臨床工作核心制度一、首診負責制二、查房制度三、醫囑制度四、分級護理制度五、疑難危重病例討論制度六、會診制度七、危重病人搶救、報告制度八、手術管理制度九、死亡病例報告、討論制度十、查對制度十一、病歷書寫基本規范與病歷管理制度十二、值班、交接班制度十三、開展新技術、新方法準入審批制度十四、臨床用血管理制度 一、首診負責制（一）病房醫師1、各科必須制定明確新入科病人首診醫師工作流程。原則上一般病人班內時間由診療組醫師首診，班外時間由值班醫師首診。急診病人、危重病人新入科，遇診療組醫師或值班醫師因手術等診療工作無法立即接診時，在科職務最高醫師應自覺擔當起首診醫師職責。特殊情況，當班護士應立即報告科主任。2、病房首診醫師必須及時對新入科病人進行檢診，下達醫囑，完成首次病程記錄。對一般病人，按常規向診療組醫師交接；對危重病人，應及時向上級醫師或科主任報告、請示進一步診療措施。涉及病人特殊情況，需履行各項特定報告職責或需聯系相關事項的，由首診醫師負責。3、首診醫師在向經治醫師交接完成前，對該病人負全責，直至該病人的經治醫師完成接班。（二）門診醫師1、患者按掛號科別就診時，首位接診醫師即為首診醫師，應詳細詢問患者病史，詳細體檢，初步判斷是否屬本專科疾病還是其他專科疾病，然后按本科診療常規或會診、轉科制度執行。對掛錯號的患者，應通知分診護士幫助患者改掛科別。2、門診醫師遇患者病情突然變化的，應迅速就地采取急救措施，組織救治，待向急診醫師交接清楚患者病情及病變情況后，方可離開。必要時應協同急診醫師一起繼續搶救，并報告本科主任，接受救治指示。3、對需門診會診的病人，首診醫師必須在了解會診結果后，按相應規范處理。必要時與會診醫師共同商討診治方案。未獲會診結果，必須追蹤會診結果，不得以“下班”等為由未對會診病人作后續處理。對需轉科的病人，應交待患者及分診護士，做好轉接工作，必要時，親自帶病人向所轉科接診醫師交接。凡涉及需二個科以上共同聯合治療的病人，首先由首診專科牽頭，在確定治療方案后，按確定方案執行。4、門診患者因病情需要輸液治療的，若有特殊藥物或所用藥物不良反應較多、較嚴重的，必須向輸液治療室護士交代清楚，若患者病情變化時可及時聯系醫師。5、門診患者因病情需急診留觀或立即住院的，首診醫師必須與有關科室醫師取得聯系并商定，危重病人或特殊情況需明確專人（必要時親自）護送病人前往并向接收醫師交接清楚。6、對疑似傳染病人，應按傳染病診療規范和管理制度，轉到感染性疾病科門診，對需要緊急隔離的，應立即報告院感科、醫務部采取規范的消毒、隔離、轉運措施。7、在患者就醫整個過程中，必須保證各個環節有明確的醫護人員交接，接班人員未接崗前，前一環節醫師負總責任，不得找任何理由推諉責任。（三）急診醫師1、患者按掛號科別就診時，首位接診醫師即為首診醫師，應詳細詢問患者病史，詳細體檢，初步判斷是否屬本專科疾病還是其他專科疾病，屬本專科疾病者按本專科診療常規處理；屬其他專科疾病者視情按會診、轉科制度執行。2、如遇急救病人，首診醫師應先搶救，并及時通知上級醫師或相關專科醫師參與搶救或轉重癥監護病房（ICU）搶救。3、凡涉及需二個專科以上共同聯合救治的病人，先由首診科室醫師牽頭組織搶救；在診斷明確后，由主要診斷專科組織進一步搶救或轉重癥監護病房（ICU）搶救；在診斷未完全明確前，由危及生命后果最主要（最可能）的專科負責牽頭，必要時轉重癥監護病房（ICU）搶救。牽頭科室應由二線醫師或副主任醫師職稱以上醫師（必要時由科主任親自）到場主持搶救。4、對危重病人，在送檢查、會診、轉科、住院等過程中，首診醫師應指派有經驗的醫護人員陪同護送，必要時親自護送，并做好隨時應急搶救準備。5、對急診會診病人，首診醫師必須在了解會診結果后，按相關規范處理，必要時與會診醫師共同商討確定診療方案，未獲會診結果，必須追蹤會診結果。遇下班等情況，應向接班醫師交接待查病人的診治情況；對急診轉科病人，應親自向所轉科接診醫師交接。6、需要急診輸液或留觀的病人，應密切觀察病人變化，隨時記好病歷記錄，下班前應向接班醫師床邊交接清楚病情及治療情況。7、對疑似傳染病人，應按傳染病診療規范和管理制度執行。對需要緊急隔離者，應立即報告急診科主任、院感科、醫務部（班外為總值班），在相關管理人員未到前，應穩定病人，安置在感染性疾病科診室或單獨的觀察室，并派專人看護以避免傳染源擴大。8、對突發公共衛生事件，尤其是：A、重大交通事故、工傷事故、災難事故；B、各種各類中毒事件；C、群體性疾病，尤其是學生、同一單位人員等；D、社會影響大的特殊病人：如吸毒、自殺、行兇傷害等涉及治安案件人員，學生、兒童、民工、低保戶等特殊人員及食物中毒等情況，應立即報告急診科主任、醫務部（班外為總值班）。9、落實急診醫師首診負責制必須始終牢記“救治、安全、交接、報告”八字原則，使急診患者在整個就醫過程中，保證各個環節有明確的醫護人員負責。在接班人員未明確接崗前，由交班醫師負總責任，不得以任何理由推諉。附急診值班醫師在嚴重創傷病人處理過程中的職責：急診值班醫師對于所有嚴重創傷病人均有進行初步搶救處理之職責，包括：1、保持氣道開放；2、維持正常呼吸和循環功能；3、完成初步的和全身性檢查；4、及時完成病歷書寫；5、通過上述檢查和初步處理后，還負有及時呼叫其他專科會診之職責，并準確記錄請求會診及會診醫師到達時間。