醫療質量控制工作的開展情況；4.各參加人員必須根據會議通知的要求內容準備好書面總結或發言材料。5.醫院對醫療質量管理領導小組的工作給予綜合評價并通報。【監督檢查】1.醫療質量管理領導小組相關人員要認真學習醫療質量、醫療安全有關文件及法規。對目前醫院存在的問題應有客觀公正的態度。2.醫療質量管理領導小組要有計劃、有步驟地抓好醫療質量。3.醫療質量管理領導小組有關人員必須定期下科室督查，并有督查記錄備案。第五節 醫療質量通報制度【制 度】1.醫院對各科室醫療質量狀況實行不定期通報制度。2.通報內容： (1)經市、縣醫療事故技術鑒定委員會鑒定，結果不是醫療事故，但院方確存在著醫療質量、醫德醫風或醫院管理等方面的問題，這些問題雖然不是造成病人不良后果的直接原因，但事實上對病人的不良后果也負有一定責任的病例。 (2)對于反映各醫院有關醫療質量問題的投訴，經調查確定的病例。 (3)院方與病人家屬協調解決而未提請醫療事故技術鑒定的醫療糾紛。 (4)經衛生行政主管部門檢查或由其它途徑發現的醫療安全隱患。 (5)經本院檢查或由其它途徑發現的醫療安全隱患。3.通報形式：以文件或會議形式通報。4.通報范圍：醫院各業務科室。【監督檢查】1.通報原則上每半年一期，特殊情況隨時通報。2.發現上述有關問題后，必須由醫院“醫療缺陷鑒定委員會”對事件的性質做出鑒定，對有關當事人做出嚴肅處理。并在接到通報后15天內將處理意見報醫院管理委員會。3.組織有關部門及科室學習，吸取經驗教訓并有記錄備查。第二章 門、急診管理制度第一節 門診工作制度【制 度】1.門診部主任應在主管院長領導下負責門診的業務管理、組織協調、督促檢查各科室的門診工作。各科室主任則負責本科門診的業務技術指導和考核。2.門診部的醫療、護理、醫技、收費等各類人員由各科派出并相對固定。各科應派有一定經驗、責任心強、服務態度好的人員出診。必須配置足夠的醫護人員，保證門診病人的及時就醫。門診人員調換時由科室與門診部共同商定。3.建立明確的崗位責任制，完善各種醫療、護理操作常規及首診負責制、會議制度、“三查七對”制度、收入院制度、傳染病報告制度等。要嚴格執行消毒隔離制度。門診人員一律佩戴胸卡上崗。4.對重病員、65歲以上老人、軍人、殘疾人等病員，優先安排就診。5.應盡量簡化手續，方便病人。要有解決門診“三長一短”及節假日醫護人員不足的措施。對病人要做好分診工作，認真診治，做到科學治療，合理用藥，盡可能減輕病人負擔。要認真書寫門診病歷、處方及門診日志。對病員要做到關心體貼，態度和藹，耐心地解答問題。對疑難重病員不能確診，病員兩次復診不能確診者，應及時請上級醫生診視。6.門診檢驗、B超、放射等各項檢查結果，必須做到準確及時。門診手術應根據條件規定的范圍。醫師需加強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時親自操作。對病情不適于在門診處置的病人要收入院或轉院治療。7.門診各科與住院處、病房應加強聯系，以便根據病床使用及病員情況，及時收容病人住院治療。8.門診禁止吸煙，保持環境整潔、安靜、秩序良好。9.開展便民活動，為病人提供優質醫療服務。經常開展多種形式的宣傳教育活動，向病員宣傳衛生防病及計劃生育等知識。10.門診大廳公開設立病人意見本、意見箱及投訴電話；建立專門處理投訴的規章制度，接受群眾的監督。【監督檢查】1.醫療質量管理領導小組要協調、督查派赴門診醫護人員的落實，對不按協調要求保證門診醫護人員的科室負責人要追究責任，已派遣但漏崗誤時的醫務人員要承擔相應責任。2.檢查內容包括： (1)制度落實情況； (2)解決門診“三長一短”及節假日醫護人員不足的措施是否有效； (3)各種便民、利民服務工作開展情況； (4)環境衛生是否整潔、良好。3.醫療質量管理領導小組與門診部主任、護士長必須每月一次檢查門診的醫療、護理質量，對存在的問題要及時登記處理。4.對患者的投訴和來訪要熱情接待，及時登記，并在一周內拿出處理意見。病人不滿意度調查，門診部每月進行一次，醫院每季度進行一次。5.由醫院管理委員會進行突擊檢查，每年不少于二次，并將檢查情況在全院進行綜合通報。