高血壓 我國高血壓負(fù)擔(dān) 一 我國目前有約2億高血壓患者二 我國高血壓控制率只有6 1 為美國的1 6 三 全國每年由于血壓升高而過早死亡的有150萬人左右 四 我國每年約有300萬人死于心腦血管疾病 其中一半與高血壓有關(guān) 五 約有66 左右的心腦血管疾病于高血壓有關(guān) 我國高血壓負(fù)擔(dān) 六 全國每年高血壓醫(yī)藥費400億元左右 七 高血壓占慢性病門診人數(shù)的41 居首位 高血壓概念 高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性心血管損害的疾病 是最常見的慢性病 是心腦血管病最主要的危險因素 經(jīng)非同日 一般間隔2周 三次測量 動脈血壓 140和 或 90mmHg 可考慮診斷為高血壓 高血壓防治的基本理念 高血壓是可控的 大多需要長期治療降壓治療的好處公認(rèn) 可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風(fēng)險 降壓治療要達標(biāo) 高血壓可改變的危險因素 超重 肥胖 高鹽飲食 長期過量飲酒 長期過度精神緊張 我國高血壓防治的主要任務(wù) 提高人群高血壓的知曉率 治療率和控制率 降壓治療要達標(biāo) 主要目標(biāo)是減少心腦血管病的發(fā)生和死亡 高血壓防治是社會工程 政府主導(dǎo) 媒體宣傳教育 專家指導(dǎo)培訓(xùn) 企業(yè)支持參與 基層實施落實 血壓測量的標(biāo)準(zhǔn)方法 測量工具 合格水銀式血壓計 電子血壓計環(huán)境 無噪音 醫(yī)生患者均不講話 保持安靜袖帶大小合適 至少覆蓋上臂臂圍的2 3血壓讀數(shù)應(yīng)該取偶數(shù) 0 2 4 6 8 電子血壓計以顯示數(shù)據(jù)為準(zhǔn) 如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上 應(yīng)再次測量 以3次讀數(shù)平均值作為測量結(jié)果收縮壓讀數(shù)取柯氏音第 時相 舒張壓讀數(shù)取柯氏音第 時相相隔1 2分鐘重復(fù)測量 取2次讀數(shù)平均值記錄 高血壓分類 按血壓水平分類表一血壓水平的定義和分類若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時 則以較高的分級為準(zhǔn) 單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1 2 3級 摘自2005年中國高血壓防治指南 高血壓分類 按病因分類一 原發(fā)性高血壓絕大多數(shù)的高血壓患者的病因不明 稱之為原發(fā)性高血壓 占總高血壓患者的95 以上 原發(fā)性高血壓 又稱高血壓病 除了高血壓本身有關(guān)的癥狀外 長期高血壓還可能成為多種心腦血管疾病的重要危險因素 并影響重要臟器如心 腦腎的功能 最終還可導(dǎo)致這些器官的功能衰竭 高血壓的分類 二 繼發(fā)性高血壓高血壓患者中約5 10 可找出高血壓的病因 血壓升高是某些疾病的臨床表現(xiàn) 稱之為繼發(fā)性高血壓 通過臨床病史 體格檢查和常規(guī)實驗室檢查可對繼發(fā)性高血壓進行簡單篩查 以下線索提示有繼發(fā)性高血壓可能 嚴(yán)重或頑固性高血壓 年輕時發(fā)病 原來控制良好的高血壓突然惡化 突然發(fā)病 合并周圍血管病的高血壓 高血壓的分類 較為常見的繼發(fā)性高血壓有 1 腎實質(zhì)性高血壓2 腎血管性高血壓3 嗜絡(luò)細(xì)胞瘤4 原發(fā)性醛固酮增多癥5 皮質(zhì)醇增多癥 Cushing綜合征 6 主動脈狹窄7 睡眠呼吸暫停綜合征 OSAS 8 多囊卵巢綜合征 PCOS 9 大動脈炎性高血壓10 藥物誘發(fā)的高血壓 高血壓分類 按血壓升高類型分類一 單純收縮期高血壓 ISH 收縮壓 140mmHg和舒張壓 90mmHg 為單純性收縮期高血壓 二 單純舒張期高血壓 IDH 收縮壓 