胸內結節病的臨床CT研究作者：張宏偉 作者單位：054031 河北省邢臺市人民醫院 【摘要】 目的 分析胸部結節病的臨床和CT征象特點，提高其臨床和CT診斷水平。方法 回顧性分析經病理或(和)臨床證實的25例胸部結節病的CT和臨床資料。結果 胸部淋巴結增大23例，其中縱隔淋巴結及雙肺門淋巴結增大19例，縱隔淋巴結及單側肺門淋巴結增大1例，僅一側肺門淋巴結增大而無縱隔淋巴結增大1例，僅縱隔淋巴結增大2例。肺部病變20例(包括肺內結節15例，斑片及大塊致密影4例，肺纖維化1例)，其中僅有肺部病變2例。25例病例發病年齡平均51.3歲，50歲以上13例。結論 結節病臨床表現無特異性;CT具有典型胸部淋巴結腫大和肺部表現者，結節病診斷容易;僅有肺部病變或/和不典型的胸部淋巴結增大易導致結節病誤診，結合臨床或治療性動態觀察影像變化可減少誤診。 【關鍵詞】 結節病，肺;體層攝影術，X線計算機結節病是一種原因不明的全身性非干酪性上皮肉芽腫性疾病，常累及肺、淋巴結、肝、脾、皮膚、腎、骨等器官，90%可累及肺部1。由于對其臨床及影像學表現，特別是不典型影像學表現認識不足，常易誤診。為提高其診斷水平，筆者回顧性分析一組胸部結節病病例，探討結節病的臨床、影像診斷問題。1 臨床資料1.1 一般資料 選擇1997至2008年我院25例患者，男11例，女14例;年齡2872歲，平均年齡51.3歲，50歲以上13例。皮下結節活檢證實7例，頸部淋巴結開胸肺活檢證實各1例，經纖維支氣管鏡肺活檢證實5例，臨床證實11例(實驗室資料及內窺鏡等檢查亦除外結核、淋巴瘤等疾病，且對皮質激素治療有效，追蹤觀察211年)。1.2 臨床表現 無臨床癥狀經胸部X線檢查發現5例(20%)，干咳4例，咳嗽、痰中帶血2例，反復咳血1例，胸悶、氣短5例，乏力3例，低熱6例。伴皮下結節4例：皮下結節同時伴腎結石、左眼視力模糊1例，伴上頜竇、肋骨、腰骶椎受累1例。左腋下、雙側腹股溝淋巴結腫大伴杵狀指1例，鎖骨上淋巴結腫大2例，肝大1例，脾大3例。SAGE不同程度增高9例，彌散功能障礙7例，尿鈣增高9例。1.3 胸部CT檢查1.3.1 胸部淋巴結改變：胸部淋巴結增大23例，縱隔淋巴結各組均可受累，其中胸骨后淋巴結受累5例，隆突下淋巴結受累7例。其中縱隔淋巴結及雙肺門淋巴結增大19例，縱隔淋巴結及單側肺門淋巴結增大1例，僅一側肺門淋巴結增大而無縱隔淋巴結增大1例，僅縱隔淋巴結增大2例。1.3.2 肺內改變：肺野正常6例，肺內多發結節15例 典型表現為支氣管血管束增粗，呈串珠狀，兩肺斑片影1例，大塊致密影3例，其中可見以肺門為中心向肺野延伸成蝶翼狀1例，蜂窩肺1例。1.3.3 胸膜改變：雙側胸腔積液1例，左側少量胸腔積液2例，雙側胸膜肥厚2例，同時伴右斜裂胸膜增厚1例。2 討論一般認為結節病的發病年齡較輕，被認為是年輕人的疾病，近年報道，發生于50歲以上的老年人亦不少見2，3。本組平均年齡51.3歲，50歲以上13例。足見對老年結節病應引起足夠重視。且有文獻報道2該年齡組患者的病情較重，且影像學表現多不典型，很容易造成臨床和影像診斷上的誤診。胸內淋巴結：胸內淋巴結增大是結節病最常見的表現，雙肺門并縱隔淋巴結腫大為其典型影像學特征。單側肺門伴或不伴縱隔淋巴結腫大少見，文獻報道為 21%4。本組5例(17.9%)。有學者將其列為結節病的非典型表現，將其作為老年人結節病的特征之一。還有作者把其及僅有縱隔淋巴結腫大無肺門淋巴結腫大列為最常見的不典型結節病表現2，本組僅縱隔淋巴結腫大3例。有作者認為單側肺門腫大可能只是結節病病程發展的一個階段，最終會導致雙肺門受累2，5。本組最初表現為單側肺門淋巴結腫大1例，5個月后發展為雙側。1例先僅有肺紋理增粗及縱隔淋巴結腫大無肺門淋巴結腫大，后出現肺門淋巴結腫大肺門淋巴結消失僅有縱隔淋巴結腫大。由此可見該影像表現可以是結節病發展不同階段的影像特點。如無動態觀察，診斷很棘手，極易誤診。隨診及動態觀察臨床和影像改變，在診斷結節病過程中表現尤為重要。值得一提的是，縱隔內淋巴結各組均可受累，特別是本組尚有胸骨后組淋巴結腫大3例，隆突下淋巴結受累5例。前者應注意與淋巴瘤的鑒別，后者與轉移瘤的鑒別。肺內表現可呈斑片、毛玻璃樣、粟粒狀、小結節或粗的網格狀或網狀結節狀，蜂窩狀等各種各樣表現，且可數種同時存在。