二、查房制度（一）三級醫師查房制度：1、科主任（副）主任醫師）查房：每周1-2次，應確定固定的查房日，須報醫務部備案。查房重點：（1）疑難病例；（2）審查新入院、重危病人的診斷、治療計劃；（3）決定重大手術及特殊檢查、治療方案；（4）決定邀請院外會診；（5）抽查醫囑、病歷、護理質量；（6）結合臨床病例考核住院醫師，輪轉生，實習生對“三基”掌握情況；（7）進行必要的教學查房，分析病例，講解有關重點疾病的新進展；（8）聽取醫師、護士對醫療、護理的意見。2、診療組組長查房：對本組重點病人查房每日不少于一次；對診斷明確、病情穩定的一般病人查房每周不少于兩次；對本組新收治病人的首次查房必須在病人入院48小時內完成。查房要點：參照科主任查房。3、主治醫師（二線醫生、診療組組長）查房：每日一次，對所管病人進行系統查房。查房要點：（1）聽取并指導一線醫師對病人診斷，治療的分析及計劃；（2）檢查醫囑執行情況；（3）重點檢查新入科、手術前后、危重、診斷明確，治療效果不佳的病人。傾聽病人的陳述，了解病員情況變化，決定進一步診療措施或邀請會診，報告主任建議病例討論等；（4）決定一般手術和必要的檢查及治療；（5）有計劃地檢查一線醫師病歷書寫質量，糾正其中的錯誤和不正確的記錄；（6）決定病人出院和轉科。4、住院醫師（一線醫生）查房：每日至少2次，對所管病人進行系統查房。查房要點：（1）對疑難、待診斷、危重、急診入院（轉科）、手術前后病人必須做到至少上、下午各查房一次；主動向上級醫師匯報病人的病情及采取的診療措施；對危重病人應隨時密切觀察病情變化，必要時及時請上級醫師查看病人；（2）傾聽病人的陳述，了解病員變化。征求病人對醫療、護理生活（飲食、睡眠等）方面的意見；（3）隨時觀察病人病情變化，及時采取防范措施或處理措施，并隨時作好病程記錄；（4）及時查詢各種各類檢查、化驗報告，分析檢查結果，提出進一步診療措施；（5）檢查當日醫囑執行情況，開寫次晨特別檢查醫囑和給予的臨時醫囑；（6）對輪轉生、實習生記錄的一般病歷記錄及時審閱修改。5、科主任、（副）主任醫師、診療組組長（三線、二線醫師）查房一般在上午進行，相應職級以下醫師、輪轉生均應參加。科主任查房時，應有護士長參加。（副）主任醫師、診療組組長查房時，必要時責任護士應當參加。6、上級醫師查房時，下級醫師必須做好相應的準備工作，尤其是病歷資料。經治醫師要報告簡要病歷、當前病情，并提出需要解決的問題，上級醫師根據情況做必要的檢查和病情分析，但應該注意場合，避免引起病人的誤解。對上級醫師的分析和處理意見，經治醫師應及時記錄在病程記錄中，并請上級醫師確認簽名。（二）時段查房類別及基本要求：1、晨間查房：每天科室早會結束后開始，由各診療組（三線或二線醫師）帶領本組各級醫師及實習生進行。及時了解患者飲食情況、病情變化、治療效果、心理狀況和診療需求。決定會診、轉科、出院，適時調整治療方案，爭取最佳療效。逢雙休日、節假日各醫療組應妥善安排至少一到兩名醫師到院查房。遇無法解決的問題及時報告上級醫師。嚴禁出現雙休日、節假日無醫師查房的情況。2、午后查房：每天下午進行。主要是住院醫師（一線醫生）對本組分管病人進行重點巡視。檢查當日醫囑執行情況及療效，觀察疑難、危重、手術和新人院患者的病情變化，根據需要給予對癥處理，必要時向上級醫師報告。同時做好與夜間值班醫師的交接工作。雙休日、節假日之查房規定同上。3、夜間查房：每天18：00至次日08：00之間進行。主要是夜間值班醫師對普通病人的巡診和對重點病人(危重、手術、搶救等)的重點診查與處理。次日早會時應將夜間查房情況向各醫療組醫師詳細交班。4、大查房：每周一次，具體時間由各臨床科室自行確定，但應相對固定，并報醫務部備案。可由科主任及（副）主任醫師、診療組組長輪流主持，科內全體醫師(必要時請護士長和責任護士)參加。主要是討論疑難危重病例的診療問題；進行重大手術、特殊檢查的審查和安排；抽查病歷質量；聽取下級醫師及護士的工作匯報、建議或意見等5、教學查房：根據臨床教學計劃定期組織。由帶教醫師主持，實習、見習、進修醫師參加。必要時也可由科主任或主任(副主任)醫師組織科內醫師(尤其是低年資醫師)進行。以教學為主要目的，結合臨床病例進行分析、講解與示教，傳授診斷與治療經驗，規范診療技術操作，提高參與者的臨床業務水平。三、醫囑制度（一）醫囑是醫師在醫療活動中下達的醫學指令。凡用于住院患者的各類藥品及一切檢查、治療、操作均應寫入醫囑單。（二）醫囑內容應當準確、清楚，層次分明，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達和停止時間，須具體到分鐘。開出、執行和取消醫囑均須簽名并注明時間。（三）醫師下達醫囑應認真負責，嚴禁不看病人就下醫囑的草率作風，醫囑下達后應復查一遍，確認無誤再交由護士執行。護士對可疑醫囑，必須查清后方可執行。（四）醫囑種類：1、長期醫囑：有效時間在24小時以上，醫師注明停止時間后即失效。2、臨時醫囑：有效時間在24小時以內，應在短時間內執行，有的需要立即執行。醫師開出臨時醫囑后應立即向當班護士交代清楚。3、備用醫囑：根據病情需要分為長期備用醫囑(PRN)和臨時備用醫囑(SOS)兩種。（1）長期備用醫囑有效時間在24小時以上，寫在長期醫囑單內，須由醫師注明停止時間后方為失效。