結節性脂膜炎【概述】結節性脂膜炎(nodular panniculitis)是一種原發于脂肪小葉的非化膿性炎癥。1892年Pfeifer首先記載本病，1925年Weber進一步描述它具有復發性和非化膿性特征。1928年Christian強調了發熱的表現，此后被稱為特發性小葉性脂膜炎或復發性發熱性非化膿性脂膜炎，即韋伯病（Weber-Christian disease）。結節性脂膜炎病因不明。其組織病理學特征是：早期為脂肪細胞變性，壞死和炎癥細胞浸潤，伴有不同程度的血管炎癥改變；繼之出現以吞噬脂肪顆粒為特點的脂質肉芽腫反應，可有泡沫細胞、噬脂性巨細胞、成纖維細胞和血管增生等；最后皮下脂肪萎縮纖維化和鈣鹽沉著。本病好發于女性，男女比約為1：3，任何年齡均可發病，但以3050歲最為多見。發病率無種族差異。【臨床表現】1癥狀與體征：臨床上呈急性或亞急性發作，以反復全身不適、關節痛、發熱、皮下結節為特征。受累的皮膚反復出現紅斑、時有壓痛、并有水腫性皮下結節。損害呈多發性、對稱性、成群分布，最常受累的部位是雙下肢。常伴全身不適、發熱與關節疼痛。亦可出現惡心、嘔吐、腹痛、體重下降、肝脾腫大及其它內臟損害。其病程有很大差異，主要取決于受累器官的情況。根據受累部位，可分為皮膚型和系統型。（1）皮膚型：病變只侵犯皮下脂肪組織，而不累及內臟，臨床上以皮下結節為特征，皮下結節大小不等，直徑一般為14cm，亦可大至10cm以上。在幾周到幾個月的時間內成群出現，呈對稱分布，好發于股部與小腿，亦可累及臂部，偶見于軀干和面部。皮膚表面呈暗紅色，伴有水腫，亦可呈正常皮膚色，皮下結節略高出皮面，質地較堅實，可有自發痛或觸痛。結節位于皮下深部時，能輕度移動，位置較淺時與皮膚粘連，活動性很小。結節反復發作，間歇期長短不一。結節消退后，局部皮膚出現程度不等的凹陷和色素沉著，這是由于脂肪萎縮，纖維化而殘留的萎縮性疤痕。有的結節可自行破潰，流出棕黃色油樣液體，此稱為“液化性脂膜炎”( Liquefying panniculitis)。它多發生于股部和下腹部，小腿伸側少見。愈后形成不規則的疤痕。約半數以上的皮膚型患者伴有發熱，可為低熱、中度熱或高熱，熱型多為間歇熱或不規則熱，少數為弛張熱。通常在皮下結節出現數日后開始發熱，持續時間不定，多在12周后逐漸下降，可伴乏力、肌肉酸痛、食欲減退，部分病例有關節疼痛，以膝、踝關節多見，呈對稱性、持續性或反復性，關節局部可有紅腫，但不出現關節畸形。多數患者可在35年內逐漸緩解，預后良好。（2）系統型：除具有上述皮膚型表現外，還有內臟受累。內臟損害可與皮膚損害同時出現，也可出現在皮損之后，少數病例廣泛內臟受損先于皮損前。各種臟器均可受累，包括肝、小腸、腸系膜、大網膜、腹膜后脂肪組織、骨髓、肺、胸膜、心肌、心包、脾、腎和腎上腺等。系統型的發熱一般較為特殊，常與皮疹出現相平行，多為馳張熱，皮疹出現后熱度逐漸上升，可高達40，持續12周后逐漸下降。消化系統受累較為常見，出現肝損害時可表現為右季肋部疼痛、肝腫大、脂肪肝、黃疸與肝功能異常。侵犯腸系膜、大網膜、腹膜后脂肪組織，可出現腹痛、腹脹、腹部包塊、腸梗阻與消化道出血等。骨髓受累，可出現全血細胞減少。呼吸系統受累，可出現胸膜炎、胸腔積液、肺門陰影和肺內一過性腫塊。累及腎臟可出現一過性腎功能不全。累及中樞神經系統可導致精神異常或神志障礙。本型預后差，內臟廣泛受累者可死于多臟器功能衰竭，或上消化道等部位的大出血或感染。2實驗室檢查：多為非特異改變。可出現血沉顯著加快。