第二節 門診導診工作制度【制 度】1.門診導診人員必須熟悉本院、本門診各科就診情況及常規開展項目情況，保證能正確引導病人就診。2.導診人員必須佩帶胸卡，做到儀表端莊，衣著整潔。必須準時上下崗，不串崗、不脫崗、不閑談。3.要熱情主動接待病人，禮貌待人，有問必答，百問不厭，主動介紹醫院概況、科室組成、醫院設備及門診各科情況等。4.經常巡視大廳，引導患者掛號、候診、檢查。5.見殘疾人、高齡老人、久病體弱患者應主動接待，免費提供車床、輪椅服務；對年老體弱，行動不便者應攙扶到診室就診，合理安排優先檢查。對用擔架抬來的急危病人，應立即協助送急診科處理。6.負責發放病人意見表，及時收集患者對醫院各級各類人員的意見，溝通好醫患關系，隨時為病人提供方便。7.為病人免費提供開水及一次性水杯。免費發送就診指南健康教育處方等衛生宣教資料。【監督檢查】1.2.檢查內容包括： (1)是否有導醫人員工作制度及職責和言行規范； (2)勞動紀律、考勤情況； (3)醫德醫風、服務質量等。3.設立導診人員檢查登記本，公開接受患者監督。有獎懲措施及處理記錄。第三節 院前急救工作制度【制 度】1.院前急救值班人員必須準時接班，并熟悉了解上一班救護情況。2.認真作好院前急救的準備工作，急救箱及常用急救器材完好率必須保證達到100，并經常保持救護車車廂內的衛生。3.值班人員接到呼救電話后立即通知出診醫生、護士和司機在5分鐘內出診，不得拒絕出車。4.值班人員應堅守崗位，不得擅離職守。出車執勤時，對病人應有高度負責的精神，到達現場應立即檢查病人，動作迅速，處理果斷。對病人及家屬要態度熱情，文明禮貌，嚴禁爭吵現象發生。5.根據病員情況可就地搶救，待病情好轉后再送回醫院。若病情允許應盡快將病員護送回醫院進行搶救。6.出診醫生到達現場后，如病人已死亡，應詳細詢問病人家屬或在場人員，了解發病情況及既往病史，做好記錄，并明確通知其家屬或在場人員。出診醫師不能開具死亡證明。7.急救出診途中不準擅自改變救護對象，若出現新的救護對象且病情確實危急，須經科室同意后，方可改變。遇有救護車輛損壞或交通事故不能行駛時，應及時向科室或120指揮中心匯報，請求另派救護車。8.轉送過程中，出診人員應在病人身旁密切觀察生命體征變化。如遇危急情況時，可送就近醫院搶救。9.醫護人員出診后，由院內相應科室當班醫生負責增援急診。如全部出診或非專科醫師值班，人員安排有困難，白天報醫務科，夜間報院總值班安排有關科室醫護人員增援急診。10.詳細填寫院前急救病歷及已完成急救處理的措施，力求完整、清楚、準確、扼要，送轉醫院急診室后應作詳細交接。完成急救出車任務后及時向市急救中心指揮調度室（電話“120”）或有關部門報告。返回后及時作好補充搶救藥物、更換物品等工作。11.若遇突發性災害事故（如集體食物中毒、重大交通事故、塌方、火災等），科領導應組織足夠力量親臨組織搶救，并及時將現場情況報告急救中心指揮調度室，通知有關醫院做好接診準備，或要求現場增援。并與公安、消防等部門進行協調，盡力完成院前救護任務。【監督檢查】1.院前急救人員要對照工作制度執行情況自查、自糾。2.科主任每周、護士長每日檢查一次，發現問題及時解決，并建立檢查登記制度。3.科主任、科護士長需經常隨車出診，了解實際運作情況，聽取病人及家屬要求、建議，以便改進工作。4.科領導要認真對待病人及家屬的投訴或意見，妥善予以解決，并制定相應的獎懲措施。5.主管院領導需每月檢查、指導院前急救工作。6.對各類人員定期進行技術考核，至少半年一次。第四節 急診室工作制度【制 度】1.急診室工作人員，應以高度的人道主義和責任心，嚴肅、認真、迅速、敏捷地救護病人。急診醫師須由具有3年以上臨床經驗的醫師擔任。2.急診值班人員必須堅守工作崗位，不得擅離職守，如有正當理由需短時間離開時，應有人替班，并應向值班護士說明去向。3.護士接診危重病人時必須要測量體溫、呼吸、脈搏和血壓。4.急診病人到院后由分診護士根據病情安排就診。值班醫師必須堅決執行首診負責制，不得無故拒絕接診。5.