護士執行后，應在臨時醫囑單上記錄相應內容、執行時間，并簽名。（2）臨時備用醫囑僅在醫師開出12小時內有效，寫在臨時醫囑單內，過期尚未執行則失效。（五）常規醫囑一般必須在每日上午十時以前開出。除新入院或急危重癥病人因病情需要外，一般不再另開當日醫囑。新入院病人，一般在入院2小時內開出，急危重癥病人應隨時開出。（六）開醫囑要求時間準確，層次分明，字跡清楚，書寫規范，簽名完整，不得涂改。需要更改或取消時，應使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。若為一組醫囑“取消”，應標注在第一項醫囑的左前方，并由醫師在整組醫囑最后面簽名。更改醫囑，應先停止原醫囑再重開醫囑。兩種以上藥物組成一組醫囑，如只停用其中一種藥物時，應先停止全組醫囑，然后重開。長期醫囑若因特殊原因不能執行，應由醫師注明停止日期和時間。醫師和執行護士均應簽名。（七）凡轉科、手術、分娩后（均須停止先前醫囑，重開醫囑）及重整醫囑，在長期醫囑的最后一項下面劃一條紅線。若上一頁最后一行寫滿，需在新一頁的第一項醫囑的頂線上劃一條紅線。若上一頁僅剩一行，可不寫醫囑，但需注明“空格”。凡長期醫囑單超過三張，必須重整，并在醫囑欄的中央寫上“重整醫囑”及重整時間并簽名。重整醫囑應按原來的日期順序抄錄，必須認真核對，防止錯漏。（八）非搶救、手術等緊急、特殊情況，醫師不得下達、護士不得執行口頭醫囑。必須時，醫師下達口頭醫囑后護士須復誦一遍，確認無誤方可執行。事后，醫師應及時詳實補記醫囑。（九）護士執行醫囑應及時準確，嚴格執行“三查七對”和執行人簽名制度，實現“責任到人”，嚴防差錯事故發生。如有疑義，應與有關醫師核實清楚后方可執行。凡需下一班次執行的醫囑，兩班護士之間應交代清楚，并在相關記錄（如護士交班記錄）上注明。夜間備用醫囑如未執行，應用紅色墨水注明“未用”字樣并簽名。（十）護士在進行醫囑整理時，應做到準確無誤，不得擅自涂改。嚴格執行醫囑查對制度，做到每班查對，每日總對，并在醫囑查對登記本上簽名，發現錯誤應立即更正。護理部應定期抽查各科室醫囑核對情況。（十一）一般情況下，無醫師醫囑，護士不得對病人做對癥處理。如遇患者突然變癥而醫師不在的緊急情況，護士在掌握病情的基礎上可給予適當處理，做好記錄并及時向經管或值班醫師報告。四、分級護理制度醫師根據患者病情開具護理等級醫囑，護士根據醫囑實施分級護理。（一）特級護理：病情危重，需隨時進行搶救的病員。1、急救藥品、器材齊備，適用，保證應急使用。2、派專人晝夜守護，嚴密觀察病情變化，應急處理及配合得力。3、制訂執行護理計劃，特別護理記錄及時、詳細、準確、完整、規范。4、做好各項基礎護理及家屬的安慰，無護理并發癥。（二）一級護理：危重病員、大型手術后病員、需重點觀察的病員等。1、按病情需要準備急救物品，保證使用。2、滿足患者需求，做好生理、心理及社會學的整體護理。3、根據病情需要制訂、執行護理計劃，護理記錄完整、準確、規范。4、每15-30分鐘巡視病人一次，密切觀察病情變化、藥物反應及效果，監測體溫，脈搏、呼吸、血壓，發現病情變化及時報告醫師并積極參加搶救。5、做好基礎護理，無護理并發癥。（三）二級護理：病情較重、生活不能完全自理的病員。1、臥床休息，根據患者情況，可作適當活動。2、每1-2小時巡視一次，注意觀察病情及特殊治療用藥后效果。3、做好基礎護理，協助翻身，加強口腔、皮膚護理，防并發癥。4、給予生活上必要的照顧，如洗臉、擦身、送飯、坐便器等。（四）三級護理：病情較輕或恢復期病員。1、責任護士認真履行職責。2、嚴格執行疾病護理常規，按時完成治療和護理。3、每日測量體溫、脈搏、呼吸1-2次，經常巡視病情，發現病情變化及時處理。4、督促患者遵守院規，保證休息，注意患者飲食情況。五、疑難危重病例討論制度1、凡入科1周以上，已經多種檢查仍診斷不明或療效差；住院期間各種檢查、檢驗有重要發現而將導致診斷結果與治療方案的較大變更；發生院內感染以及其他復雜難辨、緊急危重或病情突變的病例，均應進行討論。目的在于盡早明確診斷，制定最佳治療方案，爭取良好療效。2、討論應由科主任或主任（副主任）醫師主持，科室或診療組全體醫師參加，必要時邀請護士長、責任護士或其他科醫務人員參加。3、討論前，經治醫師應將相關醫療資料收集完備。討論時先由主管住院（一線）醫師簡要匯報病史、病情特點及診療經過，再由上級醫師詳細分析病情，提出本次討論的目的、意義及關鍵問題。與會者各抒己見。最后由討論主持者總結概括，綜合分析，明確討論結果，確定診療方案。4、討論情況由主管住院（一線）醫師負責詳實記錄在病程記錄和科室疑難危重病例討論記錄本內，討論主持者必須對記錄內容進行審閱確認并簽名。六、會診制度（一）會診類別分：急會診；科間會診；院內會診；院外會診；外院會診。（二）會診理由及目的：1、本專科疑難病例，經本科室病例討論，仍不能確定診療方案或需得到進一步支持的情況；2、需排除其他專科疾病或需進行其他專科診療的情況；3、特殊身份或特殊病情病人；4、患者及家屬強烈要求而病情又不適宜轉院診治的情況。（三）各類會診基本程序要求：1、急會診：患者病情需立即處理的情況，應按急會診申請。（1）一般急會診：由經治醫師填寫會診單，主治醫師簽字同意（急診科醫師、二線聽班科室一線（住院）值班醫師須電話請示上級醫師同意），并在會診單右上角注明“急”字。