窗體頂端醫師學習病房臨床技能資訊正文 胸部檢查(五) 呼吸系統常見疾病的主要癥狀和體征來源：濟寧醫學院發表：08-04-26 17:28瀏覽：1030字號大?。骸疽弧⒋笕~性肺炎大葉性肺炎(lobar pneumonia)是呈大葉性分布的肺臟炎性病變。其病原主要為肺炎球菌。病理改變可分為三期：充血期、實變期及消散期。癥狀 患者多為青壯年,受涼、疲勞多為其誘因,起病急驟,寒戰、高熱,體溫可達3940,常呈稽留熱,氣急、胸痛、咳嗽、咯鐵銹色痰。體征 常見急性熱病容、口唇皰疹。充血期可見局部呼吸動度減弱,語音震顫稍增強,叩診濁音。實變期語音震顫明顯增強,叩診呈濁音或實音,可聽到支氣管呼吸音等。消散期時,叩診逐漸變為清音,聽診支氣管呼吸音濕性啰音呼吸音逐漸恢復正常。二、慢性支氣管炎并慢性阻塞性肺氣腫慢性支氣管炎(chronic bronchitis)是氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性炎癥，晚期導致慢性阻塞性肺氣腫(chronic obstructive emphysema)、肺動脈高壓和肺心病。主要改變為支氣管粘膜充血、水腫,腺體分泌增多,支氣管粘膜萎縮，平滑肌斷裂破壞,管周纖維組織增生,細支氣管遠端（包括肺泡管、肺泡囊和肺泡）膨脹和過度充氣等。癥狀 主要為長期咳嗽、咳痰或伴喘息。冬季加重,晨間咳嗽較重伴咯白色泡沫痰,合并感染時,痰多呈膿性。合并慢性阻塞性肺氣腫時，常覺氣短,胸悶,勞累時加重。體征 慢性支氣管炎急性發作時常在肺底聽到散在的干、濕啰音,咳痰后多可減少或消失。喘息型者可聽到干啰音。伴有阻塞性肺氣腫時,可見桶狀胸,肋間隙增寬,呼吸動度減弱,語音共振減弱。叩診雙肺過清音,肺下界下移, 肺下界移動度變小。心濁音界縮小，肝濁音界下移。肺泡呼吸音減弱,呼氣相延長。心音遙遠。三、支氣管哮喘支氣管哮喘(bronchial asthma)是以變態反應為主的氣道慢性炎癥,其氣道對刺激性物質具有高反應性,易感者可引起不同程度的廣泛的可逆性氣道阻塞。發作時支氣管平滑肌痙攣，粘膜充血、水腫,腺體分泌增加。癥狀 多在幼年或青年期發病,反復發作,常有季節性。發作前常有鼻咽發癢、噴嚏、流涕或干咳等粘膜過敏先兆,繼之出現胸悶,明顯的呼氣性呼吸困難，伴哮鳴和咳嗽。多歷時數小時或數日,發作停止前,?？┏龊芏嘞”√狄?。體征 緩解期無明顯體征。發作時出現嚴重呼氣性呼吸困難,端坐呼吸,大汗淋漓，口唇發紺,胸廓飽滿。呼吸動度減小,語音共振減弱,叩診兩肺過清音，心濁音界縮小。兩肺滿布干啰音和哮鳴音。反復發作者常并發阻塞性肺氣腫。四、胸腔積液正常情況下，胸膜腔內的微量液體保持著動態平衡。當某些病理因素存在時，如胸膜毛細血管內靜水壓增高(心力衰竭等),膠體滲透壓降低(如肝硬化、腎病綜合征等所致的低蛋白血癥)或胸膜毛細血管壁通透性增加(如結核病、肺炎、腫瘤等)等。導致胸膜腔內液體產生增多或吸收減少,形成胸腔積液(pleural effusion)。按胸腔積液的性質或病因，可分為滲出液和漏出液。癥狀 由于胸腔積液的病因、液體的性質、積液形成的速度和積液量的多少不一，其癥狀也不盡相同。胸腔積液少于300ml時癥狀多不明顯。部分病人早期常有干咳、患側胸痛，積液增多時,胸膜臟層與壁層分開,胸痛減輕或消失。中等量以上胸腔積液的患者,常訴氣短、胸悶,若積液形成緩慢，癥狀較輕；若積液形成較快，可出現心悸,呼吸困難,甚至端坐呼吸、紫紺等。此外,亦可有基礎疾病的一些表現,如發熱、水腫等。體征 少量積液者,常無明顯體征,或僅見患側胸廓呼吸動度減弱。中等量以上積液時,病人常呼吸急促,患側呼吸運動受限,肋間隙飽滿,心尖搏動及氣管移向健側。語音震顫和語音共振減弱或消失。積液區叩得濁音。