危重病人到院后，值班人員必須在5分鐘內開始處置，需其它科室會診時，可先口頭邀請會診，后補寫會診單及病歷；需立即手術治療的嚴重創傷病人應立即配血并直送手術室。同時在轉送過程中通知相關科室馬上到手術室會診手術。有手術條件的急診科，應在急診科就地處理。6.遇有危及生命的急診，必須分秒必爭，在最短時間內集中醫力進行搶救，同時報告上級。當職人員有權決定搶救費用簽字。任何部門均不允許以任何理由延誤搶救時間。7.病情較重的病人應由急診值班醫師決定收留觀或收住院，相應科室不得拒收病人。急診留觀病人觀察時間一般不超過3天，需住院者應在24小時內收入院。8.醫護人員出診后，由院內相應科室當班醫生負責增援急診。若人員安排有困難，或遇有大批急診，須多方面配合搶救的，白天應向醫務科報告，夜間則報院總值班，以便組織有關科室人員協助處理。9.嚴格執行交接班及查對制度。急診及留觀患者應在床旁交班。急診病人及搶救病人的搶救經過都應及時詳盡地進行登記，做到項目完整、字跡清楚、準確無誤。10.護理人員應認真執行醫囑，嚴格執行“三查七對”等制度。值班護士交接班時，應檢查一切急救用品的性能、數量及放置位置。如有缺損或不適用時應立即補充更換，并隨時做好一切搶救病人的準備工作，保證急需。11.重危病人入院時，由護士親自護送，并與病區護士做好交接班。12.多部位損傷或有多種疾病共存的患者，應先由病情最危重的科室負責診治，其他科室密切配合。13.急診搶救設備、藥品應保證完好、充足；急救車必須保持車況良好，定時保養維修；并建立有相應的規章制度。14.對傳染病患者或疑似傳染病患者，應做好登記及報告工作，并按常規做好消毒隔離。15.遇有交通事故、吸毒、自殺等患者涉及公安、司法情況時，應由值班人員報告院總值班，通知有關單位。16.任何部門或人員不允許以任何理由延誤危及生命的搶救及拒收病人，違者承擔相應責任后果。【監督檢查】1.對急診室各項制度執行情況，主管院長每月檢查一次；急診室主任每周檢查一次；搶救設備、藥品、救護車由護士長每天檢查一次。必須建立檢查登記本，及時記錄每次檢查情況。2.科主任、護士長或副主任醫師每天必須進行一次常規查房，遇特殊情況隨時查房。重點對危重病人及（或）留觀病人的診治作出明確指導，同時對值班醫護人員的在崗情況、病歷、處方質量、醫囑執行情況等進行檢查。3.醫院管理委員會進行突擊檢查，每年不少于一次，并將檢查情況在全院通報。第五節 急診觀察制度【制 度】1.急診觀察室實行24小時醫師、護士值班制。凡需留觀病人應由接診醫生開出留觀醫囑，建立觀察病歷。2.留觀察患者，應由值班醫生負責觀察處理，及時寫好留觀病歷及填寫觀察記錄，并向值班護士詳細交代病情、觀察項目和注意事項。值班護士應認真巡視病室，做好護理觀察記錄。病人結束留觀時由當班醫生寫出留觀小結。3.留觀患者的醫囑，均須開具醫囑單(搶救時除外)，不執行口頭醫囑，搶救時執行的口頭醫囑必須及時補開。4.嚴格交接班制度，交班時應在床旁共同查看患者。5.留觀時間一般不超過3天，病情好轉或加劇時應及時處理。6.留觀期間必須嚴密觀察病情變化，一經確診立即收入院。留觀病人診斷不明者要組織科院會診，不允許因留觀延誤病情。7.凡確診傳染病、精神病患者不得收入觀察室，應及時與有關科室或專科醫院聯系住院或轉院治療。對疑似傳染病患者，應及時報告，并盡快確診，同時按常規做好消毒隔離作和登記報告工作。8.值醫生每天至少查房2次，重病人隨時查房，科主任每天查房1次。【監督檢查】1.科主任每周檢查一次留觀制度執行情況。2.醫療質量管理領導小組及主管院長應對觀察室工作情況每月檢查一次。第六節 急診搶救工作制度【制 度】1.急診搶救工作必須組織健全，分工周密，做到隨時能投入搶救工作。院、科應根據實際情況逐步建立并完善各種急危重癥的搶救程序。2.參加搶救的醫護人員要嚴肅認真，分秒必爭，工作緊張而有序。由在場的最高職稱醫生組織搶救，必要時科主任、院有關人員共同組織搶救。各級人員應聽從指揮，明確分工，密切協作。當搶救需要有關科室支持時，有關科室必須積極、及時地給予配合。病人需要轉入病房時，要及時收治，嚴禁推諉。3.搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等困難時，應及時請示上級醫師，迅速予以解決。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，并及時記錄。凡經搶救的患者，有詳細病案及搶救記錄，搶救工作告一段落時，應作小結。4.搶救室是危重病人急救的場所，設備要齊全，制度要嚴格，一切急救用品必須實行四固定制度：定數量，定地點，定人管理，定期檢查、消毒及維修，保證各類儀器材料性能良好。值班護士要詳細交接班，并作好記錄。5.搶救中急救藥物的空安瓿、輸液空瓶、輸血空瓶等要集中存放，以便統計與核對。6.病人經搶救后，如病情穩定或允許移動時，應迅速送入病房、監護室或手術室繼續治療。若需繼續搶救或進行手術者，應預先通知病房或手術室做好準備。病情不允許搬動者，應留在原地搶救治療。7.搶救室物品使用后，要及時歸還原處，清理補充，并保持清潔整齊。【監督檢查】1.負責搶救室工作的護士每日清查各種急救藥品、器材、搶救設備，確保完好、齊全。2.急診科主任、護士長需經常到搶救室巡視，檢查、了解搶救工作的開展情況，以便及時發現問題，解決問題，并建立檢查登記制度。3.科主任每周，科護士長每日檢查搶救室人員到位及工作情況，經常聽取患者及家屬的意見及建議，不斷改進急救工作。4.主管院領導每月一次進行實地檢查、指導急救工作。第七節 門、急診為民、利民、便民工作制度【制 度】1.積極開展醫德醫風教育，樹立高尚職業道德，嚴格執行醫德規范。2.門、急診大廳設有專職導診人員，主動幫助病人聯系解決有關問題。應準備漿糊、筆、紙張等，隨時為病人提供方便。3.門、急診大廳顯眼處應張貼門診專科、專家出診排期表、專家介紹、就醫指南，并公布各項醫療收費標準。4.門、急診大廳應免費供應開水，免費為行動不便患者提供借用車床、輪椅服務；候診區要配備足夠的候診椅，各種標牌、須知一目了然；門、急診場所禁止吸煙，配備有公用電話，安裝電扇或空調，室內外環境美化整潔，為患者提供良好的就診環境。5.急病人所急，想方設法解決門診“三長一短”問題，如提供分科掛號及預約掛號，劃價收費在同一窗口完成等，盡量減少病人等候時間。6.輔助檢查應做到： (1)急診化驗檢查項目2小時內出報告，平診檢查24小時內出報告（特殊檢查項目除外）； (2)放射科普通平片，急診30分鐘內出報告，平診2小時內出報告； (3)B超、心電圖、胃腸鏡等常規檢查項目應盡量縮短預約時間，爭取做到隨到隨檢，并能在檢查后小時內出報告。7.開設方便門診。8.收費備足零錢，不得拒收分幣，做到唱收唱付。9.安裝電視宣教系統，免費講授及發放健康宣傳知識和資料。10.設立患者投訴信箱及電話，建立專門處理投訴的規章制度。【監督檢查】1.醫院領導班子應將“以病人為中心”，開展為民、便民、利民服務的工作擺到重要日程。院務會至少每季召開一次專題會議，門診則每月召開一次，重點研究優質服務，方便病人就醫。主管院長每月檢查一次，門診部主任每周檢查一次。2.檢查內容包括： (1)是否有便民、利民服務措施及登記本； (2)門、急診是否有專職導診人員，有沒有為病人提供咨詢、導診服務； (3)解決門診“三長一短”措施是否有效，各項檢查結果能否按規定時間出報告，并保證質量； (4)是否認真執行各項規章制度，言行規范是否文明禮貌。3.建立為民、利民、便民工作登記本，接受患者的監督。第八節 救護車管理制度【制 度】1.救護車必須保持車況良好，車容車貌整潔，并隨時處于應急狀態。值班司機接到急救指令后5分鐘內必須出車。2.使用救護車時值班護士必須詳細登記出車時間、事由、人員等。3.救護車的數量、車牌號和車載通訊設備必須報市急救中心指揮調度室（電話“120”）登記，以備檢查和調配。4.各單位救護車只作醫療救護專用，不得挪作它用。5.救護車發生故障時，必須立即報告本單位醫療質量管理領導小組和急救中心指揮調度室，同時應盡快排除故障。6.救護車每行駛5000公里必須進行一級保養（間隔保養），并按規定進行年審、二級保養和車輛的報廢。7.各醫院必須服從急救醫療中心指揮調度室的調度，不得以車況為借口拒絕出車。