（2）緊急會診：遇病情危重病人，可先電話邀請會診醫師，會診時再補會診單，或在會診單上注明“特急”二字。（3）應邀科室接到急會診請求后，應立即派出相應資質（中級以上）的醫師前往邀請科室進行會診，原則上應在10分鐘內趕到。遇到本科醫師正在手術或搶救病人而一時無法派出醫師時，應邀科室應一邊請示科主任啟動應急預案派其他醫師趕往邀請科室，一邊通知邀請科室先采取相應救治方案。2、科間會診：由經治醫師填寫會診單，上級醫師簽字同意，點名會診須由邀請科室主任簽名。應邀科室醫師必須在48小時（兩天）內完成會診。需專科檢查的輕病員，確定會診時間、地點后，可讓病人到專科約定檢查會診。3、院內會診：必須由科主任提出申請，說明內容包括：病人基本情況、會診目的；需邀請參加會診科室醫師、會診時間、地點等。由醫務部負責協調參加會診科室人員。院內會診一般由申請科室科主任主持，醫務部派人參加。4、院外會診：（1）院外會診類型：A、患者所患疾病考慮為本院無專科的情況（如精神疾病）時，申請院外會診應由科主任簽署會診申請單。B、患者所患疾病為本專業或本院有專科的情況時，申請院外會診原則上應先經科室討論或院內會診，仍需院外會診的，由科主任簽署會診申請單。C、患者或其家屬強烈要求院外會診而病情又不適宜轉院診治的情況，首先由患者或其家屬提出書面申請，經科主任批準并由科主任簽署會診申請單。D、特殊身份或特殊病情病人由科主任或醫院決定是否進行院外會診，由科主任簽署會診申請單。E、請院外專家會診手術或開展特殊治療項目的，如該手術或特殊治療項目本院已開展的，須填寫“請求院外專家會診（特殊治療、手術）申請審批表”；如該手術或特殊項目本院尚不能獨立開展的，應按“新技術、新項目準入管理規定”執行。F、病理會診等醫技項目會診，應由申請科主任提出，報醫務部審批，經批準后方能實施。各臨床、醫技科室不得自行將標本送外院檢查會診。（2）院外會診由醫務部或醫務部指定相應科室按規定程序聯系確定。院外會診一般由申請科室科主任主持，醫務部派人參加。病理會診等醫技項目會診可將資料寄給有關會診檢查醫療機構，進行書面會診。5、外院會診：外院邀請本院相關專科醫師前往會診（特殊治療、手術）。（1）未經醫務部批準，本院醫師不得擅自外出會診（班外時間緊急會診由院總值班負責調派）。（2）外院邀請本院醫師前往會診的，必須由邀請醫院醫務部（或總值班）聯系，原則上必須事先發書面會診邀請函，緊急情況電話聯系時應講清楚患者主要病情、邀請醫師、會診地點、方式（是否手術）等，書面會診邀請函交由會診醫師帶回。（3）醫院派出會診的醫師必須按下列程序履行會診職責：A、會診醫師接到醫務部外派會診通知后，首先到醫務部領取外院會診邀請函，班外緊急會診應向院總值班了解清楚外院會診需求基本情況。B、醫師在會診過程中應當嚴格執行有關衛生管理法律、法規、規章和診療規范、常規。如發現邀請醫療機構的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將該患者轉往具備收治條件的醫療機構診治，同時應提醒邀請醫療機構必須注意轉院安全和手續完善。如發現難以勝任會診工作，應當及時、如實告知邀請醫療機構，建議其請其他專家進一步會診，同時終止本次會診。如發現邀請醫療機構不具備相應醫療救治條件、資質的，應立即報告本院醫務部或院總值班。C、會診結束后，會診醫師須2日內向醫院醫務部報備，緊急會診者，同時帶回邀請醫院會診邀請函。各類集體會診，經治醫師要詳細介紹病史，做好會診前的準備（尤其是病歷資料準備），作好會診記錄，主持人要進行小結，并認真組織實施會診方案。（四）會診費用規定：1、院內會診：會診費按標準由收費系統錄入相應科室，患者交費從收費處統一結算，醫師會診補貼由邀請科室科主任簽發院內會診憑證給會診醫師，會診醫師每月將憑證報醫務部統一結算發放（院內會診憑證由醫院統一印制）。2、院外會診：院外專家來院會診費用由相關科室和會診專家簽署“院外專家會診費用清單”。（1）患者應在會診前預先將會診費繳到醫院財務科。（2）原則上差旅費、食宿費按實際發生額由患方直接支付給會診專家；（3）會診費由醫院支付給應邀醫院（可由會診專家代領，另由醫院將院外專家會診費用清單函寄給應邀醫院）。3、外院會診：本院醫師到外院會診時，差旅費可由邀請醫院直接給予，會診費如由醫院間統一結算的，按統一結算方式進行；如由會診醫師帶回的，會診醫師應繳到醫院財務科。繳款收據連同外院會診回復單一起交醫務部。4、到外院會診的醫師會診補貼經醫務部審核后，由醫院統一發放。（五）醫院建立會診管理檔案，由醫務部負責。醫務部工作人員和院總值班人員必須認真填寫會診管理登記本和接收會診相關文書材料。（六）違反會診規定的科室和人員，按國家和醫院有關規定處罰。l 本院醫師外出會診須知1、根據衛生部醫師外出會診管理暫行規定，醫師未經醫療機構批準，不得外出會診。2、凡經審批同意外出會診的醫師，在離開醫院之前，須到醫務部辦理手續，班外時間在院外接到醫務部或院總值班通知會診任務的，完成會診任務后須及時到醫務部補辦相應手續。3、在外院會診時，會診醫師應嚴格執行衛生部醫師外出會診管理暫行規定和本院有關規定。4、完成會診任務后，會診醫師應將外院會診回復單請邀請醫院填寫完善后帶回，交醫務部存檔。5、違反會診規定者，視情節予相應處罰。