不伴有胸膜增厚粘連的中等量積液的患者可叩得積液區上界的Damoiseau線,積液區后上方的Garland三角,積液區前上方的Scoda濁鼓音區以及健側后下方脊柱旁的Grocco三角等體征。大量胸腔積液或伴有胸膜增厚粘連的患者,叩診為實音。積液區呼吸音減弱或消失。積液區上方有時可聽到支氣管呼吸音。纖維素性胸膜炎可聽到胸膜摩擦音。加蘭德三角格羅考三角五、氣胸胸膜腔內積有氣體，稱氣胸(pneumothorax)。常因慢性呼吸道疾病，肺表面胸膜下肺大泡導致胸膜臟層破裂,使肺和支氣管內氣體進入胸膜腔，亦可因胸部外傷、胸膜腔穿刺或針刺治療所引起。癥狀 癥狀的輕重與病因、發病的緩急、積氣量的多少有關。積氣少或緩慢發病者，癥狀較輕；發病急、積氣量多者，癥狀嚴重，如突然胸痛，進行性呼吸困難,煩躁不安、大汗淋漓、甚或休克。體征 少量胸腔積氣者,常無明顯體征。積氣量多時,患側胸廓飽滿,肋間隙變寬,呼吸動度減弱,語音震顫及語音共振減弱或消失。氣管及心臟移向健側，左側氣胸時，心尖搏動觸不到。叩診：患側呈鼓音，左側氣胸時，左心界叩不出，右側氣胸時肝濁音界下移。聽診：患側呼吸音減弱或消失，左側氣胸時，心音遙遠。六、其他體征的臨床意義昂德臘耳征(Andrals sign)又稱“側位征”、“昂德臘臥位征”。胸膜炎早期的一種體征。胸膜炎早期，病人為避免或減輕疼痛而采取的患側臥位。若調換為其他體位后，很快又自行恢復為患側臥位。對臥位側進行聽診檢查多可聽到胸膜摩擦音，觸診時可觸到胸膜摩擦感，并可出現叩濁。有時該部位可有肋間肌緊張現象。舍佩耳曼征(Schepelmanns sign)是胸膜炎與肋間神經痛的一種鑒別方法。囑病人直立，讓其將軀干向左、右兩側盡力屈曲，并觀其疼痛反應。胸膜炎時病人將軀干向健側屈曲時疼痛加劇，向患側屈曲時疼痛消失；而肋間神經痛時則相反。前者是由于壁層胸膜受牽拉所致，后者是肋間神經受擠壓的結果。達阿馬托征(D.Amatos sign)胸腔積液的一種檢查方法。對懷疑一側有胸腔積液的病人，囑取坐位，胸背部全面叩診，叩出濁音區，作好標記。然后令其向健側臥位，再次行叩診檢查，對濁音區再次作標記，若發現臥位時脊柱附近的濁音區向心前區移動或延伸，即為此征。說明胸腔內有自由移動的液體，由于液體的重量和地心引力的原因導致了健側臥位時液體向前下方移動。膈現象(diaphragmatic phenomenon)又稱“利騰現象”、“利騰征”、“膈波影”、“李格現象”。其觀察方法：病人仰臥位胸式呼吸，足對光源，檢查者坐于其一側并背向光源。病人吸氣時因肋骨下移、肋間隙下陷，可見一橫行陰影自第7肋間下移至第9或第10肋間；呼氣時又返回原處。正常人呼吸時該陰影移動約6cm，深呼吸時可達9cm。膈現象消失或移動范圍縮小，示膈肌運動減弱。一側膈波影移動范圍縮小，考慮胸腔積液、胸膜肥厚粘連、肺炎、肺不張、重癥肺結核、肺纖維化、一側膈肌癱瘓、一側膈下膿腫、自發性張力性氣胸等。兩側膈波影移動范圍縮小，考慮氣腹、大量腹水、妊娠、腹腔巨大腫瘤等。威廉征(Williams sign)此征有三種情況：在胸腔大量積液時，病人取坐位，檢查者以同等力量自上而下叩診其胸部，并兩側對比。若患側第二肋間呈高調濁音，其下則為濁鼓音，再往下為實音，即為此征。肺尖結核的早期，同側膈肌吸氣時，運動減弱；其方法同利騰現象。慢性粘連性心包炎時，囑病人取仰臥位，檢查者將雙手五指稍張開，右手平放于其心前區部位，左手平放于右胸的對應部位，雙手拇指在中線上相遇，讓病人深呼吸，觀察雙手抬高的幅度。正常時，兩手隨呼吸同時抬起和下降，并且幅度相等。若發現放在心前區的手，隨病人呼吸抬高的幅度較右側低，即為此征。此征系心包與胸膜、以致肺臟愈著粘連造成左肺擴張受限所致。硬幣叩擊征(coin sign)又稱“錢幣征”、“錢幣試驗”、“特勞蚤金屬雜音”、“塞卡爾征”、“希厄爾征”。檢查氣胸或滲出性胸膜炎的一種方法。