140mmHg和舒張壓 90mmHg 為單純性舒張期高血壓三 收縮舒張期高血壓 SDH 收縮期 140mmHg和舒張壓 90mmHg 為收縮舒張期高血壓 高血壓分類 按對鹽是否敏感分類一 鹽敏感性高血壓二 鹽抵抗性高血壓 特殊人群高血壓一 老年性高血壓二 青少年高血壓三 妊娠高血壓四 難治性高血壓五 高血壓危象六 單純動態(tài)高血壓 隱蔽性高血壓 高血壓分類 單基因遺傳性高血壓一 家族性高醛固酮血癥 型 FHI 二 妊娠高血壓三 可視性鹽皮質(zhì)類固醇過多癥 AME 四 Liddle綜合征五 假性低醛固酮血癥 型 PHA 六 嗜絡(luò)細(xì)胞瘤 高血壓危險分層 我國和歐洲高血壓指南均要求對個體進行危險分層 量化的評估預(yù)后 高血壓患者合并的危險因素和靶器官損害是決定治療策略的主要依據(jù) 因此評估高血壓患者從以下幾方面著手 并存的其他心血管危險因素 靶器官損害 并存臨床情況如心腦血管病 腎病及糖尿病 患者個人情況及經(jīng)濟條件等 高血壓危險分層表二影響預(yù)后的因素 高血壓危險分層 高血壓危險分層 TC 總膽固醇 LDL C 低密度脂蛋白膽固醇 HDL C 高密度脂蛋白膽固醇 LVMI 左心室質(zhì)量指數(shù) IMT 頸動脈內(nèi)膜中層厚度 BMI 體重指數(shù) WC 腰圍 高血壓危險分層表三按危險分層 量化預(yù)后 原發(fā)性高血壓的治療原則和目標(biāo) 降壓治療的基本原則一 低危患者以改善生活方式為主 觀察數(shù)月后如無效 再決定是否開始藥物治療二 中危患者如果患者病情允許 首先積極改善生活方式 同時觀察患者的血壓及其他危險因數(shù)數(shù)周 進一步了解病情 然后決定是否開始藥物治療三 高危患者和極高危患者無論經(jīng)濟條件如何 必須立即開始對高血壓及并存的危險因數(shù)和臨床表現(xiàn)進行藥物治療 無論高血壓患者的危險度如何 都應(yīng)首先或同時糾正不良生活方式 即改善生活方式應(yīng)作為治療任何類型高血壓患者的基礎(chǔ) 部分高血壓患者改善生活方式后 可減少甚至不用進行藥物治療 病情較重的患者改善生活方式后也可減少用藥劑量和種類 原發(fā)性高血壓的治療原則和目標(biāo) 降壓治療的目標(biāo)根據(jù)新指南精神 中青年高血壓患者血壓應(yīng)降至140 90mmHg以下 老年高血壓患者的SBP應(yīng)控制在150mmHg以下 合并有腎病和 或 糖尿病時 血壓應(yīng)降至130 80mmHg以下 原發(fā)性高血壓的治療原則和目標(biāo) 高血壓的非藥物治療一 控制體重體重下降10kg可使血壓下降5 20mmHg 高血壓患者應(yīng)控制BMI在25kg m2 或注意控制腰圍男性 85cm 女性 80cm 二 平衡膳食 合理營養(yǎng)主要包括限制鈉鹽攝入 減少膳食中飽和脂肪 嚴(yán)格限制飲酒 攝入足量蛋白質(zhì) 注意鉀 鈣 鎂的攝入 三 適量運動適量運動可以降低血壓4 9mmHg四 保持健康心態(tài)不良情緒可明顯影響血壓 生活節(jié)奏過快 壓力過大也是高血壓的常見誘因 因此高血壓患者應(yīng)心胸開闊 努力保持寬松 平和 樂觀的健康心態(tài) 避免緊張 急躁 焦慮的狀態(tài) 原發(fā)性高血壓的治療原則和目標(biāo) 高血壓的藥物治療一 藥物治療原則1 從最小劑量開始 以減少不良反應(yīng)的發(fā)生 視血壓控制情況逐漸加量以達到降壓目標(biāo) 2 推薦使用每日一次 24小時平穩(wěn)有效的長效制劑 以保證一天24小時平穩(wěn)降壓 防治靶器官損害以及清晨血壓突然升高所致的猝死 卒中和心臟病發(fā)作 且此類藥物便于患者堅持規(guī)律服藥 3 單一藥物療效不佳時應(yīng)及早采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療 提高降壓效果而不增加不良反應(yīng) 而不宜將一種降壓藥物的劑量加得過大 4 判斷降壓藥物是否有效或是否需要更改治療方案時 應(yīng)充分考慮藥物達到最大療效得所需得時間 