第一臨床醫學院中醫內科教研室翁惠 肺脹 學習目的與要求 本篇學習的重點是 肺脹的概念 病因 病位 病性 病機關鍵 病機轉化規律 辨證要點 治療治則 1 掌握肺脹的概念 病位 病機關鍵 病性 及各證候的主癥 治法和方藥 2 熟悉肺脹的診斷 辨證要點 治療原則 及各證候兼次癥的變化和主要方藥加減 3 了解肺脹的西醫學范疇 相關檢查 鑒別診斷 轉歸預后和臨證要點 一 概念肺脹是由多種慢性肺系疾患反復發作 遷延不愈 肺脾腎三臟虛損 從而導致痰瘀阻結 氣道不暢 肺氣壅滯 肺葉脹滿 不能斂降 臨床以喘息氣促 咳嗽 咯痰 胸部膨滿 憋悶如塞 或唇甲紫紺 心悸浮腫等為主要表現的病證 嚴重者可出現昏迷 痙厥 出血 喘脫等危重證候 病因病機 一 病因1 久病肺虛2 感受外邪3 痰挾血瘀二 病機久咳 久喘 久哮 復感外邪 肺之體用俱損 呼吸機能錯亂 氣壅于胸 滯留于肺 痰瘀阻結肺管氣道 導致肺體賬滿 張縮無力 不能斂降而成肺脹 一 病變主要在肺 繼則累及脾腎 后期及心 1 病變首先在肺2 日久累及脾腎子奪母氣由肺及脾母病及子由肺及腎3 終末病及于心 肺病日久 治節無能 宗氣不能行血脈 導致心脈瘀阻 病因病機 二 病理因素 痰濁 水飲 瘀血為本病的主要因素1 痰為本病的主導因素病初 肺氣郁滯 脾失健運 津液不化而成 日久 肺虛不能化津 脾虛不能轉輸 腎虛不以蒸化 痰濁潴留 成為難以蠲除之病根 痰可寒化成飲 痰熱化而郁肺 痰阻氣道 濁氣滯留 痰蒙神竅而見嗜睡 昏迷等 病因病機 2 陽虛陰盛 氣不化津 則水飲內生 瘀阻血脈 血不利則為水 亦可成飲 1 飲留于上焦則氣逆咳喘 心悸氣短 2 痰濕困于中焦則見納減 便溏 脘腹脹滿 3 飲溢于肌膚則水腫尿少 4 飲停于胸腹則見臌脹 懸飲 3 久病由氣及血 導致血瘀 痰 飲 血瘀交互為患 病因病機 三 病理性質多屬標實本虛 但有偏實 偏虛的不同 1 發作期多偏于標實 內邪痰濁 痰熱 痰飲 瘀血 外邪為風寒 風熱 2 虛實錯雜 互為因果 3 虛實錯雜 互為因果 四 轉歸病程纏綿 難期根治 正虛邪實者易生變端 病因病機 肺脹病因病機示意圖痰熱郁肺痰蒙神竅脾痰痰濁阻肺久病肺虛 飲 肺復感外邪陽虛水泛腎正虛喘脫肺腎氣虛心 血瘀 慢性咳 喘 哮 肺癆等 咳喘 水腫 便溏 懸飲 臌脹 咳痰 喘甚 水腫 心動悸 脈結代 唇甲紫紺 勁脈動甚 神昏等 咳嗽 咳痰 喘 診斷 典型臨床表現為 喘息氣促 咳嗽 咯痰 胸部膨滿 憋悶如塞等 喘 咳 痰 滿 悶 病程纏綿 時輕時重 病久可見面色 唇甲青紫 心悸 脘腹脹滿 肢體浮腫 胸水 腹水 甚至喘脫等危重證候 嚴重者可見昏迷 抽搐或出血等癥 有慢性肺系疾患病史及反復發作史 一般經10 20年形成本病 發病年齡多為老年 中青年少見 常有誘發因素 多由外感誘發 其次過勞 暴怒 炎熱也可誘發 相關檢查 1 體檢可見肺氣腫體征 肺部哮鳴音或痰鳴音及濕性啰音 2 胸部X線 心電圖 超聲心動圖 血氣分析等有助于診斷 鑒別診斷 1 哮病是一種發作性的痰鳴氣喘疾患 常突然發病 迅速緩解 且以夜間發作多見 其證候特點與肺脹的喘咳上氣有顯著的不同 2 喘證以呼吸困難為主要表現 可見于多種急慢性疾病的過程中 常為某些疾病的重要主癥和治療的重點 而肺脹是由多種慢性肺系疾病遷延不愈發展而來 喘咳上氣 僅是肺脹的一個癥狀 鑒別診斷 