原發性肝癌合并脾功能亢進的介入治療朱逸明 秦艷青蘇州市木瀆人民醫院放射科 蘇州 215101摘要目的 探討肝脾動脈的栓塞治療原發性肝癌合并脾功能亢進的臨床療效。方法采用Seldinger技術對12例原發性肝癌合并脾功能亢進行肝動脈栓塞（）聯合部分性脾動脈栓塞（）治療。結果：所有患者術后周圍血象升高，肝功能有所改善，腫瘤控制近期療效較好，且所有病例均未出現嚴重并發癥。結論：聯合是治療原發性肝癌合并脾功能亢進的一種較好的方法，具有一定的臨床價值。關鍵字原發性肝癌；脾功能亢進； 介入治療 Interventional Therapy of primary hepaticarcinoma with hypersplenism Zhu Yi-Ming1 QIN Yan-qing2 Department of Radiology, Mu Du People Hospital of Suzhou, Jiangsu Suzhou, 215101, ChinaAbstract： Objective： To observe clinical efficiency of interventional therapy for primary hepaticarcinoma with hypersplenism. Methods: 12 patients with primary hepaticarcinoma with hypersplenismwere operated the transcatheter hepatoarterial chemoembolization (TACE) and partial splenic embolization (PSE) with Seldinger techniques Results: The W BC PLT count of all patients improved without serious complication and the function of liver was better,the curative effect was significant in shorttermConclusions：TACE with PSE was valuable ways for primary hepaticarcinoma with hypersplenism.Key Words：primary hepatiocarcinoma；hypersplenism ；interventional therapy原發性肝癌往往伴有肝硬化以及門脈高壓，而門靜脈高壓引起的脾功能亢進也較為常見。近年來肝脾動脈的栓塞術被應用于臨床治療原發性肝癌合并脾功能亢進，療效確切且安全，我院自07年09月至10年04月共收治原發性肝癌合并脾功能亢進患者12例，在對原發性肝癌進行動脈化療栓塞術的同時，行部分性脾動脈栓塞，取得了比較滿意的療效?，F報道如下。1 材料與方法1.1 一般資料 本組12例中男9例，女3例。均為乙肝肝硬化原發性肝癌，伴有脾功能亢進病例。年齡45-70，中位年齡56歲。所有病例均行CT、彩超，血常規、二對半，AFP檢查。且均診斷為原發性肝癌合并脾功能亢進。脾腫大程度均為中度或重度。白細胞計數為（2530)109L5例；RBC(3135)X10 L 3例，2510 L 4例， RBC(2530)X1012 L 2例，(3135)1012 L 7例， (3640)x1012 L 3例；PLT(5070)xl09L 3例，(7180)xl09L7例，(8190)lO9/L 2例；Hb(8O90)g/L 5例，(91100)g/L 4例，(1011 10)gL 3例；AFP40Ong/ml(放射免疫法)10例。本組無遠處轉移，Karnofsky評分70分，肝功能ChildPugh A級。1.2 治療方法 常規消毒后，行Seldinger術置入5F-RH管，置入后注入10mg地塞米松，至腹腔干后DSA造影，觀察肝、脾動脈走向，后超選導管至肝動脈再做造影，觀察腫瘤供血動脈，注入5-Fu1.0g、奧鉑150mg-200mg，表阿霉素30mg。盡量將導管選至腫瘤供血動脈，超液化碘化油7-20ml（視腫瘤大小或多少），加表阿霉素20mg，混合均勻乳化后注入栓塞腫瘤血管。TACE術后，退導管，換Cobra導管或脾動脈導管，至脾門開口處造影，測量脾臟大小，并觀察脾內動脈分支情況，計算直徑約1cm左右的動脈血管數，選至脾中下極脾段動脈，根據病情，選用自制明膠海綿顆粒，大小約2mm*2mm*2mm，混入頭孢呋辛1.0g，注入行部分性脾栓塞，栓塞后造影，栓塞程度根據1mm血管數約60%左右。