第六節慢性腎衰竭病人的護理 學習目標 學習重點 慢性腎衰竭的概念 臨床分期及特點 慢性腎衰竭病人的身體狀況 飲食護理和病情觀察內容 學習難點 輔助檢查 治療要點和并發癥的識別 疾病概要 慢性腎衰竭簡稱腎衰 是在各種慢性腎臟病的基礎上 緩慢地出現腎功能減退而至衰竭 導致以代謝產物潴留 水 電解質和酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征 根據腎損害的程度 將慢性腎衰竭分為腎儲備能力下降期 氮質血癥期 腎衰竭期尿毒癥期 在我國本病病因依順序為 腎小球腎炎 糖尿病腎病 高血壓腎病 多囊腎及梗阻性腎病等 疾病概要 護理評估 一 健康史詳細詢問病人有無各種原發腎臟疾病及泌尿系其它疾病 有無高血壓 糖尿病腎病 痛風性腎病 淀粉樣變性腎病 狼瘡性腎炎及多發性骨髓瘤等 有無感染 血容量不足 腎毒性物質 心力衰竭 手術及創傷 水 電解質平衡失調及高蛋白飲食等誘因 有無過敏史及家族史 詢問病人診療經過及用藥情況 護理評估 二 身體狀況慢性腎衰的病變十分復雜 從無明顯癥狀到尿毒癥累及人體各臟器 各系統出現代謝紊亂 癥狀輕重不一 1 水 電解質和酸堿平衡失調可出現高鉀或低鉀血癥 高鈉或低鈉血癥 水腫或脫水 低鈣血癥 高磷血癥 高鎂血癥和代謝性酸中毒等 護理評估 2 各系統表現 1 胃腸道表現 食欲減退是常見的最早期表現 此外 惡心 嘔吐 腹脹及腹瀉也很常見 尿毒癥晚期 由于唾液中的尿素被分解成氨 呼氣常有尿味和金屬味 晚期病人多由于胃黏膜糜爛或消化性潰瘍 而發生消化道出血 尤以前者常見 護理評估 2 心血管系統表現 高血壓和左心室肥大 高血壓是慢性腎衰竭最常見的并發癥 左心室病變是最常見的死亡原因 心力衰竭 是常見死因之一 心包炎 見于尿毒癥終末期或透析不充分者 其表現同一般心包炎 心包積液多為血性 嚴重者出現心臟壓塞 動脈粥樣硬化 病人常有高甘油三酯血癥及輕度膽固醇升高 其動脈粥樣硬化發展迅速 是主要的死因之一 護理評估 3 血液系統表現 貧血 腎衰常有不同程度貧血 出血傾向 可表現為皮下瘀斑 鼻出血及月經過多等 白細胞異常 部分病人白細胞計數減少 中性粒細胞趨化 吞噬和殺菌的能力減弱 容易發生感染 護理評估 4 呼吸系統表現 可出現尿毒癥性支氣管炎 肺炎及胸膜炎等 酸中毒時 呼吸深而長 5 神經 肌肉系統表現 早期常有疲乏 失眠 注意力不集中等癥狀 后期出現性格改變 抑郁 記憶力下降 譫妄 幻覺及昏迷等 晚期病人常有周圍神經病變 出現肢體麻木 腱反射消失及肌無力等 護理評估 6 皮膚癥狀 皮膚瘙癢是常見癥狀 有時難以忍受 可能與繼發性甲狀旁腺功能亢進癥和皮下組織鈣化有關 病人面色萎黃 輕度浮腫 呈 尿毒癥 面容 與貧血和尿素霜的沉積有關 護理評估 7 腎性骨病 臨床上約有10 的慢性腎衰病人在透析前出現骨病癥狀 如纖維囊性骨炎 腎性骨軟化癥及骨質疏松癥和骨硬化癥等 可引起骨痛 行走不便和自發性骨折 8 內分泌失調 病人常有性功能障礙 小兒性成熟延遲 女性病人性欲減退 腎衰晚期可閉經 不孕 男性病人性欲缺乏和陽痿 護理評估 9 感染 尿毒癥病人易并發嚴重感染 以肺部和尿路感染常見 與機體免疫功能低下和白細胞功能異常有關 10 代謝失調及其他 可有體溫過低 碳水化合物代謝異常 高尿酸血癥 脂代謝異常等臨床表現 護理評估 三 心理 社會狀況慢性腎衰病人因預后不佳 治療費用昂貴 尤其是需要進行長期透析或做腎移植手術時 病人及家屬心理壓力大 可出現抑郁 恐懼 悲觀和絕望等心理 護理評估 四 輔助檢查l 血液檢查紅細胞計數下降 血紅蛋白濃度降低 白細胞計數升高或降低 血小板正常或減少 紅細胞沉降率多增快 內生肌酐清除率降低 血肌酐及血尿素氮增高 血漿清蛋白降低 血鈣降低 血磷增高及ph值降低等 