T SPOT TB診斷結(jié)核感染臨床應(yīng)用進(jìn)展 主要內(nèi)容 結(jié)核病及其診斷現(xiàn)狀T SPOT TB的原理及其特點(diǎn)T SPOT TB技術(shù)的應(yīng)用 2 主要內(nèi)容 結(jié)核病及其診斷現(xiàn)狀T SPOT TB的原理及其特點(diǎn)T SPOT TB技術(shù)的應(yīng)用 3 結(jié)核的現(xiàn)狀 結(jié)核病是全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一 據(jù)WHO統(tǒng)計(jì) 全球約有20億人感染結(jié)核分枝桿菌 每年有約200萬人死于結(jié)核 我國(guó)是世界上22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一 結(jié)核感染導(dǎo)致的死亡人數(shù)是其他傳染性疾病總死亡人數(shù)的2倍以上 4 中國(guó)是結(jié)核感染高負(fù)擔(dān)國(guó)家 患者人數(shù)占全球的14 3 具體表現(xiàn)為 五多 感染人數(shù)多 5 5億人感染過結(jié)核患病人數(shù)多 現(xiàn)有活動(dòng)性肺結(jié)核患者500萬潛伏感染人數(shù)多 受限于檢測(cè)條件較難統(tǒng)計(jì) 2009年流行病調(diào)查結(jié)果為總?cè)丝诘?4 5 因采用PPD檢測(cè) 假陽性較多 新發(fā)患者多 僅活動(dòng)性肺結(jié)核2009年新發(fā)病患107萬死亡人數(shù)多 13萬 年 5 結(jié)核的傳統(tǒng)診斷手段 結(jié)核菌素皮試 低敏感性 免疫力低下人群中其敏感性大大降低 低特異性 與卡介苗接種和其他環(huán)境分枝桿菌有交叉 易造成 假陽性 結(jié)果 免疫學(xué)診斷 抗原 抗體 膠體金 細(xì)菌學(xué)檢查 常規(guī)培養(yǎng) 2月 快速培養(yǎng) 1周 涂片陽性率取決于采集標(biāo)本中細(xì)菌數(shù)量 不利于早期診斷 病理學(xué)檢查 陽性率低 對(duì)取材有較高要求 有創(chuàng)傷 對(duì)肉芽腫性病變需進(jìn)一步鑒別 分子生物學(xué)診斷 PCR影像學(xué)檢查 6 免疫學(xué)診斷 PPD皮膚試驗(yàn) 抗體檢測(cè) 假陽性率高48 72h讀取結(jié)果 敏感性 特異性差 7 WHO關(guān)于血清學(xué)檢測(cè)聲明 2011年7月20日 世界衛(wèi)生組織 WHO 正式聲明 要求禁止將血清學(xué)檢測(cè)方法 抗原 抗體 蛋白芯片等 用于肺結(jié)核和肺外結(jié)核的診斷 WHOwarnsagainsttheuseofinaccuratecommercialserologicaltestsforpulmonaryandextra pulmonaryTB AsubstandardtestwithunreliableresultsTBcanbewronglydiagnosedAserologicaltestfordiagnosingactiveTBdiseaseisbadpracticeProblemsofmisdiagnosisTheinaccurateserologicaltestsarecostlySellingsubstandardtestswithunreliableresults 8 細(xì)菌學(xué)診斷 陽性率低含菌量 1萬 mL痰液 需時(shí)4 6周 9 快速培養(yǎng)系統(tǒng) 1 BDBACTECMGIT960培養(yǎng)系統(tǒng)2 BacTALERT3D培養(yǎng)系統(tǒng) 10 分子生物學(xué)診斷 實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù) HRM 線性探針耐多藥檢測(cè)技術(shù) HAIN技術(shù) 基因芯片 PCR 電離質(zhì)譜檢測(cè)技術(shù) 11 病理學(xué)檢查 陽性率低對(duì)取材有較高要求 有創(chuàng)傷對(duì)肉芽腫性病變需進(jìn)一步鑒別 12 影像學(xué)檢查 目前診斷活動(dòng)性肺結(jié)核的重要手段 尤其是粟粒性肺結(jié)核對(duì)潛伏性結(jié)核診斷價(jià)值不大對(duì)肺外結(jié)核診斷價(jià)值不大 13 現(xiàn)有檢測(cè)手段不能滿足臨床要求 假陰性 免疫力低下或HIV人群 新生兒 老弱人群 藥物影響 假陽性 BCG接種人群 其它分支桿菌感染 交叉污染肺外的結(jié)核感染無法明確診斷抗癆治療療效無法評(píng)價(jià)無法排篩結(jié)核感染 