文獻報道，肺內結節是結節病最常見的肺部CT征象，約有77%的病例HRCT 可見到肺內結節6。結節病的結節為肉芽腫結節，直徑約15 mm，部分病例可達1 cm至數厘米7，其特征性的CT表現是肺實質異常是沿支氣管血管束 、小葉間隔、葉間裂和胸膜下部位的結節樣改變。在大部分病例中結節邊緣不規則，且可融合成大的結節。當發生纖維化時，不規則的線狀致密影典型地沿支氣管血管束分布，且可見小葉的扭曲。大塊致密影也是結節病的主要肺部CT征象。Brauner等8 認為邊緣不清的大塊致密影多為結節融合的結果，此時若有支氣管充氣則很難與肺泡實變區別，這種表現在胸片上稱為肺泡性結節病或假肺泡綜合癥。Bergin等9認為它代表了本病的炎癥期。本組3例，隨診23年，其中病灶大部分消失2例，稍變大1例。胸部結節病患者約90%出現肺部異常1。若同時伴有雙肺門及縱隔淋巴結腫大，診斷一般較容易。當出現肺部陰影而無典型肺門及縱隔淋巴結淋巴結腫大，診斷很難，要與結核及癌性淋巴管炎、淋巴瘤鑒別。本組縱隔多組淋巴結腫大1例，雙下肺后基底段數個小結節，抗結核治療無效，剖胸探查發現：胸膜及縱隔胸膜表面白色粟粒樣結節，縱隔多組淋巴結腫大，冰凍病理為結核。術后病理結節病，經激素治療，結節消失，淋巴結縮小。結節病與癌性淋巴管炎的鑒別主要在于前者主要分布在中心間質，周圍間質分布相對較少，小葉間質增厚多不明顯;而后者明顯累及周圍間質引起小葉間隔明顯增厚10，且多癥狀嚴重，有原發灶可尋。與淋巴瘤的鑒別，縱隔淋巴瘤一般常累及前縱隔胸骨后淋巴結，很少伴雙側肺門淋巴結，腫大的淋巴結多粘連融合，淋巴結分界不清，增強呈中等強化。而結節病多為中縱隔淋巴結腫大，淋巴結分界清楚，不融合。淋巴瘤合并肺浸潤時，往往病變處于進展階段，這是縱隔淋巴結腫大更突出。而結節病合并肺浸潤時，腫大的縱隔淋巴結多不同程度縮小。僅有肺內表現診斷更難，本組3例全部誤診。不典型的縱隔及肺內影像表現，結節病診斷及鑒別診斷不易，甚至有時病理都難以定性，徘徊在結核、淋巴瘤、肺癌之間，需結合臨床治療及影像動態觀察，方可確診。晉升網簡介晉升網（）致力于成為醫務工作者晉升職稱心靈導師；是目前國內收錄醫學期刊、醫學雜志最多最權威的醫學學術平臺；提供免費醫學期刊在線閱讀；網羅和甄選海量優秀醫學論文檢索，獨立研發醫學在線資源分享庫和醫學在線模擬考試庫；整合刊類、標題、關鍵詞檢索及全文檢索，并獨家研發刊社管理和刊社加盟系統、在線投稿、在線查稿、在線閱讀、遠程審稿、在線下載等系統；聚刊社力量，建服務平臺，讓晉升網通過“專業”走入每一個醫務人員的身邊是我們不懈的追求目標；晉升網()標準 最便捷的晉升通道 最高效的學習方法 最豐富的醫學文獻 最權威的醫學期刊 最專業的醫學服務【參考文獻】 1 Zinck SE，Schwartz E，Berry GJ，et al. CT of noninfectious granulomatous lung disease. Radiol Clin north Am，2001，39：11891209.2 顧占軍，潘紀戌，于經瀛. 不典型胸部結節病的CT表現. 中華放射學雜志，2003，37：303306.3 姜華，陶敏燕，楊紅軍.高分辨率CT對孤立性肺結節病變的診斷價值.中國基層醫藥，2008，15：107108.4 岳輝南. 結節病.中華放射學雜志，1978，12：1416.5 馬奎，白友賢，張孟增.結節病X線診斷的幾個問題探討.中華結核和呼吸雜志，1991，14：33.6 Traill ZC，Maskell GF，Glesson FV，et al. Highresolusion CT findings of pulmonery sarcoidosis. AJY，1997，168：1557.7 李鐵一，李輝，冀景玲. 胸部結節病影像診斷應注意的問題. 中華放射學雜志，2003，37：299302.8 Brauner MW，Grienier P，Mompoint D，et al.Pulmnoary Sarcoidosis：evaluation highresolution CT. Radiology，1989，172：467.9 Bergin CJ，Bell DY，