8.救護車上必須攜帶必要的搶救設備（詳見附件1和2）。9.救護車離開本院執行任務，須報本院醫療質量管理領導小組同意并上報急救醫療中心指揮調度室，以便指揮中心隨時掌握全市救護車動向。10.救護車出動執行120急救任務返回單位時，須向急救中心指揮調度室報告。11.救護車在執行任務時，應自覺遵守交通法規，按規定使用警報器和任務燈。【監督檢查】1.護士長、司機每天檢查救護車的車況、車容、搶救設備和藥品，科主任每周檢查1次，醫療質量管理領導小組每月檢查1次，醫院管理委員會隨時抽查。每次檢查均須登記并由相關人員簽名。2.救護車發生故障時，急診室主任要督促檢查司機及時排除故障或進廠維修。3.救護車每行駛5000公里，科主任須督促檢查司機進行一級保養。4.科主任、護士長必須隨時檢查救護車的使用情況，并嚴防挪用救護車的情況發生。5.使用救護車違規的人員，將在全院通報，情節嚴重者根據有關規定給予相應處罰。6.醫院管理委員會每年至少一次對各醫院救護車裝備及應急能力進行檢查。附件1：救護車單元設備及藥品的基本配置標準一、普通型救護車單元設備車載型無線電臺 防毒面罩呼吸球囊 吸氧面罩急救箱（包） 簡易產包（含消毒手套）聽診器 表式血壓計體溫計 氧氣瓶給氧鼻導管（塞） 電動吸引器口對面罩吹氣管 喉鏡一套（帶電池）氣管導管、銅絲 牙墊開口器 拉舌鉗環甲膜穿刺針 張力性氣胸穿刺針一次性靜脈輸液器 心內注射針頭皮針 一次性外導管針止血帶 各種型號一次性注射器砂輪片 膠布酒精盒 脫脂棉敷料（大、中、小） 繃帶、紗布一次性無菌手套 一次性手套剪刀 真空定型夾板頸托 導尿包木夾板 燒傷包清創包 三角巾敷料剪 鑷子止血鉗 明膠海綿藥勺 針炙針敷料箱 手電筒額鏡 軟擔架二、監護型救護車單元設備在普通型救護車單元設備的基礎上，增加下列監護搶救設備：除顫起搏心電監護儀小型定壓式人工呼吸機電腦控制式輸液泵移動式擔架推床抗休克褲附件2：每急救車單元藥品鹽酸腎上腺素 異丙腎上腺素可拉明 洛貝林多巴胺 阿拉明利血平 速尿立其丁 西地蘭安定注射液 魯米那注射液嗎啡 杜冷丁納絡桐 司可林苯妥英納 顱痛定654-2 復方氨基比林阿托品針 滅吐靈氨茶堿 止血敏安絡血 地塞米松解磷定 利多卡因10葡萄糖注射液 安乃近滴鼻液10葡萄糖酸鈣 硝酸甘油針安定片 潘生丁片心痛定片 撲爾敏片異搏定片 麝香保心丸復方降壓片 阿托品片去痛片 心得安片50葡萄糖注射液 硝酸甘油片20甘露醇 異搏定注射液5碳酸氫鈉 林格氏液外用藥 生理鹽水75酒精（棉球）2.5碘酊（棉球）紅汞（棉球） 新潔爾滅傷情識別卡：紅卡危重 黃卡中重 藍卡輕癥 黑卡死亡第九節 門診分診工作制度【制度】1.門診分診人員必須由有一定臨床經驗的護士以上人員擔任。2.分診人員應儀表端莊，衣著整潔，佩戴胸卡，準時上崗，不串崗、不脫崗、不閑談。3.要熱情主動接待病人，禮貌待人，有問必答，百問不厭，熱情做好解釋工作。4.每天協助醫師做好開診前準備工作，如備好血壓計、壓舌板、各種檢查申請單及整理診臺、診床，并準備好漿糊、筆、紙張，隨時為病人提供方便。5.維持就診秩序，編寫就診排隊號碼，依次叫號就診，指導幫助病人填寫病歷封面，合理安排就診及檢查，盡量縮短候診時間。遵守保護性醫療制度，盡量維持一醫一患，保持診室安靜及良好的就診環境。6.對重病員、65歲以上老人、軍人、殘疾人等病員，要優先安排就診。7.每天登記專科、專家門診出診時間、工作量及其它統計工作。8.發放病人意見表，及時收集患者對醫院各級各類人員的意見，溝通好醫患關系，隨時為病人提供方便。9.嚴格執行消毒隔離制度、每天下班前要用消毒劑擦洗臺面、清理雜物，每天中午用紫外線消毒2小時，并做好登記，防止交叉感染。10.下班之前必須關好各診室、候診室的電燈、風扇、空調、門窗及各種電器。【監督檢查】1.護士長應進行一次分診工作檢查。2.檢查內容主要包括：(1)是否有分診人員工作制度及職責和言行規范；(2)勞動紀律、考勤情況；(3)醫德醫風、服務質量等；(4)消毒隔離及統計工作情況。3.設立分診人員檢查登記本，公開接受患者監督。有獎懲措施及處理記錄。