血象可出現白細胞總數輕度增高，嗜中性粒細胞核左移，后期因骨髓受累可有貧血、白細胞與血小板減少。如肝、腎受累可出現肝、腎功能異常，可有血尿和蛋白尿。有的可有免疫學異常如免疫球蛋白增高、補體降低和淋巴細胞轉化率下降。血清與尿淀粉酶，血清脂肪酶和1-抗胰蛋白酶正常，這可與繼發于胰腺疾病的脂膜炎鑒別。【診斷要點】1臨床特征：（1）好發于青壯年女性；（2）以反復發作與成批出現的皮下結節為特征，結節有疼痛感和顯著觸痛，消退后局部皮膚出現程度不等的凹陷和色素沉著；（3）常伴發熱、關節痛和肌病；（4）當病變侵犯內臟脂肪組織，視受累部位不同而出現不同癥狀。內臟受累廣泛者，可出現多臟器功能衰竭、大出血或并發感染。2病理診斷：皮膚結節活檢的組織病理學改變是診斷的主要依據，可分為三期：（1）第一期（急性炎癥期）：在小葉內脂肪組織變性壞死，有中性粒細胞、淋巴細胞和組織細胞浸潤，部分伴有血管炎改變。（2）第二期（吞噬期）：在變性壞死的脂肪組織中有大量巨噬細胞浸潤，吞噬變性的脂肪細胞，形成具有特征性的泡沫細胞。（3）第三期（纖維化期）：泡沫細胞大量減少或消失，被纖維母細胞取代；炎癥反應消失，纖維組織形成，為纖維化期。3鑒別診斷：根據以上臨床及組織病理學特點可以作出診斷，但需與以下幾種疾病鑒別：（1）結節性紅斑：亦可發生對稱性分布的皮下結節，但結節多局限于小腿伸側，不破潰，34周后自行消退，愈后無萎縮性疤痕。全身癥狀輕微，無內臟損害。繼發于其它系統性疾病（如白塞病等）者，則伴有相關疾病的癥狀。病理表現為間隔性脂膜炎伴有血管炎。（2）硬紅斑：主要發生在小腿屈側中下部，疼痛較輕，但可破潰形成難以愈合的潰瘍。組織病理學表現為結核結節或結核性肉芽腫，并有明顯血管炎改變。（3）組織細胞吞噬性脂膜炎(histiocytic cytophagic panniculitis)：亦可出現皮下結節、反復發熱、肝腎功能損害、全血細胞減少及出血傾向等，但一般病情危重，進行性加劇，最終死于出血。組織病理學變化可出現吞噬各種血細胞及其碎片的所謂“豆袋狀”組織細胞，可與本病鑒別。（4）結節性多動脈炎：常見的皮膚損害亦是皮下結節，其中心可壞死形成潰瘍，但結節沿動脈走向分布，內臟損害以腎臟與心臟最多見，外周神經受累十分常見。核周型抗中性粒細胞胞漿抗體（P-ANCA）與乙肝表面抗原陽性具有診斷價值，病理證實有中小動脈壞死性血管炎，動脈壁有粒細胞與單核細胞浸潤。（5）皮下脂膜樣T細胞淋巴瘤(subcutaneous panniculitis-like T cells lymphoma)：表現為高熱、肝脾腫大、全血細胞減少及出血傾向，與系統型結節性脂膜炎極其相似。但脂肪組織中有腫瘤細胞浸潤，均為中小多形T細胞，核型呈折疊、腦回狀或高度扭曲等畸形，具有重要診斷價值，常有反應性吞噬性組織細胞出現。免疫組化CD45RO和CD4陽性，而CD20陰性。（6）惡性組織細胞病(malignant histiocytosis)：與系統型結節性脂膜炎相似，表現為高熱、肝脾腫大、全血細胞減少、紅斑、皮下結節等，并出現異形性組織細胞，病情更為兇險，預后極差。（7）皮下脂質肉芽腫病(subcutaneous lipogranulomatosis)：皮膚損害為結節或斑塊，結節直徑通常為0.53cm，大者可達1015cm，質較硬，表面皮膚呈淡紅色或正常膚色，輕壓痛，分布于面部、軀干和四肢，以大腿內側常見，可持續0.51年后逐漸消退，且不留萎縮和凹陷。無發熱等全身癥狀。早期的病理改變為脂肪小葉的急性炎癥，有脂肪細胞變性壞死，中性粒細胞、組織細胞和淋巴細胞浸潤，晚期發生纖維化，組織內出現大小不一的囊腔。