外院會診回復單_醫院：應貴院邀請我院專家會診，我院現派出_科_主任副主任醫師前往貴院_科會診。根據衛生部醫師外出會診管理暫行規定，請貴院將下列會診相關事項回復我院：1、 我院派出的會診醫師是否按規范進行會診：是否2、 會診費_元（人民幣）是否已交由會診醫師帶給我院：是否3、 我院派出的會診醫師前往貴院至返回本院期間，其交通工具及安全問題均由貴院負責，如貴院請會診醫師自行（打的等）前往，請將相應差旅費直接支付給會診醫師（不含會診費）。4、 填寫完上述事項，請貴院經辦人簽字并蓋相應公章，將本回復單交由我院會診醫師帶回我院。謝謝！貴院經辦人：年月日醫務部七、危重病人搶救、報告制度1、危重病人搶救工作應在科主任或主任（副主任）醫師統一指揮下進行，科主任或主任（副主任）醫師不在時由職務最高的醫師主持搶救工作，但必須及時通知科主任。須嚴格執行請示報告制度，尤其遇新入科或病情突變的病人，科主任必須到位。2、搶救過程中如需請其他科室會診或協助搶救，相關科室醫務人員應按急會診要求積極配合，全力支持，必要時搶救科室主任或主任（副主任）醫師可指名要求有關科室主任或主任（副主任）醫師參加搶救。3、參加搶救醫務人員應做到嚴肅認真，服從指揮，分工明確，配合密切，分秒必爭，操作嫻熟，觀察嚴密，嚴防差錯事故和醫療糾紛的發生。必須嚴格執行無菌操作原則和三查七對制度。醫師下達口頭醫囑，護士必須復述一遍，核對無誤后方可執行。凡下達口頭醫囑的醫師，必須親自及時補記醫囑。4、搶救過程中尤要注意書面告知、知情同意原則。病危通知、必需的重要檢查或治療措施均必須向患方說明、解釋清楚，不論患方是否同意或需商量后再決定的，每次談話均應有患方的書面簽字意見，并注意妥善保管，病歷歸檔時完整歸檔。5、搶救記錄應詳細、規范，搶救過程中來不及記錄的，搶救結束后6小時內補記。主持搶救的醫師必須及時審閱、修改搶救記錄，必要時親自記錄。6、搶救中使用的藥品其空瓶、血袋等應集中存放，搶救結束后，護士經與醫囑核對無誤后，方可處理。若患方有不滿之辭時，則應連同搶救前的用藥遺留物一并至少保留一周以上；若發生醫療糾紛，則應按規定及時與患方一起封存，由醫患雙方分別在封存袋口簽名，封存物由醫院醫務部負責保管。7、搶救結束后，科主任、護士長應及時組織科內討論，總結經驗，吸取教訓，不斷提高危重病人的搶救水平，討論情況記入科室危重病人搶救登記本。8、凡有接受病人檢查、治療的臨床、醫技科室均必須制定應急搶救預案，確保搶救設備、藥品齊全，并做到“定人管理，定點放置，定品種數量，定期檢查有效性”，規定需班班清點交接的藥品，必須落實雙簽制。各科室尤其是醫技科室必須實行急救知識“三基”訓練考核制度。八、手術管理制度（一）術前病例討論制度1、本院確定的三、四級手術必須進行術前討論，由科主任或主任醫師主持，全科或本醫療組醫師參加，必要時應邀請麻醉等相關臨床、醫技科室人員及醫務部人員參加。2、術前討論嚴禁走過場，必須堅持個體化原則，即必須突出本例手術患者的特點，討論內容主要包括以下幾方面：（1）病史特點、診斷及診斷依據，伴發疾病，術前檢查是否完善。（2）手術指征、禁忌癥、手術方式、術者的資格確定。（3）患者相關疾病、年齡因素等對手術的可能影響，本例手術需特殊注意的情況。（4）術前準備（病情穩定性指標是否達標，輸血準備，手術特殊器械，病人基本準備等）。（5）術中、術后可能出現的并發癥和風險及相應的預防措施、應急措施、處理預案。（6）術中變更手術方案的可能性及方案預案，術中會診醫師的確定。（7）患方的知情同意意見。（8）手術準入及審批。（9）其他圍手術期相關事項。3、術前討論記錄需按規范記入術前討論記錄單，需審批的手術必須按規定報送：A.術前討論記錄；B.科室意見；C.手術知情同意書；D.特殊手術申請審批表；E.其他需要的資料。4、二級手術的術前討論視術者的手術資歷、患者的病史特點而定，討論內容要求相同。診斷未明確的探查手術、術者首次主刀某項手術的情況必須進行術前討論，并應由主任（副主任）醫師或科主任擔任第一助手。5、急診手術必須進行術前討論，參加人員由科主任或手術醫師決定。（二）手術高風險有創操作分級管理制度為了確保手術及高風險有創操作安全和質量，規范各科室、醫師的手術及有創操作管理，根據中華人民共和國執業醫師法、醫療機構管理條例、衛生部醫院管理評價指南(2008年版)和廈門市基本醫療制度，結合本院實際，制定本規范。1、手術及有創操作分級手術及有創操作：是指各類開放性手術、腔鏡手術、介入治療及應用特殊設備進行的有創性治療。依據其技術難度、復雜性和風險度，將分為四級：四級手術：難度大、手術過程復雜、風險度大。三級手術：難度較大、手術過程較復雜、風險度較大。二級手術：難度一般、手術過程一般、風險度中等。一級手術：難度較低、手術過程簡單、風險度較小。2、手術審批權限手術審批權限：是指對擬施行的不同級別的手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。必須履行書面簽字審批手續。(1)常規手術四級手術：科主任、資深主任醫師審批。三級手術：科主任、主任醫師審批。二級手術：治療組組長或高年資主治醫師以上審批。一級手術：主治醫師以上審批。(2)資格準入手術資格準入手術：是指按衛生行政主管部門明文規定，需要專項手術資格認證或授權的手術。