造成生物制劑或移植手術(shù)治療后病患免疫力下降 引發(fā)結(jié)核 形成醫(yī)療事故 14 主要內(nèi)容 結(jié)核病及其診斷現(xiàn)狀T SPOT TB的原理及其特點(diǎn)T SPOT TB技術(shù)的應(yīng)用 15 21世紀(jì)結(jié)核檢測(cè)的重大突破 干擾素釋放實(shí)驗(yàn) IGRAs 被商化 2006年 用于結(jié)核感染的檢測(cè)將結(jié)核菌特異性抗原加入含受試者的血液標(biāo)本的培養(yǎng)基中進(jìn)行孵化 如果受試者受到過MTB感染 那么被結(jié)核菌激活的記憶T細(xì)胞就會(huì)對(duì)這些特異性抗原產(chǎn)生反應(yīng) 發(fā)生增殖分化并釋放 干擾素通過定量檢測(cè) 干擾素的釋放水平 來診斷MTB感染T SPOT TB 結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn) 16 17 基于T淋巴細(xì)胞檢測(cè)結(jié)核感染的原理 結(jié)核感染的免疫應(yīng)答反應(yīng)以細(xì)胞免疫為主 結(jié)核感染后體內(nèi)長(zhǎng)期存在抗原特異性的記憶性T細(xì)胞當(dāng)再次遇到抗原刺激時(shí) 能迅速活化增殖 釋放r干擾素r干擾素是結(jié)核分枝桿菌感染后機(jī)體免疫應(yīng)答中最重要的細(xì)胞因子 18 基于T淋巴細(xì)胞檢測(cè)結(jié)核感染的原理 T SPOT TB技術(shù) 利用結(jié)核桿菌感染者外周血單核細(xì)胞 PBMC 中存在結(jié)核特異性T細(xì)胞 這些淋巴細(xì)胞在受到結(jié)核特異抗原刺激后分泌r干擾素而設(shè)計(jì)的T細(xì)胞免疫斑點(diǎn)試驗(yàn) 檢測(cè)外周血中受結(jié)核特異抗原刺激釋放r干擾素的T淋巴細(xì)胞 經(jīng)酶聯(lián)免疫顯色后 通過ELISPOT分析系統(tǒng)對(duì)斑點(diǎn)進(jìn)行計(jì)數(shù) 1個(gè)斑點(diǎn)代表一個(gè)細(xì)胞 計(jì)算出抗原特異性細(xì)胞的頻率 19 基于T淋巴細(xì)胞檢測(cè)結(jié)核感染的原理 包 20 基于T淋巴細(xì)胞檢測(cè)結(jié)核感染的原理 患者體內(nèi)存在針對(duì)MTB的效應(yīng)T淋巴細(xì)胞 患者體內(nèi)不含針對(duì)MTB的效應(yīng)T淋巴細(xì)胞 21 T SPOT TB的臨床意義 T SPOT TB高靈敏度 22 T SPOT TB的臨床意義 23 T SPOT TB的臨床意義 T SPOT TB高特異性ESAT 6 CFP10均來自結(jié)核分枝桿菌基因組RD1區(qū)域僅結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群 人型 牛型 非洲型 存在RD1區(qū)基因卡介苗和大多數(shù)環(huán)境分枝桿菌缺失RD1區(qū)基因 M gordonae M kansasii M marinum M szulgai T SPOT TB不會(huì)受卡介苗接種及其他分枝桿菌的影響 24 25 可編輯 T SPOT TB的臨床意義 26 T SPOT TB的高特異性與靈敏度 給臨床準(zhǔn)確 快速的診斷結(jié)果 特異性美國(guó)FDA臨床研究數(shù)據(jù) 特異性97 1 297 306 國(guó)內(nèi)臨床研究數(shù)據(jù) 特異性94 1 478 508 靈敏度美國(guó)FDA臨床研究數(shù)據(jù) 靈敏度95 6 175 183 國(guó)內(nèi)臨床研究數(shù)據(jù) 靈敏度95 3 624 655 27 T SPOT TB的臨床意義 基于結(jié)核抗原特異性T細(xì)胞向病變部位集中的特點(diǎn) T SPOT TB的檢測(cè)物已不局限于靜脈血 支氣管肺泡灌洗液 痰液 胸腹水 腦脊液等也可用于對(duì)肺內(nèi)及肺外結(jié)核的診斷 敏感性優(yōu)于ADA TB DNA 約在62 75 特異性無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 28 T SPOT TB的臨床意義 在結(jié)核病治療中的評(píng)價(jià)意義效應(yīng)T細(xì)胞隨結(jié)核桿菌的清除而消失 其陰性及陽性結(jié)果可作為評(píng)估治療效果的手段之一 29 T SPOT TB的缺點(diǎn) 仍有一定的假陽性及假陰性結(jié)果實(shí)驗(yàn)結(jié)果是對(duì)結(jié)核感染的判斷 陽性結(jié)果包括了活動(dòng)性結(jié)核及潛伏性結(jié)核感染的可能 