3 慢性咳嗽慢性咳嗽尤其虛性咳嗽可見咳嗽 咯痰以及氣短等癥 但無明顯喘促 胸部膨滿 憋悶如塞等癥 其反復發作 日久不愈 可向肺脹轉化 4 心痹心痹可出現喘促 短氣 動則尤甚 咳嗽等癥 肺脹后期病及于心可出現心悸 心痹是痹證 肢體痹 日久不愈 復感于邪 病邪由經絡而病及于心 心陽 心氣受損之病證 以心悸為突出表現 兼見喘促 短氣 咳嗽等 肺脹由久咳 久哮 久喘 久癆等多種慢性肺系疾病長期反復發作 遷延不愈發展而來 以喘 咳 痰 滿 悶為典型表現 疾病后期病及于心方出現心悸癥狀 辨證論治 辨證要點1 辨標本虛實2 辨臟腑陰陽3 辨痰濁 水飲 血瘀 辨證論治 治療原則標本兼顧 扶正祛邪 分證論治1 外寒里飲主癥 咳逆喘滿不得臥 氣短氣急 咯痰白稀量多 呈泡沫狀 胸部膨滿 兼次癥 口干不欲飲 面色青暗 周身酸楚 頭痛 惡寒 無汗 舌象 舌體胖大 舌質暗淡 舌苔白滑 脈象 浮緊 辨證論治 治法 溫肺散寒 滌痰降逆 方藥 小青龍湯 臨床應用 若咳而上氣 喉中如水雞聲 表寒不著者 可用射干麻黃湯加味 若飲郁化熱 煩燥而喘 脈浮 可用小青龍加石膏湯解表化飲 兼清郁熱 若表寒不甚 或表寒已解 而痰濁壅盛 見咳逆喘滿 不能平臥 痰涌 舌苔滑膩者 可用三子養親湯合葶藶大棗瀉肺湯化痰降氣 瀉肺除壅 面色青暗 唇甲青紫 舌質紫暗者 加桃仁 紅花 丹參 當歸等活血化瘀 辨證論治 2 痰濁阻肺證主癥 胸滿 咳嗽痰多 色白黏膩或呈泡沫 短氣喘息 稍勞即著 兼次癥 怕風易汗 脘腹痞脹 納少 泛惡 便溏 倦怠乏力 或面色紫暗 唇甲青紫 舌象 舌質偏淡或淡胖 或舌質紫暗 舌下青筋顯露 苔薄膩或濁膩 脈象 脈小滑或帶澀 治法 化痰降逆 方藥 二陳湯合三子養親湯 辨證論治 臨床應用 1 根據肺脹病人心肺脾腎虧損 痰濁 血瘀 水飲內停交阻為患 痰多而動在喘息 舌紫脈澀 呈 上盛下虛 之候 與咳 喘 哮的痰濁阻肺略有不同 因此 臨床上逢此證候時可選用蘇子降氣湯合三子養親湯選加人參 黃芪 蛤蚧 沉香 紫石英 膽南星 竹茹 丹參 地龍 桃仁 紅花 赤芍 水蛭等 2 胸腹脹滿者可加蒼術 厚樸 枳殼等以助燥濕行氣 化痰降逆 3 若痰濁壅盛 胸滿 氣喘難平者 胸背脹悶面痛者加全栝蔞 薤白 桂枝豁痰通陽 葶藶子 杏仁滌痰除壅以平喘 辨證論治 臨床應用 4 若痰濁蘊中 升降失常 見脘腹痞脹 泛惡 納呆者 可加瓜蔞殼 蔻仁 炒枳實 法夏 焦三仙等芳化痰濁 和胃降逆 5 若兼脾胃虛弱 見短氣 倦怠乏力 納差 便溏 面色萎黃者 酌加黨參 黃芪 茯苓 炒白術 甘草等健脾益胃 6 若兼肺虛表衛不固 見怕風易汗者 可合用玉屏風散補肺固表 7 若痰濁挾瘀 兼見面唇晦暗 舌質紫暗 舌下青筋顯露 舌苔濁膩者 可用滌痰湯 加丹參 地龍 桃仁 紅花 赤芍 水蛭等 或配用桂枝茯苓丸滌痰祛瘀 辨證論治 2 痰熱郁肺證主癥 咳逆喘息氣粗 胸滿 咯痰黃或白 黏稠難咯 兼次癥 身熱 煩燥 目睛脹突 溲黃 便干 口渴欲飲 或發熱微惡寒 咽癢疼痛 身體酸楚 出汗 舌象 舌紅或邊尖紅 舌苔黃或黃膩 脈象 脈數或滑數或浮滑數 治法 清肺化痰 降逆平喘 方藥 越婢加半夏湯或桑白皮湯加減 方解 越婢加半夏湯用麻黃 石膏辛涼配伍 辛能宣肺散邪 涼能清泄內熱 半夏 生姜化痰散飲以降逆 甘草 大棗扶正祛邪 全方宣肺泄熱 化痰降逆 尤適用于飲熱郁肺 