只有已取得相應類別專項手術資格準入證書或授權證明的醫師才可主持資格準入手術。開展任何類別的資格準入手術均須報院長批準。(3)高度風險手術高度風險手術：是指因患者病情特殊而存在風險明顯增加，可能導致嚴重后果的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字同意后，報醫務部或分管院長審批。(4)急診手術擬行的急診手術其級別在值班醫生手術權限內時，可主持施行該手術。若屬高風險手術或該手術超出自己手術權限時，應緊急報有審批權的上級醫師審批。原則上應由具備相應級別手術權的醫師主持手術。但在需緊急搶救生命的情況下，值班醫師可酌情先主持搶救手術。(5)新技術、新項目、科研手術A、一般新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術報醫務部或分管院長審批。B、高風險的新技術、新項目、科研手術由醫院倫理委員會審查通過上報衛生局審批。3、手術醫師資歷分級依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規定手術醫師的分級。（1）住院醫師住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內。高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上。（2）主治醫師主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內。高年資主治醫師，從事主治醫師崗位工作3年以上。（3）副主任醫師：副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內。高年資副主任醫師；從事副主任醫師工作3年以上。（4）主任醫師：主任醫師：從事主任醫師工作3年以內。資深主任醫師：從事主任醫師工作3年以上。4、各級醫師手術權限低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可實施一級手術。高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。低年資主治醫師：可主持已經過考核的常規二級手術。高年資主治醫師：可主持二級手術和已經過考核的常規三級手術。低年資副主任醫師：可主持常規三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。高年資副主任醫師：可主持常規四級手術，在上級醫師臨場指下或根據實際情況可主持一般新技術、新項目手術及科研項目手術。主任醫師：可主持四級手術以及新技術、新項目手術。資深主任醫師：主持四級手術，經主管部門批準主持高風險科研項目手術。新任職各級醫師主持相應手術前須有高一級的醫師帶教考核至少3例同類手術，并經科主任批準。或由醫院組織考核認定。5、手術相關要求（1）各手術科室必須統一安排本科室手術。（2）每個手術日安排的各級手術及數量必須合理，確保手術醫師資格合格、手術時間適宜，避免違規手術、疲勞手術，確保病人安全和手術質量。（3）各級各類手術必須按規定審批，并由相應醫師與患方進行術前、術中談話，獲得法定簽名同意。（4）主持或指導手術者在手術過程中對病人負完全責任。其他手術參加者必須按要求積極配合，發現不利于病人情況時，應立即提醒術者注意。手術過程中如發現需施行或變更的手術超出術者手術權限時，術者應立即報告請示，同時應采取相應措施確保病人生命安全。（三）各科手術分級類別：依據廈門市衛生局規定執行（另行下發）。（四）麻醉管理制度1、手術者應全面、準確填寫麻醉會診申請單，最遲應在擬手術前日上午10時以前送到麻醉科，較大的擇期手術應在術前三天送出。特殊病例應請麻醉科主任或副主任醫師以上醫師參加術前討論。2、麻醉科接到會診申請單后，應根據手術種類、患者狀況和麻醉醫師的技術水平，妥善安排麻醉醫師。對較大的擇期手術應先進行術前討論，充分估計手術和麻醉中可能發生的問題，提出相應的處理及防范措施。3、負責麻醉者須在術前一天到病房進行麻醉會診：（1）查看手術患者的病歷及各項檢查結果；（2）詳細檢查患者；（3）確定麻醉方式（如與手術者申請方式不同，應與手術者交換意見）；開好術前用藥醫囑，做出麻醉前小結；（4）向家屬交代麻醉過程中可能發生的意外情況，履行簽字手續按病案書寫基本規范（試行）第十條執行；（5）麻醉者術前診察患者后，如對疑難病例不能單獨處理時，應及時報告上級醫師。4、麻醉者在麻醉前應認真檢查麻醉藥品、麻醉器械、搶救設備是否完備。5、麻醉期間應：（1）嚴格執行技術操作常規和查對制度；（2）嚴格觀察并記錄患者的呼吸、血壓、脈搏，血氧飽和度等生命體征，必要時進行心電監護、測量中心靜脈壓、尿量、體溫及其他必要項目；（3）控制和調整好患者的生理活動，如手術中呼吸管理、控制性低血壓等；防止并處理好麻醉和手術對患者的生理擾亂，管理好術中輸液、輸血，調節酸堿平衡；（4）對術中需輸血的患者，要嚴格執行輸血查對制度及臨床輸血技術規范，并嚴密觀察輸血過程，防范并及時處理輸血不良反映；（5）術中行自體輸血者，在術前必須嚴格把握指征，履行相關手續，自體血提取必須嚴格按操作規范實施；（6）遇有特殊情況可提示手術者注意，并商討手術暫停或從簡等事項；（7）記錄手術主要步驟及患者術中反應，詳細記錄麻醉用藥和其他處理措施；（8）麻醉期間如遇嚴重并發癥及意外，應及時按正規程序上報，積極組織會診搶救。