重癥創傷及進展 創傷慨述 創傷已成為45歲以下人口的第一死亡原因 居人類總死亡原因的前三位 40 的創傷患者死于失血性休克 創傷慨述 創傷指機體受到外界各種致傷因素的作用 引起組織器官形態破壞或功能障礙 并伴有不同程度的局部或全身反應 創傷慨述 致傷因素 物理性化學性生物性 創傷慨述 致傷原因戰時 武器直接損傷環境損傷平時 主要是機械力損傷交通事故 工傷 自然災害 暴力 創傷并發癥 失血 休克創面污染擠壓綜合征應激性潰瘍脂肪栓塞綜合征ARDSMODS 創傷致死的特點 嚴重創傷患者死亡的三個高峰 數分鐘內立即死亡 難以救治1 3小時內死亡 快速有效救治可能活2 4周死亡 早期快速有效救治仍然死 傷情評估 損傷機制損傷部位損傷性質 開放性 閉合性 單一傷還是多發傷 傷情評估 多發傷傷情嚴重度評估 程度量化以區分多發傷病人的傷情嚴重程度 作為判斷其預后和制定搶救方案的重要依據 目前常用方法 創傷嚴重度評分法 ISS 簡明創傷評分法 AIS 傷情評估 ISS分級 1輕度2中度3重度4嚴重創傷5危重創傷6極重創傷ISS是身體3個最嚴重損傷區域的最高AIS值的平方和 ISS16重傷 ISS 25嚴重傷 ISS50死亡率高單一部位創傷AIS說明其嚴重程度 多發傷患者必須使用ISS評分 危重創傷休克的臨床特點 約81 95 的患者發生休克可發生各種類型休克 主要為失血性休克及創傷性休克各類型休克同時存在且交織發生休克復蘇糾正不良極易誘發多臟器功能障礙 注意事項 搶救創傷失血性休克患者 1 不能等待血壓糾正至正常后方才手術 2 不能等待備血完成后方才手術 3 必須立即手術止血方有挽救生命的希望 傳統液體復蘇方法 在處理創傷的同時盡快 盡早的經靜脈大量補液進行復蘇 以迅速恢復有效循環血量 使生命體征維持正常水平 維持重要器官的血液灌注 稀釋性凝血功能障礙 加重出血或再出血 降低血色素 導致組織氧供下降 代謝性酸中毒 大量補液易致肺或間質水腫不利于氧的彌散 病理生理特點一 活動性出血期 受傷到手術止血約8小時 急性失血失液強制性血管外液體扣押期 歷時1 3天全身毛細血管通透性增加 組織間隙液體增加 全身水腫 體重增加血管再充盈期 功能漸恢復 大量組織間液回流入血管 病理生理特點二 強制性血管外液體扣押期全身毛細血管通透性增加 大量血管內液體進入組織間隙致全身水腫 體重增加 有效循環血容量不足 血管外液體大量積聚 少尿及無尿 治療上在心肺功能耐受情況下積極復蘇 不主張輸過多的膠體 此期為 限制性液體復蘇 定義 針對創傷失血性休克患者在出血未控制時 來控制液體輸注速度 使機體血壓維持在一個相對較低的水平直至徹底止血 限制性液體復蘇 在進行手術控制出血前謹慎實施限制性液體措施 避免血壓過高及血液過度稀釋 以減少內出血 尋求一個復蘇平衡點 既可以通過液體復蘇適當恢復組織器官的血液灌注又不至于過多地擾亂機體的代償機制和內環境 限制性液體復蘇理論依據 1開放的血管出血量與主動脈和此處的壓力差相關2血壓恢復易致已形成的血栓脫落致再次出血3血壓回升保護性血管痙攣消除致血管擴張4大量輸液降低血液粘滯度增加出血量5出血發生后 骨骼肌 皮膚及內臟血管代償性收縮可以維持重要臟器的臨界灌注壓 限制性液體復蘇與快速輸液比較 1可延緩出血速度 減少血容量快速丟失 減輕酸中毒2避免快速輸液所造成的血液過度稀釋所致氧合 凝血障礙3慢速灌注可減少再灌注時炎癥反應減輕免疫介導的組織損傷4可減少創傷后期并發癥提高救治成功率 限制性液體復蘇 適應癥 未控制的創傷失血性休克尤其是胸腹穿透傷及貫通傷 年輕在排除其他并發癥情況下優先考慮 禁忌癥 合并心腦血管疾病的創傷失血性休克患者 高齡患者 需長途轉運鈍性損傷患者 結論 有活動性出血的失血性休克病人不主張快速給予大量的液體進行復蘇 主張在到達手術室徹底止血前 給予少量的晶體液以維持機體基本需要 在手術徹底處理后再進行大量復蘇 治療的目的在于止血和恢復血容量 而不是僅恢復血壓 對于出血性休克病人應用血管收縮藥是不恰當的 增加了后負荷且增加了心肌耗氧量 還會增加內臟的缺血 嚴重創傷患者的損傷控制性復蘇 