外有表邪 喘咳上氣 目如脫狀 身熱 脈浮大者 辨證論治 桑白皮湯用桑白皮 黃芩 黃連 梔子清瀉肺熱 杏仁 貝母 半夏 蘇子化痰降逆 全方清肺化痰 降逆平喘 用于痰熱壅肺而癥見喘急胸滿咳吐黃痰或黏白稠厚者 臨床應用 痰熱內盛 胸滿氣逆 痰質黏稠不易咯吐者 加魚腥草 金蕎麥 瓜蔞皮 海蛤粉 大貝母 風化硝清熱滑痰利肺 痰鳴喘息 不得平臥 加射干 葶藶子瀉肺平喘 痰熱傷津 口干舌燥 加天花粉 知母 蘆根以生津潤燥 痰熱壅肺 腑氣不通 胸滿喘逆 大便秘結者 加大黃 芒硝通腑泄熱以降肺平喘 陰傷而痰量已少者 酌減苦寒之味 加沙參 麥冬等養陰 辨證論治 4 痰蒙神竅主癥 意識朦朧 表情淡漠 嗜睡 或煩躁不安 或昏迷 譫妄 撮空理線 兼次癥 或肢體目閏動 抽搐 咳逆喘促 咯痰黏稠或黃黏不爽 或伴痰鳴 唇甲青紫 舌象 舌質暗紅或淡紫 或紫絳 苔白膩或黃膩 脈象 脈細滑數 治法 滌痰 開竅 熄風 方藥 滌痰湯 安宮牛黃丸 至寶丹 方解 滌痰湯中用半夏 茯苓 橘紅 枳實理氣化痰 膽南星 竹茹清化熱痰 菖蒲開竅化痰 人參 甘草顧護中焦而扶正防脫 至寶丹偏于芳香辟穢 清心開竅 適用于痰濁蒙竅者 安宮牛黃丸清熱解毒 開竅醒神適用于痰熱閉竅者 辨證論治 臨床應用 1 若痰熱內盛 身熱 煩躁 譫語 神昏 舌紅苔黃者 加黃芩 桑白皮 葶藶子 天竺黃 竹瀝 浙貝清熱化痰 2 若伴肝風內動 目閏動 抽搐者 開竅可用紫雪丹 加用鉤藤 全蝎 羚羊角粉涼肝熄風 3 熱結大腸 腑氣不通者 酌加大黃 芒硝通腑泄熱 4 瘀血明顯 唇甲紫紺者 加丹參 紅花 桃仁 水蛭等活血通脈 5 若熱傷血絡 皮膚黏膜出血 咯血 便血色鮮者 配水牛角 生地 丹皮 紫珠草 或合用犀角地黃湯清熱涼血止血 6 本證還可用醒腦靜注射液 清開靈注射液靜脈用藥 辨證論治 5 肺腎氣虛主癥 呼吸淺短難續 甚則張口抬肩 倚息不能平臥 咳嗽 痰白如沫 咯吐不利 胸滿悶窒 兼次癥 聲低氣怯 心慌 形寒汗出 面色晦暗 或腰膝酸軟 小便清長 或尿后余瀝 或咳則小便自遺 舌象 舌淡或黯紫 苔白潤 脈象 脈沉細虛數無力 或有結代 治法 補肺納腎 降氣平喘 方藥 補虛湯合參蛤散 人參 黃芪 茯苓 甘草補益肺脾之氣 蛤蚧 五味子補肺納腎 干姜 半夏溫肺化飲 厚樸 陳皮行氣消痰 降逆平喘 辨證論治 臨床應用 1 若喘逆甚 腎不納氣者加靈磁石 沉香 紫石英納氣歸元 2 若形寒面白 舌質淡 加肉桂 干姜 鐘乳石溫肺散寒 3 兼有陰傷 低熱 舌紅苔少 加麥冬 玉竹 生地養陰清熱 4 氣虛瘀阻 頸脈動甚 面唇紫紺明顯 加當歸 丹參 蘇木活血通脈 5 見心動悸 脈結代者 可合用炙甘草湯益氣養血 通陽復脈 6 若見面色蒼白 冷汗淋漓 四肢厥冷 血壓下降 脈微欲絕者 乃喘脫危象 急用參附湯加沉香 紫石英 五味子等送服參蛤散補氣納腎 回陽固脫 或選用參附注射液 生脈注射液 參麥注射液 參附青注射液靜脈注射 辨證論治 6 陽虛水泛主癥 喘咳不能平臥 咯痰清稀 胸滿氣憋 兼次癥 面浮 下肢腫 甚則一身悉腫 腹部脹滿有水 尿少 脘痞 納差 心悸 怕冷 面唇青紫 舌脈 舌胖質暗 苔白滑 脈象 脈沉虛數或結代 治法 溫腎健脾 化飲利水 方藥 真武湯合五苓散 方解 前方溫陽利水 用于脾腎陽虛之水腫 后方通陽化氣利水 配合真武湯可加強利尿消腫的作用 方中附子 