第三章 醫療行政、技術管理制度第一節 會議制度醫療質量自查通報會 【制度】1.醫院每季度召開一次醫療質量通報會。2.通報會由院長或業務副院長主持。辦公室負責會議的組織準備，做好會議記錄、會議簽到并及時通報到會人員情況。3.正、副院長和各職能、臨床、醫技科室主任、護士長參加。4.主要通報醫院一個季度以來醫療質量情況，研究和解決醫療質量方面存在的問題。5.醫療質量管理領導小組要對會議通報問題提出整改意見并發出整改通知書。【監督檢查】1.醫療質量管理領導小組會后要及時會同有關部門認真檢查本次會議通報問題的整改落實情況，要有文字記錄。2.院領導每半年至少檢查一次召開會議情況及所通報問題整改落實情況。 管理工作例會【制度】1.醫院每月召開一次。2.由院長或黨支部書記或指定副院長主持。院辦公室負責會議的組織準備，做好會議記錄和會議簽到工作。3.全體院領導和全院各科室、班組等有關負責人參加。4.主要傳達上級指示和院長辦公會決定的事項，小結和布置有關工作。【監督檢查】1.院辦公室每季度通報一次應到會人員情況，隨時檢查上級指示、醫院決定事項及會議有關精神的落實情況。2.院領導要隨時抽查各科室貫徹落實會議精神情況。 晨會 【制度】1.醫院各科室每天上午上班后，工作前15分鐘內召開。2.由科主任、護士長或指定負責人主持，當天在班全體工作人員參加。3.主要進行交接班工作，聽取值班人員匯報晚夜班工作情況，解決醫療、護理以及管理工作中存在的問題，布置當日工作。【監督檢查】1.科主任應經常參加晨會，了解本科室工作情況，檢查本科工作人員有無遲到、脫崗現象及晨會質量。2.醫療質量管理領導小組每月至少檢查一次各科室晨會情況。 科 務 會 【制度】1.每月召開一次。2.由科主任主持，本科室全體工作人員參加。3.主要檢查本科室一個月來對上級指示和醫院下達的各項工作落實情況以及各項工作制度和技術常規執行情況；小結、考核、考評和安排科務工作；表揚好人好事。【監督檢查】1.科主任要全面了解本科室工作情況，檢查本科工作人員參會情況；2.院辦公室每季度至少檢查一次全院各科室科務會召開情況。 醫 務 例 會 【制度】1.醫院原則上每月召開一次。2.由院長或業務副院長主持。辦公室負責會議的組織準備，做好會議記錄和會議簽到工作。3.有關職能科室及各臨床、醫技科室負責人參加。4.主要是傳達上級有關醫政工作方面的指示，研究、通報和協調醫療、護理工作中存在的問題。【監督檢查】1.辦公室每季度通報一次參會人員情況，及時檢查會議精神落實情況。2.院領導每季度至少檢查一次會議召開情況及會議精神執行情況。 第二節 院總值班制度 【制度】1.院總值班由醫院管理委員會成員承擔，由院辦公室統一管理、排班，實行醫院非辦公時間輪流值班制，值班室應配備專用值班電話。2.值班人員應嚴格履行總值班工作職責，按時到崗，堅守工作崗位，做好值班記錄。認真處理好醫院非辦公時間的醫務、行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收機密文件及承接未辦事項。對某些重大問題的處理要及時向院長請示匯報或與有關職能科室負責人聯系協調解決，并按規定報告上級衛生行政主管部門。3.凡遇醫療方面的緊急情況，如院外急救及會診等，值班人員有權直接與有關科室負責人聯系并指派參加醫療搶救和會診人員，同時按規定逐級向院領導及衛生行政主管部門報告。4.院內的醫療搶救和科與科之間的急會診，原則上由各科自行負責聯系，必要時可由總值班協調解決。5.值班人員的輪換交班時間一般在上午上班后，對未解決的問題應向院辦公室或有關科室交班，以便及時解決。【監督檢查】1.院辦公室每周檢查一次值班記錄及值班人員履行崗位職責情況，對值班人員發現的問題或未解決的問題要及時會同有關部門解決。2.院領導每月至少檢查一次值班人員在崗情況。3.總值班具有統一協調權，各單位要服從總值班統一協調，對不服從總值班調配延誤搶救和處理者要追究責任。 第三節 院領導接待日制度 【制度】1.院領導每周定一個半天作為接待日。2.院領導(正、副院長、正、副書記)應按時參加接待，無特殊情況(如外出開會、緊急公務或病休外)不得缺席。