6、手術完畢，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚。7、患者應在麻醉復蘇室觀察，待神志恢復、生命體征平穩后送回病房。病情重和全麻的患者，麻醉者應親自護送回病房，并向病房值班人員交代手術麻醉的經過及注意事項。8、術后及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品及時補充。9、麻醉者應在術后48小時內隨訪患者，檢查有無麻醉后并發癥或后遺癥，直至病情穩定。10、麻醉科應從人員值班、搶救設備等方面做好隨時參加搶救呼吸、心臟驟停等危重患者的準備。11、除急診搶救外，禁止任何醫務人員在不具備條件的情況下實施高風險麻醉。九、死亡病例報告、討論制度1、各科室凡發生死亡病例，經治（值班）醫師必須在2小時內書面報告醫務部（或總值班）。若涉及醫療糾紛、重要人員、涉外人員，科室應立即報告，醫務部或總值班應立即報告院領導。2、死亡通知書一式三份，經患者家屬簽字后，一份交患者家屬，一份送醫務部（或總值班），一份存入病歷。3、死亡證明書必須按規定填寫，不得涂改，尤其是姓名、身份證號碼欄必須仔細核對；死亡原因欄須由副主任醫師以上醫師確定；已在院外死亡者填“院外死亡”，死亡證明書各聯內容必須一致，并與病歷記錄相符。無異議死亡病例的死亡證明書可直接交給患者家屬，醫務部蓋章備案。有異議死亡病例（尤其有醫療糾紛者）的死亡證明書不得直接交給患者家屬，應由經治醫師報醫務部，按相關規定處理。4、死亡證明書憑號發放，憑號收回存根。填寫錯誤或涂改不清等原因導致作廢的，必須收回與存根一起上交。丟失者按規定予處罰。5、由保健科負責按衛生部縣及縣級以上醫療機構死亡病例監測實施方案（試行）規定向上級有關部門報告。6、因病因不清，為了解死因、病因而申請尸體解剖的，由臨床科按規定程序向病理科提出申請，完善相關手續后，按規定程序進行尸檢。因醫療糾紛（或有異議者）提出尸檢要求的，報醫務部，由醫務部按規定處理。相關科室必須積極配合。7、凡死亡病例，科室必須在患者死亡一周內組織死亡病例討論，對特殊病例、有異議、有糾紛死亡病例應及時討論。行尸檢的病例在尸檢報告出具后須再行補充討論。科室死亡病例討論由科主任主持，本科全體醫師和相關護理人員參加，必要時請相關科室和醫務部派人參加。8、死亡病例討論記錄按規定格式記錄存入病歷及科室死亡病例討論記錄本。十、查對制度（一）臨床科室1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名，性別、年齡、床號、住院號（門診號）、IC卡。2、執行醫囑時要進行“三查七對”：擺藥后查（操作備時）；服藥、注射、處置前查；服藥，注射處置后查。對：床號、姓名和服用藥品的藥名、劑量、濃度、時間、用法等。3、即刻執行臨時醫囑，需經二人查對無誤，方可執行，并記錄執行時間、執行者姓名。搶救時口頭醫囑，執行者必須重述一遍，事后應立即督促醫生補記醫囑。4、清點藥品時和使用藥品前，要檢查藥品質量、標簽、失效期和批號；要觀察藥品有無變質，玻璃瓶有無裂痕，如不符合要求，不得使用。5、在給病人用藥前，要注意詢問病人有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時要經過反復核對，靜脈給藥要注意有無異常物質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。6、發藥、注射時，病人如提出疑問，應及時查對并向病人解釋清楚，方可執行。7、輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全；輸血完畢，按規定時間保留血袋，以備必要時檢查。（二）手術室（執行手術安全核查制度）1、接手術病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、手術部位、術前用藥、藥物過敏試驗結果等，并記錄在接送手術病人登記本上，與臨床科室雙方簽名。2、手術前，必須查對科別、姓名、性別、診斷、手術部位、特殊用藥史及藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥、手術體位是否準確。3、查無菌包滅菌指示劑是否達到要求，手術器械是否齊全。4、凡進行體腔或深部組織手術，在術前與縫合前，必須清點所有敷料和器械數，并記錄在專用登記單上。5、特殊植入物必須查對物品與其標簽、跟蹤單、編號是否一致，使用時按規定填寫登記表、跟蹤單，并請患者家屬簽名。標簽、條形碼等按規定貼在病歷存檔。（三）藥房1、配方時查對：處方的項目及內容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發藥時查對：（1）藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；（2）標簽（藥袋）與處方內容是否相符；（3）藥品有無變質，是否超過有效期；（4）查對患者姓名、性別、年齡，并向患者交代用法及注意事項。