椎動脈的超聲檢查 周家琦 1 椎動脈英文名 vertebralartery 起自鎖骨下動脈 穿第6至第1頸椎橫突孔 經枕骨大孔入顱腔 行于延髓腹 椎動脈側 在腦橋下緣 左右椎動脈匯合在一起 形成一條粗大的基底動脈 2 椎動脈分段 椎動脈可分為五段 前四段為顱外段 第五段為顱內段 V1段 橫突孔段 椎動脈在第6 2頸椎橫突孔內上升段 V2段 橫段 椎動脈穿出樞椎橫突孔后 橫行向外段 V3段 寰椎段 從樞椎外端彎曲向上 再垂直上行至寰椎橫突孔為止的一段 V4段 枕骨大孔段 自椎動脈V3段上端水平向內行一小段后 再彎向上垂直上行入枕骨大孔的一段 V5段 顱內段 指椎動脈入枕骨大孔后 斜向中線上行與對側同名動脈匯合成基底動脈前的一段椎動脈 3 椎動脈的檢查首先顯示頸總動脈縱切面圖像 然后探頭稍向外側動 即可顯示穿行于橫突孔的椎動脈 在一排頸椎橫突及其后方的聲影間尋找血管結構 然后 向近心端掃查至頸根部 顯示椎前及其發自鎖骨下動脈的起始部轉而再向頭端追蹤至顱底第二橫突孔 自下而上分別測量椎前段及橫突段椎間動脈內徑 4 5 6 7 應用2 0 5 0MHz的凸型探頭顯示一肥胖者C2 C6段 V2部分 椎動脈均可在同一切面中顯示 8 椎動脈的超聲表現 椎動脈的正常超聲表現1 低阻血流頻譜 類似頸內動脈2 血流速度PSV 差異很大 20 60cm s3 1 3患者為一側椎動脈優勢型 多數為左側a 血管直徑大b 血流量大 9 椎動脈中段是評價椎動脈血流動力學指標的可靠管段 10 椎動脈內徑和血流速度等指標的測定結果 本實驗室使用的參考值 11 四 定量分析的指標 血管內壁的厚度 正常值小于等于0 9mm 斑塊所致管腔的狹窄程度 即狹窄比值 STEN 血管長軸測量 公式 D1 D2 D1 100 D1 血管本身的內徑D2 血管狹窄處內徑 狹窄面積比值 血管短軸測量 公式 A1 A2 A1 100 A1 血管橫截面本身的面積A2 血管狹窄處剩余管腔面積 12 4 血流速度MAX 最大血流速度 測定頻譜收縮期最高峰MIN 最小血流速度 測定頻譜舒張期最末點MEAN 平均血流速度 測定時收縮早期始至舒張期末期止 用包絡線沿一個心動周期的頻譜勾劃 13 影響血流速度的因素 心輸出量 心搏力 血管形狀 血管壁彈性 管徑粗細等 MAX 主要受兩個因素影響 即心臟射血力及顱內外腦動脈的阻力MIN 因主動脈壁彈力貯存器的作用 加之腦組織豐富的血床處于低阻狀態 保證了血管在舒張期仍有低流速的血流向腦部流動 因而 MIN主要受主動脈彈性及顱內壓的影響 臨床意義 14 增快多見于 管腔狹窄病人斑塊或血栓所致 狹窄處血流速度增快 血管痙攣 15 減慢多見于 腦供血不足病人 動脈壓下降 心搏量或循環血量減少 血液粘稠密度增高 血管彈性減低 血管阻塞 血流阻力增高 腦血管動脈瘤等 神經血管性頭痛病人 因腦血管擴張 血流速度減慢 腦梗塞病人表現為舒張期血流速度減慢 16 阻力指數與搏動指數 RI PI 腦循環外周阻力有關的指數 明顯受到年齡因素的影響 其特點表現為隨增齡而降低 RI 反映了血管的阻力狀況的指標PI 反映了血管的順應性及彈性狀態 17 增高見于血管阻塞 顱內壓增高 血管痙攣致管腔狹窄 腦動脈硬化 腦梗塞及高血壓病人 阻力增加時 舒張期血管阻力平均大于正常值的80 腦動脈硬化 腦梗塞病人的RI均高于正常人 均因顱內小動脈硬化 