桂枝溫腎通陽 茯苓 白術 豬苓 澤瀉 生姜健脾利水 白芍斂陰和陽 辨證論治 臨床應用 1 若水腫勢劇 上凌心肺 心悸喘滿 倚息不得臥者 加沉香 黑白丑 川椒目 葶藶子 萬年青根行氣逐水 2 血瘀甚 紫紺明顯 加澤蘭 紅花 丹參 益母草 北五加皮化瘀行水 水飲消除后 可參照肺腎氣虛證論治 轉歸預后 1 肺脹的轉歸預后與患者體質 年齡 病程 病情 環境及治療及時與否等諸多因素有關 凡體質強 年齡輕 病程短 病情輕 環境較好 治療及時得當 攝生有方者 可使病情基本穩定而持病延年 反之則惡化 2 本病多屬積漸而成 病程纏綿 經常反復發作 難以根治 尤其是老年患者 發病后若不及時控制 極易發生變端 3 病程中如見氣不攝血 咳吐泡沫血痰 或吐血 便血 或痰迷心竅 肝風內動 譫妄昏迷 震顫 抽搐 或見喘脫 神昧 汗出 肢冷 脈微欲絕者 均為病情危重 如不及時救治 則預后不良 小結 肺脹病因以久病肺虛為主 由于反復感邪 而使病情進行性加重 病位在肺 繼則影響脾腎 后期及心 病理性質多為氣虛 氣陰兩虛 發展為陽虛 在病程中可形成痰 飲 瘀等病理產物 標本虛實 常相兼夾 或互為影響 病機特點為 在本虛的基礎上 痰濁與瘀血交阻 氣虛血瘀痰阻水飲貫穿于肺脹之始終 治療當根據感邪時則偏于邪實 平時偏于正虛的不同 有側重地分別選用扶正與祛邪的不同治法 但急則治標 緩則治本則應貫穿于本病治療的全過程 辨證思維與病案分析 辨證思路 1 先確定肺脹的診斷 需與哮證 喘證鑒別 診查的要點是 起病方式 誘發因素 病史 包括家族史 呼吸困難程度 胸部體征 其它 是否兼有心悸神昏 肢腫等 1 哮喘日久而成為肺脹 2 肺脹病人應重點診查心悸 紫紺 虛里筑動 水腫 神昏等 辨證思維與病案分析 2 其次應確定是發作期還是緩解期 3 急性發作期應明確病情輕重以及有無變證 重點診查 咳 痰 喘性質 口渴情況 面色 伴隨癥狀 舌脈等 4 緩解期需分清氣血陰陽及臟腑定位 重點診查 呼吸困難性質 咳嗽 咯痰性質 伴隨癥狀 舌脈 辨證思維與病案分析 病例思維程序示范 劉某 女 邱歲 居民 1997年12月7日初診 慢性咳嗽連續10余年 近2年來 咳嗽咯痰加重 白色稀痰而不易咯出 咳則心跳氣促 艱于平臥伴以食欲不振 大便溏薄 尿量逐漸減少 下肢浮腫 口唇青紫 舌質暗紅 舌潤苔薄 脈象滑數 檢查心率110次 分 下肢凹陷性浮腫 有肺氣腫及肺心病體征 X線胸透為肺氣腫 肺心病征象 辨證思維與病案分析 辨證思維程序 第一步 首先應明確患者的診斷 根據患者年老 慢性咳嗽病史長達10余年 有咳嗽咯痰 心跳氣促 食欲不振 大便溏薄等癥狀 診斷為肺脹 第二步 分清患者屬肺脹的急性發作期還是緩解期 根據患者近來咳嗽咯痰加重 咳則心跳氣促 艱于平臥 伴以食欲不振 大便溏薄 尿量逐漸減少 下肢浮腫 口唇青紫等癥狀 并呈進行性加重 當屬肺脹急性發作期 辨證思維與病案分析 第三步 辨明患者發作期有無出現變證 根據患者出現食欲不振 心悸 下肢浮腫 口唇紫紺 考慮病情危重 當屬肺脹之變證 第四步 辨明患者病位及病性 根據患者咯白色稀痰 不易咯出 心跳氣促 食欲不振 大便溏薄 尿量減少 下肢浮腫 舌潤苔薄 脈象滑數等癥狀 考慮陽虛為主 臟腑功能失調主要表現為肺 脾 腎三臟陽氣虛衰 水飲內停 凌心射肺 當屬水飲凌心之肺脹 辨證