不應(yīng)過于頻繁得改變治療方案 5 高血壓是一種終身疾病 一般應(yīng)長期監(jiān)測血壓 堅持服藥 原發(fā)性高血壓的治療原則和目標(biāo) 二 臨床常見的降壓藥物目前臨床上常見的降壓藥物主要有六大類 利尿劑 受體阻滯劑 鈣拮抗劑 CCB 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI 血管緊張素 受體拮抗劑 ARB 以及 受體阻滯劑 1 利尿劑 噻嗪類利尿劑代表藥物 雙氫克尿噻 適應(yīng)癥 充血性心力衰竭 老年高血壓 單純收縮期高血壓 禁忌癥 痛風(fēng) 妊娠 袢利尿劑代表藥物 速尿適應(yīng)癥 腎功能衰竭 充血性心力衰竭 抗醛固酮利尿劑代表藥物 安體舒通適應(yīng)癥 充血性心力衰竭 心肌梗死后 禁忌癥 腎功能衰竭 高血鉀 原發(fā)性高血壓的治療原則和目標(biāo) 2 受體阻滯劑代表藥物 美托洛爾 倍他樂克 比索洛爾 康忻 卡維地絡(luò)適應(yīng)癥 心絞痛 心肌梗死后 快速性心律失常 充血性心力衰竭 妊娠 禁忌癥 二 三度房室傳到阻滯 哮喘 慢性阻塞性肺病 周圍血管病 糖耐量減低 運動員或經(jīng)常運動者 原發(fā)性高血壓的治療原則和目標(biāo) 3 鈣拮抗劑 二氫吡啶類鈣拮抗劑代表藥物 硝苯地平 絡(luò)和喜 氨氯地平 適應(yīng)癥 老年性高血壓 周圍血管病 妊娠 單純收縮期高血壓 心絞痛 頸動脈粥樣硬化 禁忌癥 快速性心律失常 非二氫吡啶類鈣拮抗劑代表藥物 維拉帕米 異搏定 地爾硫啅適應(yīng)癥 心絞痛 頸動脈粥樣硬化 室上性心動過速 禁忌癥 2 3度房室傳導(dǎo)阻滯 充血性心力衰竭 原發(fā)性高血壓的治療原則和目標(biāo) 4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI 代表藥物 卡托普利 依那普利適應(yīng)癥 充血性心力衰竭 心肌梗死后 左室功能衰竭 非糖尿病性腎病 1型糖尿病腎病 蛋白尿 禁忌癥 妊娠 高血鉀 雙側(cè)腎動脈狹窄 5 血管緊張素 受體拮抗劑 ARB 代表藥物 坎地沙坦 氯沙坦 纈沙坦適應(yīng)癥 2型糖尿病腎病 蛋白尿 糖尿病微量白蛋白尿 左室肥厚 ACEI所致咳嗽 禁忌癥 妊娠 高血鉀 雙側(cè)腎動脈狹窄 原發(fā)性高血壓的治療原則和目標(biāo) 6 受體阻滯劑代表藥物 特拉唑嗪 酚妥拉明適應(yīng)癥 前列腺增生 高血脂 禁忌癥 體位性低血壓 充血性心力衰竭 三 降壓藥物的選擇無論選用何種藥物 目的均是將血壓控制在理想范圍 預(yù)防或減輕靶器官損害 降壓藥物的選用應(yīng)根據(jù)以下各點做出決定 1 患者血壓水平 原發(fā)性高血壓的治療原則和目標(biāo) 2 患者的心血管危險因素 靶器官損害以及并存的臨床情況 3 既往使用降壓藥物的經(jīng)驗和不良反應(yīng) 4 患者是否合并受降壓藥物影響的其他疾病 5 患者合并疾病所使用的要去與降壓藥物之間有無相互作用 6 所在地區(qū)降壓藥物品種供應(yīng)與價格狀況及治療對象的支付能力 原發(fā)性高血壓的治療原則和目標(biāo) 四 降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用合理地小劑量聯(lián)合應(yīng)用不同種類降壓藥物 不同藥物之間可協(xié)同作用或作用相加 而其不良反應(yīng)有可能相互抵消 比單用較大劑量的一種藥物降壓效果更好且不良反應(yīng)較少 因此聯(lián)合用藥日益受到推崇與重視 現(xiàn)有的臨床試驗結(jié)果支持以下組合 原發(fā)性高血壓的治療原則和目標(biāo) 1 利尿劑和 受體阻滯劑2 利尿劑和ACEI或ARB3 二氫吡啶類鈣拮抗劑 CCB 和 受體阻滯劑4 二氫吡啶類鈣拮抗劑 CCB 和ACEI或ARB5 二氫吡啶類鈣拮抗劑 CCB 和利尿劑必要時也可以用其他組合 包括中樞作用藥物如 受體激動劑 可樂定 以及ACEI與ARB等 原發(fā)性高血壓的治療原則和目標(biāo) 目前合并用藥有2種方式 