損傷控制性外科Damagecontrolsurgery DCS 損傷控制性手術Damagecontroloperation DCO 初步形成于20世紀80年代阿富汗和伊拉克戰爭深化理念 損傷控制 損傷控制與損傷控制外科理念用于嚴重多發傷的綜合治療是近年來嚴重創傷救治領域的重大革新 損傷控制慨念認為外科手術僅是復蘇過程中的一個環節而不是本身的一個終結 把存活率放在中心地位放棄追求手術成功率的傳統手術治療模式 核心 歐美和日本等國已作為嚴重創傷救治的原則 此期間 以肝葉切除止血為代表大量高難度 復雜 耗時的手術應用于多發傷的救治 尤其上世紀50 70年代 隨著 麻醉學的發展 ICU的出現及外科手術水平的提高 使得創傷期確定性治療的概念風靡一時 主張患者生命體征穩定或趨向穩定時 對多個部位創傷同時或先后進行確定性手術治療 以期在最短的時間內修復所有創傷 多數學者 起源可追溯到20世紀前期 二次世界大戰至越南戰爭期間 短時間產生大批的傷員 分級救治和 期手術的概念在戰傷救治中得到充分發展 并成為創傷救治的標準程序 損傷控制的起源 損傷控制 主要步驟 早期簡略性手術 隨后ICU復蘇 最后有計劃的再次性手術 簡而言之 先救命 再治病 損傷控制 嚴重創傷休克患者的致死三聯癥 代謝性酸中毒 低體溫 凝血功能障礙 大量失血是嚴重損傷后機體病理生理改變的基礎 即病人的生理狀態呈螺旋式惡化 這一惡性循環的特征是低溫 凝血障礙和代謝性酸中毒三聯征 最終導致機體生理耗竭 正確認識嚴重損傷后機體的病理生理改變 是理解損傷控制性手術的基礎 三者互為因果 低溫 代謝性酸中毒 凝血障礙 惡性循環 而長時間的復雜外科手術及麻醉進一步引起失血 熱量丟失 酸中毒 全身炎癥反應綜合征 SIRS 和免疫系統損害 使患者自身創傷修復能力嚴重受損 損傷控制 1993美國明確提出腹部創傷患者損傷控制操作規范 定義 允許性低血壓 預防和治療低體溫 酸中毒的期待療法 迅速的凝血復蘇 對嚴重創傷性休克患者復蘇有著指導意義 損傷控制 基本目標 快速停止體腔內出血 階段性生理復蘇以逆轉死亡 適應癥 1凝血障礙不能止血2手術操作不能到達的靜脈損傷3對復蘇反應不佳的長時間手術患者4有必須處理的腹部以外危及生命的損傷5腹腔內容物需再檢查者6因器官水腫不能關閉腹部筋膜者7ISS 35分 低血壓 低溫 凝血功能障礙 酸中毒 損傷控制 三個階段 1 初始簡化手術控制出血和污染2 入ICU進行復蘇3 再進手術室對所有損傷實施確定性手術 損傷控制性復蘇 1 允許性低血壓2 止血性復蘇和輸血策略3 損傷控制外科 損傷控制性復蘇 焦點致死性三聯征和創傷性凝血病的早期存在目標控制由凝血病引起的失血 包括晶體液限量 多用血制品 糾正酸中毒 防止低體溫 損傷控制性復蘇舉措 推薦 早期采用措施減少熱量丟失 對低體溫患者進行復溫以維持正常體溫 對于合并顱腦損傷的患者 一旦其他部位的出血得到控制建議采用33 35度的低溫治療并維持 48小時 嚴重創傷出血和凝血病處理歐洲指南 2013 損傷控制性復蘇舉措 酸中毒的處理 碳酸氫鈉可以降低鈣離子的濃度不利于凝血及心臟收縮輸入碳酸氫鈉可以產出二氧化碳增加呼吸負荷 損傷控制性復蘇舉措 注意體溫監測控制和減少出血是關鍵輸注液體或血液制品應加溫 損傷控制性復蘇舉措 允許性低血壓對于合并顱腦損傷的多發傷患者 老年患者及高血壓患者應避免控制性復蘇對于合并嚴重顱腦損傷CCS80mmHg 一般患者應維持在80 90mmHg嚴重創傷出血和凝血病處理歐洲指南 2013 損傷控制性復蘇核心 傷后早期凝血功能障礙是其機制核心強調早期 積極 迅速糾正傷后患者的凝血功能障礙強調以血液制品而非晶體液進行復蘇 損傷控制性復蘇核心機制 危重創傷患者術后的凝血功能障礙 極早期已存在 發生率高達20 30 GCS 6分的顱腦外傷患者70 存在凝血功能障礙凝血功能障礙與50 左右的失血性創傷患者的死亡有關同時它也是預測創傷預后的準確指標之一對其進行干預和糾正可顯著改善患者預后 創傷性凝血病 CoagulopthyofTrauma 亦稱為 非外科性出血 或 微血管出血 是由于嚴重創傷導致組織損傷 引起機體出現以凝