管腔變窄所致 18 降低阻力減少時 腦血流量增加異常降低見于動靜脈瘺 顱內動脈瘤或腦血管的動靜脈畸形血液循環阻力減小 RI值也減小 19 Doppler診斷血管狹窄的精確度 動脈造影 可精確測量血管狹窄程度 直徑狹窄率 s b 超聲診斷狹窄 一般以狹窄率來范圍劃分 例如 50 50 69 超聲診斷50 99 的ICA狹窄敏感性90 特異性95 20 Doppler頻譜采集 取樣容積 最窄處血流中心VS血管中心校正角度 輕度狹窄時 參考血管長軸高度狹窄時 參考射流束以頻譜寬度做為診斷指標時 Doppler取樣容積不宜太大 一般取1 5mm增益不宜過大 21 椎動脈直徑狹窄率標準 尚無公認標準 22 椎動脈開口處狹窄 綜合判斷直徑狹窄率的多普勒標準 尚無統一標準 注 表示 接近 23 椎基底動脈供血不足 病因及病理 一 血管位置與形態的變異1椎動脈發源處的解剖變異 有時僅有殘跡 或者一側完全缺如 但極為少見 2椎動脈進入橫突孔位置的變異 使血管彎曲 血液流入受影響 24 椎動脈粥樣硬化動脈硬化使血管彈性減退 迂曲延長 加之粥樣斑塊的形成 致使管壁增厚 斑塊突向管腔 造成狹窄 導致腦循環血量減少 嚴重的可致血栓形成 或管腔完全阻塞 25 三 頸椎病 由于頸椎肥大性增生 骨贅突入椎動脈管 壓迫椎動脈使其管腔變窄 由于頸椎間盤脫出 縮短了頸椎的長度 致使椎動脈發生了扭曲 頸椎的肥大性改變可壓迫刺激椎動脈周圍的交感神經 引起椎動脈的反射性收縮 使血管痙攣 供血減少 特別是當頸部急驟轉動或過伸時 一側椎動脈供血流量降低 而另一側不能起到代償作用時 較易發生椎基底動脈供血不足 26 血流動力學危象椎動脈管徑雖無狹窄或受壓 但當急驟血壓下降或心排血量減少 可產生暫時性腦供血不足 特別是體位性低血壓產生的椎基底動脈TIA 在老年患者常見 27 兩側椎動脈管徑的極度不對稱病變使椎動脈管徑極度不對稱 二側管徑差超過一倍 當轉頸壓迫較寬的一側椎動脈 而另一側纖細的椎動脈起不到血流量代償作用 可導致腦供血不足 28 鎖骨下動脈盜血綜合癥由于鎖骨下動脈近端狹窄或阻塞 動脈粥樣硬化引起 但同側的椎動脈暢通 發生椎動脈內血液倒流 使腦部血液經過通暢的椎動脈流入鎖骨下動脈阻塞處遠端 供應該側上肢血液 致使腦干及小腦缺血 發生臨床癥狀 29 其它頸肋所致的鎖骨下動脈被抬高 主要見于青年患者 頸部肌肉勞損收縮或痙攣亦可刺激椎動脈 使其產生收縮引起供血不足 30 臨床表現眩暈 多數 表現為旋轉性 但多不伴耳鳴 耳聾等周圍性病變癥狀 視力障礙 突然視力模糊或復視 同側視野缺損 或短暫失明 數分種 頭痛 為常見癥狀 較其他癥狀持久 也可單獨出現 以后枕部跳痛為特點 彎腰用力時頭痛加劇 意識障礙 短暫性遺忘癥 語言障礙或意識朦朧狀態等 31 超聲診斷要點一 椎動脈管徑狹窄 管徑小于2 0cm左右管徑差超過一倍 32 椎動脈血流速度減慢或血流量減少表現為收縮期及 或 舒張期血流速度減低1 雙側椎動脈均為低速度血流 較少見 2 一側椎動脈流速減低 而另一側椎動脈流速正常 比較常見 3 一側椎動脈流速減低 而另一側流速為代償性增高 4 有時可出現椎動脈流速增高 可一側增高 對側正常 或雙側均增高 提示椎動脈痙攣 5 部分可伴有PI RI增高 33 三 血流頻譜形態改變1 椎動脈出現低流速血流頻譜 表現為收縮期峰值及舒張期波幅均明顯降低 舒張期可出現部分斷