病人取仰臥位，檢查者將一枚硬幣平置于胸前壁一側中部，再將另一枚硬幣叩擊此硬幣，于其背后相應部位聽診，若聽到清晰的金屬性音調之鼓音，即為硬幣叩擊征陽性。此征的產生主要是由于胸膜腔內積存較多的液體或氣體，對聲音傳導能力增強或產生共鳴，而將二硬幣之金屬撞擊音傳導至背部。本征主要見于各種原因的氣胸及滲出。斯叩達鼓音(Skodas tympany)又稱“斯叩達叩響”、“斯叩達共鳴音”。肺組織出現某種程度的弛緩或肺不張時，叩診多呈濁鼓音。當胸腔積液壓迫其上方的肺組織形成肺不張時，叩診液上方的肺臟可帶鼓音性質；肺炎肺實變部位上方的正常肺組織，叩診也可有鼓音性質的音響，此均為斯叩達鼓音。于夏征(Huchards sign)此征有兩種：在肺水腫病人，檢查者先聽診病人雙肺，發現肺野滿布濕性啰音，再行同一部位叩診，如發現不呈正常的清音(出現異常反響)，即為此征，也稱于夏肺征。動脈硬化性高血壓，從立位改變為坐位時，可出現脈率減少的現象。此也稱為于夏脈征。比塞征(Betheas sign)病人坐位，檢查者坐于病人身后，將其雙手指尖端分別放于病人兩側腋窩上部的肋骨上緣，然后令其做呼吸運動，反復比較兩側肋骨運動情況，若發現患側肋骨運動減弱即為此征陽性。此征是左右胸廓擴張度不同所致，見于重癥肺結核、肺纖維化、胸膜肥厚粘連、肺部腫瘤、肺不張等。波頓格征(Pottengers sign)又稱“波頓格肋間肌觸診征”，在溫暖的室內，令病人坐位，均勻呼吸。檢查者行兩側胸壁對比觸診，檢查肋間肌的緊張度并隨呼吸體會其抵抗感。如發現一側或局部肋間肌的緊張度較對側明顯增加，即為該征。此征對肺及胸膜的炎癥診斷有一定幫助，可能因肺和胸膜的炎性病變刺激壁層胸膜，或激惹肋間神經引起相應部位的肋間肌局限性緊張度增加，故而出現該征。拉曼征(Ramonds sign)胸膜腔有滲出液的體征之一。令病人坐位，行背部觸診檢查，感到骶棘肌發硬呈緊張狀態，局部抵抗感明顯增加，提示胸腔有滲出液。若在較短的時間內此肌緊張現象忽然消失，則提示原胸腔的炎性滲出液變為膿性。格哈德征(Gerhardts sign)又稱“格哈德音響變換”。 主動脈瘤患者，在呼吸困難時可以見到喉頭部的上下運動。亦稱Gerhardt喉頭征。 頸動脈竇血栓形成時，同側頸外靜脈的血管充盈程度較差。亦稱Gerhardt頸靜脈征。 腦底動脈及脊椎動脈的動脈瘤時，在后頭部可以聽到血管音。亦稱Gerhardt后頭血管征。弗里德瑞希征(Friedreichs sign)又稱“弗里德瑞希音響變換”。在肺內有薄壁空洞時，深吸氣叩診呈現高調鼓音，呼氣時則叩診音調變低。參見“破壺音征”。魯塞爾征(Roussels sign)胸部叩診時，肺結核病人出現的胸部局限性疼痛的體征。檢查時可自鎖骨下循序向下叩診，若自鎖骨下至第4肋骨區域內叩痛，即為此征。臨床可見于早期肺尖部結核。金伯克現象(Kienbocks phenomenon)又稱“奇異膈肌運動”。膈肌反常收縮的現象，即一側膈肌在吸氣時上升，呼氣時下降。在膈膨升癥的病人，由于患側的膈肌松弛和萎縮等，致膈運動受限，甚或消失及矛盾運動。見于膿胸、氣胸與胸廓成形術后。黑曼征(Hammans sign)又稱“縱隔伊軋音”。縱隔氣腫的體征之一。由于心跳沖擊氣腫的縱隔，聽診可聞及一種礫礫的軋齒樣或伊軋樣的聲音。此音多在心尖部、胸骨下端或胸骨下端左緣較易聽到，尤取坐位、直立位、左側臥位時更加明顯。胸部滴水聲(drop water sound of thoracic part)胸腔積液的征象之一。病人由仰臥位改坐位，或于胸部震蕩音檢查后作胸部聽診，若聞及滴水樣音響，即為胸部滴水聲。 病人變換體位時，粘在肺下部的滲液、膿液、血液等滴入胸腔所積存的液體中，而產生胸部滴水聲。該征可見于結核性滲出性胸膜炎、胸膜結核、急慢性膿胸、胸腔腫瘤、胸部外傷等。病因診斷可結合X線檢查、實驗室檢查，必要時可行胸腔穿刺術。液氣胸征(hydropneumothorax