（四）輸血科1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時必須重做一次。2、接受血站送來的血液時，要按規范程序核對，并雙簽。3、發血時，要與取血人共同查對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、血型、輸血申請類別及用量、交叉配血試驗結果；血袋號、采血日期、血液質量（有無凝血塊、溶血等）、血袋有無漏氣、裂痕等。4、接到科室有輸血反應等異常情況時，應及時與臨床科醫護人員一起檢查、分析原因，并做好記錄。（五）檢驗科1、采取標本時，查對科別、床號、姓名、性別、年齡、檢驗目的。2、收集標本時，查對科別、床號、姓名、性別、年齡、聯號、標本數量和質量。3、檢驗時，查對試劑、項目；查對化驗單與標本是否相符。4、檢驗后，查對目的、結果。5、發報告時，查對科別、床號、姓名。6、按規定應建立登記本、交接本的，必須規范記錄；應由審核人審核的，審核人必須審核并簽名。（六）病理科1、收集標本時，查對單位、科別、床號、姓名、性別、年齡、申請單聯號、臨床診斷、標本物名稱及數量、固定液。2、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發報告時，查對科別、姓名、性別。5、按規定必須建立登記本、交接本的，必須規范記錄；必須由審核人審核的，審核人必須審核并簽名。（七）影像及功能檢查科室1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、年齡、檢查部位及目的、片號、設備條件、檢查時間。2、診斷時，查對科別、姓名、性別、片號、臨床診斷、檢查部位所見結果。3、治療時，查對科別、床號、姓名、性別、部位、條件、時間、角度、劑量。4、發報告時，查對科別、床號、姓名、性別。（八）理療科（針灸室）1、各種治療時，查對科別、床號、姓名、性別、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低頻治療時，并查對極性、電流量，次數。3、高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。（九）供應室1、準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。2、發器械包時，查對名稱、消毒日期。3、收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。十一、病歷書寫基本規范與病歷管理制度1、國家衛生計生委醫療機構病歷管理規定(2013年版）2、衛生部關于印發2010 版病歷書寫規范基本規范3、福建省衛生廳福建省病歷書寫基本規范（2003年修訂版）十二、值班、交接班制度（一）醫師、技術人員值班、交接班制度1、各臨床、醫技科室必須嚴密、妥善地安排具有獨立執業資格的醫師、技術人員負責本專業（科室）晝夜值班工作。必須建立值班交接班記錄本和月值班人員安排表，保證24小時有醫師、技術人員負責本專業工作。遇節假日應將“排班表”提前2日抄報院辦公室、醫務部。2、值班醫師、技術人員必須本著對病人高度負責的態度堅守崗位，認真履行職責，確保醫療工作連續、規范、有效地進行。各科醫師、技術人員應按照月值班人員安排表輪流值班。如確有特殊情況需要調班換班者，應經科主任批準，并在“排班表”上注明。調換值班雙方應交接清楚，嚴禁出現塌班、空崗現象。下一班值班人員未到，上一班值班人員不得離開崗位。3、值班醫師、技術人員必須具備獨立處理醫技工作突發事件的能力。臨床值班醫師負責班外時間(午間、夜間、節假日)全科臨時性醫療處置；急危重癥病人的觀察、治療和搶救；急會診；急診入院病人的檢診與處理，并做好相應的醫療措施記錄、病程記錄、及首次病程記錄書寫等。同時，應協助值班護士做好病區管理工作。醫技科室值班醫師(技師)應做好本專業所負責之各項檢查、檢驗工作，以保證配合臨床診療救治需要。4、臨床科室設一線、二線值班醫師。一線值班由住院醫師、低年資主治醫師等參加。二線值班由高年資主治醫師以上職稱及主任（副主任）醫師參加。可根據科室的床位、醫師人數多少和專業相關性等要素，單獨或聯合值班。設聯合值班或二線值班聽班的科室必須報醫務部，由醫院領導研究批準。5、科室各診療組醫師在下班前應將危重病員、需特殊注意的病員情況和處理注意事項記入值班交接本，必要時做好床邊交接工作。值班醫師應主動詢問各組醫師有無特殊交待事項，接班時應巡視病房，了解危重病人、特殊病人情況，與患者或家屬溝通。 值班交班者在未向接班者完成交接工作前，不得離開崗位。6、一線、二線值班人員在值班期間必須在本科值班室留宿，不得擅自離開。護理人員或患者家屬通知有情況時應立即前往診視。如因公(如手術、清創、急會診等)必須離開本科室時(尤其是二線值班醫師或一、二線值班醫師皆需離開時)，必須向值班護士說明去向，并在病區護士站的黑板上“值班醫師”欄內注明，以保證協調聯絡。7、值班醫師實行“逐級報告負責制”。即一線醫師無法處理或對對事項把握不確實時請二線醫師，二線醫師仍無法處理，請三線醫師或科主任，以此類推。嚴格執行醫療工作請示報告制度。8、設三線聽班的三線聽班醫師必須