特殊情況應另行派人頂替。3.接待中認真聽取群眾意見，對群眾反映的問題，能答復的盡量當面明確答復，不能答復的應轉交有關科室調查研究或提交院長辦公會集體研究，并將結果告知來訪者。4.院外群眾和本院職工均可在接待日面見領導反映問題。來訪按先后次序及先院外、后院內接待的原則進行。【監督檢查】1.院辦公室負責落實院領導接待日制度。2.有每月院領導接待日安排表。3.建立院領導接待來訪記錄冊，對接待的來訪者姓名、單位、地址、聯系電話以及反映的問題、答復、處理意見均有記錄。第四節 請示報告制度 【制度】凡有下列情況，科主任必須及時向醫院有關職能科室(或總值班)及院領導請示報告：1.嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救時；2.凡重大手術、重要器官切除、截肢、首次開展的新手術、新療法、新技術和自制藥品首次臨床應用時；3.緊急手術而病員的家屬和單位領導不在時；4.發生醫療事故或嚴重差錯時；5.收治涉及法律和政治問題及有自殺跡象的病員時；6.收治副局以上干部及外賓時；7.病員病重、病危、死亡時，應填寫病重、病危通知書或死亡通知書，上報并通知家屬或單位；8.病員死亡需要進行尸體解剖時；9.損壞或丟失貴重器材、貴重藥品和發現成批藥品變質時；10.科室主任外出、休假、離開工作崗位；11.醫務人員院外會診手術；12.院外人員來院參觀、采訪、講學等；13.本院職工外出進修、學習、參觀、考察等。【監督檢查】1.有關職能部門及院總值班對請示報告的情況有記錄和處理意見。2.醫院對制度執行情況進行全程監控并每季度檢查一次，凡發現科室或個人違反制度視情節輕重進行口頭批評、全院通報、扣發獎金直至行政處分的處理。3.凡重大問題不請示報告，造成法律糾紛或醫院經濟損失的，由當事人承擔責任。 第五節 查房制度 一、院長查房制度 【制度】1.每周確定半天為院長查房時間。2.由院辦公室負責召集和組織。參加人員包括：院長、副院長、書記、副書記，院辦公室、護理部、總務科、設備科、保衛科等職能科室負責人。3.查房時主要聽取科室(部門)工作匯報，檢查各項行政、業務規章制度執行情況，督促科室抓好醫療、護理質量和醫德醫風建設等方面的工作，同時也為科室解決存在的問題和困難。4.院長查房必須事先通知擬查房單位，有計劃，有的放矢地解決實際問題。深入臨床第一線，重點了解督促各單位執行制度的情況，避免流于形式。【監督檢查】1.院辦公室必須有每月院長查房安排表，內容包括查房時間、參加人員、查房科室等。2.建立院長查房記錄冊，重點記錄查房中發現的問題，科室反映的情況以及院長的指示、建議、處理意見、解決時間。各職能科室也應建立相應的院長查房記錄冊，對涉及本部門有關的問題詳細記錄，并提出處理意見。3.院辦公室每季度對院長查房情況進行一次匯總，并寫出書面報告。4.實行院長不查房否決制。凡每年參加查房時間日少于60%，而又無正當理由的，年終考評視為“不稱職”。 二、三級醫師查房制度 【制度】1.科主任、含副主任醫師每周查房12次。重點解決疑難病例；審查新入院、重危病人的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查病歷和其他醫療文件書寫質量；結合臨床病例考核住院醫師、實習醫師對“三基”掌握情況；分析病例，講解有關重點疾病的新進展；聽取醫師、護士對醫療、護理的意見。2.責任主治醫師每日查房一次。對所管病人進行系統查房，特別對新入院、手術前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的病人進行重點檢查；聽取指導住院醫師及其他主治醫師對診斷、治療的分析及計劃；檢查醫囑執行情況；決定一般手術和必要的檢查及治療；決定院內會診；有計劃地檢查住院醫師病歷書寫質量及醫囑，糾正其中的錯誤和不準確的記錄；決定病人出院和轉科。3.非責任主治醫師及住院醫師每日查房至少2次。