2 尿液檢查夜尿增多 尿比重降低 尿沉渣中有紅細胞 白細胞 顆粒管型及蠟樣管型等 3 影像學檢查超聲或x線檢查可見雙腎縮小 護理評估 五 治療要點治療原則是按照慢性腎衰竭的不同階段 腎衰竭分期 選擇不同的防治策略 早期 系統防治 具體措施包括 治療原發疾病 消除引起慢性腎衰竭惡化的因素 延緩慢性腎衰竭的發展 采取飲食治療 應用必需氨基酸 控制全身性和 或 腎小球內高壓力以及其他西醫治療和中醫藥治療 并發癥的治療 積極糾正水 電解質和酸堿平衡失調及各系統并發癥 替代治療 護理診斷及合作性問題 1 營養失調 低于機體需要量與長期限制蛋白質攝入 消化功能紊亂 水電解質紊亂及貧血等因素有關 2 活動無耐力與心臟病變 貧血 水 電解質和酸堿平衡失調有關 3 有皮膚完整性受損的危險與水腫 皮膚瘙癢 凝血障礙及機體抵抗力低下有關 4 有感染的危險與機體免疫功能低下 白細胞功能異常及透析有關 5 潛在并發癥 水 電解質和酸堿平衡失調 護理目標 病人食欲改善 攝入的營養物質增加 營養狀況好轉 活動耐力增強 水腫逐漸減輕或消退 皮膚保持完整 無感染發生 護理措施 一 一般護理1 休息與活動以休息為主 避免過度勞累 休息與活動的量視病情而定 癥狀不明顯 病情穩定者 可在護理人員或親屬陪伴下活動 以不出現疲乏 心慌 氣喘及頭暈為度 癥狀明顯 病情加重者 應絕對臥床休息 并提供安靜的休息環境 協助病人做好各項生活護理 對長期臥床者 應指導或幫助其進行適當的床上活動 定時為病人翻身和做被動肢體活動 防止壓瘡或肌肉萎縮 護理措施 2 飲食護理目的 減少體內氮代謝產物的積聚及體內蛋白質的分解 維持氮平衡 增強機體抵抗力 緩解尿毒癥癥狀和延緩病情發展等 原則 給予優質蛋白質 高熱量 高維生素及易消化飲食 盡量少攝入植物蛋白 護理措施 3 皮膚及口腔護理指導病人注意個人衛生 勤洗澡 勤換內衣 勤剪指 趾 甲 保護好水腫部位的皮膚 皮膚瘙癢時遵醫囑應用止癢劑 囑病人切勿用力搔抓 以免被抓破或擦傷而引起皮膚感染 尿毒癥病人口中常有尿素臭味 且易發生牙齦腫脹 口腔炎 每日早晚用3 過氧化氫溶液擦洗口腔 進食后必須漱口 防止口腔及咽喉感染 護理措施 二 病情觀察嚴密監測病人的生命體征 意識狀態 準確記錄24h出入液量 每日定時測量體重 觀察有無液體量過多的表現 有無各系統癥狀 有無電解質代謝紊亂和代謝性酸中毒表現 有無感染的征象 護理措施 三 治療配合l 用藥護理遵醫囑用藥 觀察藥物療效及不良反應 應用紅細胞生成素時 注意有無頭痛 高血壓及癲癇發作等 定期查血常規 禁輸庫存血 使用骨化三醇治療腎性骨病時 要隨時監測血鈣 血磷的濃度 防止內臟 皮下 關節 血管鈣化和腎功能惡化 必需氨基酸療法 宜口服給藥 若需靜脈輸入 應注意控制輸液速度 輸液過程中若有惡心 嘔吐應給予止吐劑 同時減慢輸液速度 切勿在氨基酸液內加人其他藥物 以免引起不良反應 2 透析療法 護理措施 四 心理護理護理人員應以熱情 關切的態度去接近病人 使其感受到真誠和溫暖 與病人及家屬建立有效的溝通 鼓勵家屬理解并接受病人的改變 介紹本病的治療進展 耐心解答病人的疑問 積極為病人排憂解難 使他們能正確對待疾病 保持樂觀情緒 樹立戰勝疾病的信心 提高生活質量 積極配合治療和護理 護理措施 五 健康指導1 疾病知識指導注意個人衛生 保持口腔 皮膚的清潔 皮膚搔癢時切勿用力搔抓 以免破損引起感染 注意會陰部的清潔 觀察有無尿路刺激征的出現 注意保暖 避免受涼 以免引起上呼吸道感染 積極治療原發病 去除加重腎衰竭的誘因 護理措施 2 生活指導強調合理飲食對本病的重要性 嚴格遵從飲食治療的原則 尤其是蛋白質的合理攝入和水鈉限制 根據病情和活動耐力 進行適當的活動 增強機體的抵抗力 3 用藥指導遵醫囑用藥 避免使