手術完成。退出導管及導管鞘，壓迫止血。術后常規使用抗生素3天。術后1、3、7、14、28天復查周圍血象4周后復查CT，觀察碘化油沉積狀況及脾栓塞情況。l.3 療效評價 按WHO標準，完全緩解(CR)：腫瘤完全消失，持續4周以上；部分緩解(PR)：腫瘤最大直徑乘積縮小50 ，持續4周以上；無變化(NC)：腫瘤縮小不到50或增大不超過25，且無新病灶出現；進展(PD)：腫瘤增大超過25或出現新病灶，或見遠處轉移。2 結果2.1 原發性肝癌合并脾亢的DSA影像所有病例均行腹腔干及脾動脈主干DSA造影，造影示：肝內腫瘤染色明顯，其中4例可見腫瘤供血動脈，脾動脈主干增粗，6例主干增粗明顯，脾內動脈分支明顯增粗，實質期見脾臟增大。經栓塞后造影示：肝內碘化油沉積良好，脾內動脈分支減少，脾實質區見血管缺損區，栓塞程度約60%。2.2 療效所有患者術中均未有明顯不適。術后血常規檢查外周血象變化，白細胞和血小板均有不同程度升高。2例患者白細胞一過性增高，超過10*109/L，后兩周內恢復正常值范圍，肝功能短期損害，兩周后恢復至術前水平，且四周后，肝功能較術前改善，術后4周復查CT見肝區腫瘤區碘油沉積良好， 療效評估：12例中PR 7例(58)，NC3例(25)，PD2例(17)，短期療效較為滿意，長期有待進一步隨訪。2.3 術后反應幾乎所有病例均出現發熱現象，一般為中低熱，1例出現40oC高熱，6例左上腹疼痛伴食欲不振，肝區所有病例均未出現明顯不適感，偶有惡心出現，3例出現左側少量胸腔積液，2例左下肺炎。術后積極抗感染，退熱，止痛等對癥治療，兩周后癥狀均減輕或消失。所有病例均未出現脾膿腫，敗血癥，反流性脾外栓塞等嚴重并發癥。，3 討論我國原發性肝癌86.5%伴有肝硬化、門脈高壓、脾功能亢進1。TACE對于已經失去手術機會的肝癌病例是首選且有效的治療方法。TACE 的主要不良反應是引起外周血WBC 和PLT數量減少。脾功能亢進與此形成協同作用，必會增加肝癌患者繼發感染和出血的機會，同時也將影響TACE化療藥物的繼續使用。如同時進行部分脾動脈栓塞術，可減低門脈壓力，減少消化道出血的概率，另外可使脾臟縮小，消除脾亢癥狀，白細胞及血小板數量得到提升，從而可增強患者的免疫功能和對化療的耐受性，使原發性肝癌得以繼續治療。原發性肝癌合并脾功能亢進者行TACE聯合PSE術，對于提高肝癌總體療效有著非常重要的意義，首先糾正了脾亢，減輕了肝癌患者在介入及其他抗腫瘤治療中感染、出血的風險。其次減少了經脾臟到門靜脈的血流，降低門靜脈壓力，緩解食道胃底靜脈曲張閣，減少了上消化道出血的風險。再有該項手術減少脾動脈分流，增加肝動脈血流，有助于改善肝臟營養狀況，有利于肝功能的恢復。本研究對12例原發性肝癌合并脾功能亢進者行TACE聯合PSE術，結果顯示PSE術后2天，CT即可顯示脾臟的多灶性不均勻外周梗死表現，24周后顯示梗死形成或梗死后液化，為典型的脾臟缺血性梗死，2月后液化組織吸收，脾臟的體積縮小并保持穩定,.與以往有關報道一致2，同時由于引起門脈高壓的血流量60%70%來自脾動脈，PSE部分性脾栓塞后脾動脈的血流量減少，使得門脈高壓得以緩解，另外，通過脾動脈栓塞治療脾亢，使外周血細胞恢復正常，免疫功能提高。因而可預防和治療因門脈高壓引起的一系列癥狀和體征。TACE中的碘化油作為抗癌藥物的載體，能使藥物高濃度長時間貯存于腫瘤組織內，緩慢釋放，增加并延長藥物的抗癌作用，同時碘化油作為栓塞劑，能長時間栓塞腫瘤組織的毛細血管，使腫瘤缺血壞死，從而達到治療效果。PSE中的栓塞劑明膠海綿顆粒，栓塞了脾動脈的終末支，所以梗死主要發生在脾臟的外周紅髓部分，所以減弱了脾臟巨噬細胞的吞噬作用，對血小板的破壞作用減弱，同時對白細胞的破壞也減少，故而脾功能亢進得以糾正3。本研究結果顯示術后外周血WBC和PLT較術前升高，且肝功能較術前改善，腫瘤近期療效較滿意。關于TACE聯合PSE術后的并發癥，王培珍等4曾報道PSE的并發癥主要有脾及脾周圍膿腫、敗血癥、上消化道出血及進行性肝、腎功能衰竭，一般均有不同程度的脾區疼痛和發熱、惡心、嘔吐，本研究結果顯示術后不良反應均可耐受，均在可控范圍之內?？傊篢ACE合并PSE治療肝癌肝硬化合并脾功能亢進，能控制和抑制腫瘤的生長，以改善肝功能，改善免疫功能，降低門靜脈壓力，升高外周血象，預防嚴重感染以及預防上消化道出血等。故能有效控制病情，提高生活質量，延長生存期。參考文獻1 楊業發，