關于全身麻醉的思考 相關討論內容 我們討論過什么 全身麻醉的本質 哲學意義上的麻醉與臨床意義上的麻醉意識與疼痛記憶形成的關系誘導期發生了哪些改變 兼論有效循環血容量的補充其他相關的概念 全身麻醉的本質 意識消失與否是全身麻醉區別于其它種類麻醉的本質特征意識消失即意味著進入全身麻醉狀態意識恢復 對外界刺激 通常是聲音 產生反應 即表示脫離全身麻醉狀態從抽象的意義上講 意識的消失與恢復是判斷進入與脫離麻醉狀態的關鍵在這個層面上 不存在麻醉深度與否的問題 意識與疼痛記憶形成的關系 人類的疼痛概念與動物的疼痛概念之區別生物學意義上的疼痛 或稱疼痛的客觀成分 人與動物并無本質區別 逃避反射與類倔強狀態人類學或社會學意義上的疼痛 或稱疼痛的主觀成分 則是人類在意識存在狀態下 對傷害性刺激的感受進行主觀加工后的描述意識消失后 麻醉狀態下 則不再有能力對傷害感受信號進行存儲 比較 加工 回放 即產生和描述疼痛的能力 故不存在疼痛的感受而只有傷害性感受 意識消失下的麻醉狀態與臨床麻醉深度的關系 意識消失下的麻醉狀態可以完成傷害性刺激不強的檢查麻醉但無法完成臨床普通手術的麻醉主要是無法阻斷傷害性刺激引起的反應及其可能帶來的危害 意識消失下的麻醉狀態與臨床麻醉深度的關系 臨床麻醉深度 對抗手術刺激的需要意識消失后需要阻斷傷害性刺激信號的上傳 對傳入的阻斷或阻斷人體感受到傷害性刺激后所產生的反應 逃避反射與交感興奮 對傳出的阻斷 意識消失下的麻醉狀態與臨床麻醉深度的關系 理論上講 在意識消失的基礎上阻斷傳入刺激應是理想的方法 還有術后鎮痛和促進恢復的好處但臨床上為什么應用并不普遍 穿刺可能帶來的損傷及局部麻醉藥引起的毒副反應穿刺可能延長麻醉準備時間經濟方面的考慮 意識消失下的麻醉狀態與臨床麻醉深度的關系 對傳出的阻斷 顯然不如對傳入的阻斷 但可避免傳入阻斷的不利一面存在的問題是 1 是否符合倫理 2 是否在抑制應激反應方面 包括炎性介質釋放方面 不及對傳入的阻斷 3 血流動力學平穩下面隱藏著什么 誘導期發生了哪些改變 誘導藥物的改變從硫賁妥鈉到丙泊酚從琥珀膽堿到非去極化肌肉松弛藥從芬太尼到瑞芬太尼 誘導期發生了哪些改變 從心肌抑制為主的改變到血管擴張為主的改變從收縮血管為主的處理方法到補充有效循環血容量為主的處理方法從急性超容量血液稀釋到急性高容量填充概念上的改變 為何要在誘導期進行快速的容量補充 術前普遍存在的輕度脫水狀態 午夜禁食帶來的問題現代麻醉誘導與維持藥物的強烈擴血管作用 丙泊酚 七氟烷麻醉后交感神經系統受抑制所產生的血管弛緩狀態所有這些因素均導致了麻醉誘導后有效循環血容量的相對不足 人工膠體液在這一過程中的作用 有效補充循環血容量有效穩定血流動力狀態有效改善組織灌注有效減少晶體液的用量有效減少輸血用量有效預防手術后組織 細胞水腫 人工膠體液的不利因素 對凝血功能的影響對腎功能的影響可能存在的過敏反應經濟層面的考慮 有效循環血容量的監測 有效循環血容量的監測指脈波變異為基礎的SVV指脈波變異為基礎的PI指脈波變異為基礎的定性判斷 理想麻醉狀態的概念 麻醉的鎮靜深度 NarcotrendD2 E1 或Bis40 50麻醉下心肌氧供耗平衡的指標S T段電位 95 EtCO235 44mmHg 其它有待討論的概念 精確麻醉 的概念 指根據監測指標 將麻醉各成分和生命體征均控制在所限定的范圍內 相對于傳統上根據經驗所實施的麻醉 或理想麻醉狀態的別稱 麻醉無禁忌 的概念 指在充分掌握患者病情的前提下 在全面的監測下 通過嚴格控制生命體征的波動來保證所有患者均能平穩度過麻醉與圍手術期 三明治麻醉 的概念 指誘導 蘇醒用靜脈麻醉 維持用吸入麻醉的概念 以達到誘導迅速 蘇醒平穩的目的 其它有待討論的概念 麻醉過程同時也是治療過程 的概念 指麻醉科醫生應該在數小時的麻醉過程中 糾正一切術前存在的內穩態紊亂 以利術后恢復 意識恢復前拔管 的概念 原為 深麻醉下拔管 的概念 但容易引起歧義 所以改為現在的概念 主要是指在麻醉意識恢復前即充分拮抗肌松 以呼吸完全恢復為拔管指征 在意識恢復前即拔除氣管導管 主要好處是可以避免心腦血管并發癥 麻醉恢復期的處理 肌松藥的拮抗 必須常規拮抗譫妄與躁動的處理 鎮痛 丙泊酚惡心嘔吐的處理 丙泊酚40mg或恩丹西酮術后快速恢復的概念 早期拔除一切非必須的導管 盡可能采用微創外科技術 早期下床活動 早期進食 瑞金麻醉團隊追求的理念 醫德高尚醫術高明醫風清廉醫態儒雅 如何當好中層管理人員 凝聚力 源自辦事公正 源自率先垂范 源自個人魅力執行力 需要有良好的全局意識領導力 個人自身能力的培養 勇于接受挑戰的勇氣 敢于承擔責任的胸懷 善于傾聽多方意見的睿智以及關鍵時刻