需要結(jié)合臨床來確診是否是結(jié)核病患者不能夠提示臨床患者的病變部位 需要結(jié)合臨床來判斷 30 主要內(nèi)容 結(jié)核病及其診斷現(xiàn)狀T SPOT TB的原理及其特點(diǎn)T SPOT TB技術(shù)的應(yīng)用 31 病例1 患者 男 35歲 患者于一月前開始無誘因下出現(xiàn)高熱 胸悶 動(dòng)則氣急 無咳嗽 咯血 盜汗 胸片 兩肺 右側(cè)胸腔積液 心包積液 心超 心包積液 心包穿刺 血性 診斷 腫瘤 結(jié)核 細(xì)菌感染 32 檢測(cè)結(jié)果 外周血T SPOT TB 陽性 心包積液T SPOT TB 陽性 診斷 結(jié)核性心包炎 治療 INH RFP PZA EMB 強(qiáng)的松 體會(huì) 診斷快速 心包積液結(jié)核培養(yǎng)6周后報(bào)陽 33 病例2 患者 女性 60歲 浙江溫州人 主訴 反復(fù)發(fā)熱2月余 頭痛2周伴意識(shí)障礙2天 外院頭顱MRI見腦實(shí)質(zhì)內(nèi)彌漫性點(diǎn)狀 結(jié)節(jié)狀及環(huán)形病灶 有皮肌炎史 外院予激素治療 34 腰穿 壓力250mmH2O 有核細(xì)胞420 x106 L 糖0 6mmol L 蛋白1688mg L 氯化物136mmol L 隱球菌乳膠凝集試驗(yàn) 陰性 35 治療 抗細(xì)菌 抗結(jié)核 美羅培南 利奈唑胺 異煙肼 利福平 吡嗪酰胺 乙胺丁醇治療 同時(shí)予甘露醇250mlq8h及地塞米松每天7 5mg 2天后患者體溫即平 意識(shí)障礙好轉(zhuǎn) 腦脊液T SPOT TB 陽性 診斷 傾向結(jié)核性腦膜腦炎 36 五聯(lián)抗結(jié)核 給予HRZE及左氧五聯(lián)抗結(jié)核 2周后 CSF分枝桿菌快速培養(yǎng) 陽性 3個(gè)月后 37 病例3 女性 14歲 初中學(xué)生 主訴 發(fā)熱1月余 患者5月初無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱 Tmax 39 以午后為著 伴頭暈 畏寒 盜汗 不伴寒戰(zhàn) 咳嗽 咳痰 四肢肌肉痛 皮疹等 家人自行予退燒藥 具體藥物不詳 體溫可恢復(fù)正常 但午后體溫仍反復(fù) 2013 05 24患者就診 查血常規(guī)示 WBC 4 7x109 L N 43 2 查尿常規(guī)示 WBC 8 10個(gè) HP Pro 考慮為尿路感染 予頭孢丙烯等抗感染治療 但仍出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱 病程中 患者無尿頻 尿急 尿痛 腹脹 腹痛 腰痛等不適 2013 06 01予希刻勞0 5g及羅氏芬2 5g對(duì)癥治療后體溫有所好轉(zhuǎn) 但停藥后體溫仍上升 2013 06 09查肺CT示 左肺上葉炎性病變 增強(qiáng)CT示 左肺上葉炎性病變 左肺門及縱膈淋巴結(jié)腫大 B超示 左側(cè)鎖骨上 雙側(cè)腋窩 右腋下明顯 淋巴結(jié)腫大 38 結(jié)核病的實(shí)驗(yàn)室診斷停留在上世紀(jì)50年代水平 39 入院后實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) WBC 3 83x109 L N 50 4 L 39 4 M 9 9 Hb 118g L PLT 231x109 L ESR 71mm h CRP 正常 尿常規(guī) 自身抗體 腫瘤標(biāo)記物 T SPOT TB 40 上腹部增強(qiáng)CT 41 肺CT 2013 06 24肺CT 增強(qiáng) 左肺上葉炎癥 結(jié)核可能 縱隔內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)可能 淋巴結(jié)結(jié)核可能 42 淋巴結(jié)穿刺 右腋下淋巴結(jié)穿刺涂片 見大量淋巴細(xì)胞 少量凝固性壞死物 上皮樣細(xì)胞 結(jié)核性淋巴結(jié)炎可能 43 診斷 亞急性血源播散性結(jié)核病 肺結(jié)核 淋巴結(jié)結(jié)核 脾結(jié)核 抗結(jié)核治療 HREZ HEZS 44 潛伏性結(jié)核感染的篩查 接觸活動(dòng)性結(jié)核病患者 暴露程度不足 結(jié)核桿菌被機(jī)體免疫力清除 沒有癥狀 結(jié)核桿菌仍舊存在而不能被偵測(cè)X 光 CT掃描顯示正常沒有抗體應(yīng)答診斷困難傳統(tǒng)的結(jié)核感染檢測(cè)只有TST PPD 機(jī)體被感染 受機(jī)體免疫力抑制沒有臨床癥狀 終身處于感染狀態(tài) 潛伏感染 有