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后病人；主動向上級醫師匯報經治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫囑執行情況；開寫次晨特別檢查醫囑和給予的臨時醫囑；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫師檢查病人；了解病人飲食情況，征求病人對醫療、護理、生活等方面的意見。4.科主任(副主任醫師)、責任主治醫師查房一般在上午進行。科主任(副主任醫師)查房時，主治醫師、住院醫師、實習醫師、進修醫師和護士長參加；責任主治醫師查房時，住院醫師、實習醫師、進修醫師參加。5.對于危重病人，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、科主任、副主任醫師臨時檢查病人。6.上級醫師查房時，下級醫師要做好準備工作，如病歷、影像學檢查片，各項檢查報告及所需用的檢查器材。經治的住院醫師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。副主任醫師或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。上級醫師的分析和處理意見，應及時記錄在病程記錄中，并請上級醫師簽名。【監督檢查】1.院辦公室必須具有適合合理人材結構比例的各專業科室醫師配備圖表；必須有各臨床專業科室科主任、副主任醫師固定的查房日安排表。2.建立科主任、副主任醫師工作手冊。重點記錄每周查房的情況和日常指導、處理危重、疑難病人的情況；每周記錄一次，特殊臨時工作情況隨時記錄，年終作為考核科主任、副主任醫師工作業績的重要依據。3.醫療質量管理領導小組每季度進行一次全院性的“三級醫師查房制度”執行情況的專項檢查并寫出綜合性書面分析報告和對各專業科室執行情況的評價。 第六節 醫囑制度 【制度】1.醫囑一般在上班后兩小時內開出，要求層次分明，內容清楚。轉抄和整理必須準確，一般不得涂改，如必須更改或撤消時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫囑應向護士交代清楚，醫囑要按時執行。開寫、執行和取消醫囑必須簽名并注明時間。2.醫師寫出醫囑后，要復查一遍。護士對可疑醫囑，必須查清后方可執行。除搶救或手術中不得下達口頭醫囑，下達口頭醫囑，護士需復誦一遍，經醫師查對藥物后執行，醫師要及時補記醫囑。每項醫囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病人就開醫囑。3.護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑后，需經另一人查對，方可執行。4.手術后和分娩后要停止術前和產前醫囑，重開醫囑，并分別轉抄于醫囑記錄單和各項執行單上。5.凡需下一班執行的臨時醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。【監督檢查】1.科主任、護士長每月至少一次對科室執行醫囑制度情況進行檢查，對檢查結果做出分析、整改、處理意見。2.醫療質量管理領導小組、護理部每季度至少進行一次全院性執行醫囑制度情況檢查，并寫出書面分析報告。3.對不執行醫囑制度釀成差錯、事故或受到上級通報批評的科室和個人，視情節輕重分別給予行政和經濟處罰。 第七節 病例討論制度 【制度】1.臨床病例(臨床病理)討論制度：(1)醫院應建立對在院或已出院(或死亡)的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會制度。(2)臨床病例(臨床病理)討論會，可以一科召開，也可以多科及與病理科聯合召開，召開時由主治科室組織。(3)每次召開醫院臨床病例(臨床病理)討論會前，主治科室應將有關材料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發給參加討論的人員，預作發言準備。(4)討論會由主治科室的副主任醫師或主治醫師主持，負責介紹