1 采用各藥的按需劑量配比處方 優(yōu)點是可以根據(jù)臨床需要調(diào)節(jié)品種和劑量 2 采用固定配比復(fù)方 如復(fù)方降壓片 北京降壓0號等 但有的老年人服用含有利血平的降壓藥可發(fā)生抑郁癥等 近年來有多種固定劑量不含利血平的復(fù)方制劑上市 如海捷亞 氯沙坦 雙氫克尿塞 安博諾 厄貝沙坦 雙氫克尿塞 其優(yōu)點在于降壓療效好 副作用小 服用方便 原發(fā)性高血壓的治療原則和目標(biāo) 五 特殊人群的降壓治療1 老年人歐美國家一般以65歲為老年的界限 但是我國以60歲為老年的界限 老年人在選擇降壓藥物時 同一類藥物種應(yīng)選擇作用緩慢 降壓平穩(wěn) 持續(xù)時間長 防治血壓波動 最好每日服用一次 提高患者的依從性 單純收縮期高血壓以目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來看 首選CCB的控釋或緩釋劑型 如硝苯地平緩釋片 控釋片 原發(fā)性高血壓的治療原則和目標(biāo) 2 冠心病穩(wěn)定性心絞痛時首選 受體阻滯劑 倍他樂克 或長效鈣拮抗劑 硝苯地平緩釋片或控釋片 急性冠脈綜合征時選用 受體阻滯劑 倍他樂克 和ACEI 依那普利 心肌梗死后患者用ACEI 依那普利 受體阻滯劑 倍他樂克 和醛固酮拮抗劑 安體舒通 原發(fā)性高血壓的治療原則和目標(biāo) 3 心力衰竭癥狀少者用ACEI和 受體阻滯劑 癥狀多時可將ACEI 受體阻滯劑 ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用 4 糖尿病要求血壓降至130 80mmHg以下 因此常需要聯(lián)合用藥 噻嗪類利尿劑 受體阻滯劑 ACEI ARB和鈣拮抗劑均對減少心血管事件有益 ACEI對1型糖尿病 ARB對防止2型糖尿病腎損害有益 原發(fā)性高血壓的治療原則和目標(biāo) 5 慢性腎病ACEI ARB有利于防止腎病進展 重度患者需要合用袢利尿劑 但是雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用ACEI和ARB 6 腦血管病有短暫腦缺血發(fā)作或有腦卒中 非急性期 者 不論血壓是否增高 進行適度降壓治療能減少卒中的復(fù)發(fā) 7 妊娠高血壓治療目的是減少母親的危險 但必須選擇對胎兒安全的有效藥物 如甲基多巴 拉貝洛爾 鈣拮抗劑及 受體阻滯劑 原發(fā)性高血壓的治療原則和目標(biāo) 六 降壓治療后的隨訪1 開始抗高血壓藥物治療 治療后達到降壓目標(biāo) 高危及極高危組需要每3個月確診一次 監(jiān)測血壓及各種危險因素 強化各種改善生活方式的措施 中危及低危組需要每6月確診一次 監(jiān)測血壓及各種危險因素 強化各種改善生活方式的措施 原發(fā)性高血壓的治療原則和目標(biāo) 2 開始抗高血壓藥物治療3個月后未達到降壓目標(biāo)者 若治療后物反應(yīng) 改另一類藥物或加用小劑量另一類藥物 若有部分反應(yīng) 可增加劑量或加用另一類藥物或改用小劑量合并用藥 更加積極認(rèn)真地改善生活方式 如果還不能達到降壓目標(biāo) 則將患者轉(zhuǎn)到高血壓專科按難治性高血壓進行處理 難治性高血壓的處理 定義 難治性高血壓是指經(jīng)過足夠劑量和三種或以上降壓藥物聯(lián)合治療后血壓不能降到140 80mmHg的為難治性高血壓 導(dǎo)致難治性高血壓的因素一 患者的依從性差主要是由于藥物的不良反應(yīng)所致 還有就是服藥方案過于復(fù)雜 使用短效制劑 每日需要多次服藥 或者藥品費用過高等 使得患者不能堅持服藥 二 外源性因素的影響主要是指存在使血壓升高的藥物或存在影響降壓藥物發(fā)揮作用的藥物 比如高血壓患者同時服用降壓藥物的同時又在服用非甾體抗炎藥物 三 繼發(fā)性高血壓嗜絡(luò)細(xì)胞瘤和睡眠呼吸暫停綜合征的高血壓患者常常對降壓藥物反應(yīng)交差 四 抗AT1受體自身抗體由于常規(guī)降壓藥物不能阻斷血管緊張素受體的作用 而影