本病好發于兒童，結節散在分布，消退后無萎縮和凹陷，無全身癥狀，有自愈傾向。（8）類固醇激素后脂膜炎(poststeroid panniculitis)：風濕熱、腎炎或白血病的兒童短期內大量應用糖皮質激素，在糖皮質激素減量或停用后的113天內出現皮下結節，直徑約0.54cm不等，表面皮膚正常或充血，好發于因應用糖皮質激素而引起的皮下脂肪積聚最多部位，如頰部、下頜、上臂和臀部等處，數周或數月后可自行消退。多數病例無全身癥狀。如激素加量或停用后再度應用也可促使結節消退。組織病理可見病變在脂肪小葉，有泡沬細胞、組織細胞和異物巨細胞浸潤及變性的脂肪細胞出現，該細胞可見針形裂隙。本病無特殊治療，皮損可自行消退而無瘢痕。（9）冷性脂膜炎(cold panniculitis)：本病是一種由寒冷直接損傷脂肪組織引起的一種物理性脂膜炎，表現為皮下結節性損害，多發生于嬰幼兒，成人則多見于凍瘡患者或緊身衣褲所的血循環不良者。本病好發于冬季，受冷數小時或3天后于暴露部位如面部和四肢等處出現皮下結節，直徑23cm，也可增大或融合成斑塊，質硬、有觸痛、呈紫紺色，可逐漸自行消退而不留痕跡。主要病理變化為急性脂肪壞死。（10）其它：還需同胰腺性脂膜炎(胰腺炎和胰腺癌)、麻風、外傷或異物所致的皮下脂肪壞死等相鑒別。此外尚須排除1-抗胰蛋白酶缺乏性脂膜炎。【治療方案與原則】目前尚無特效治療。在急性炎癥期或有高熱等情況下，一般用糖皮質激素，通常有明顯療效。對系統型患者，特別是重癥病例，可同時加用12種免疫抑制劑，并根據內臟受累情況進行相應的處理，同時加強支持療法。 1.一般治療：首先應去除可疑病因，如消除感染灶，停用可疑的致病藥物。適當選用抗生素控制感染。可隨意運動，但應避免受累部位創傷。不需要特殊的飲食。2.藥物治療：非甾類抗炎藥（NSAIDS）可使發熱、關節痛和全身不適減輕。病情急性加重者，應用糖皮質激素（如潑尼松）可使體溫下降、結節消失，但減量或停藥后部分病例癥狀可再發。氯喹或羥氯喹、硫唑嘌呤、反應停（沙利度胺）、環磷酰胺、四環素(可能有抗脂肪酶活性)、肝素(它能釋放脂蛋白脂酶，且具有抗凝活性與抗炎特性)、環孢素與霉酚酸酯等亦有一定療效，特別是重癥患者可試用。以下是幾種常用的治療藥物：（1）非甾類抗炎藥（NSAIDS）：詳見類風濕關節炎診療指南。（2）糖皮質激素：在病情急性加重時可選用。糖皮質激素（如潑尼松），常用劑量為每天4060mg，可一次或分次服用，當癥狀緩解后2周逐漸減量（可參考系統性紅斑狼瘡用藥）。（3）免疫抑制劑：較常用的有硫唑嘌呤、羥氯喹或氯喹、環磷酰胺、環孢素與霉酚酸脂等（具體用法可參照有關診療指南）。硫唑嘌呤：常用劑量為每天50100mg，可1次或分2次服用。為防止骨髓抑制，開始以1mg/kg/d連用68周后加量，最大劑量不得超過2.5mg/kg/d。如與血管緊張素轉化酶抑制劑合用可引起嚴重白細胞減少癥。對肝、腎與血液學均有一定毒性，故應定期查血常規和肝腎功能。妊娠期不宜服用。氯喹或羥氯喹：氯喹常用劑量為0.25/d；羥氯喹為200mg每天12次，起效后改為每天100200mg長期維持治療。長期服用要警惕視網膜病變與視野改變，要每半年作一次眼科檢查。環磷酰胺：常用劑量為每天2.53mg/kg/d，每日一次或分次口服；重癥者可5001000mg/m2體表面積/次，每24周靜滴一次。嚴重骨髓抑制者或孕婦禁用。使用期間要定期查血常規和肝腎功能并注意預防出血性膀胱炎等不良反應。環孢素：常用劑量為2.54mg/kg/d，分23次服用。難以控制的高血壓