回眸產科指南及新進展解讀 回顧2014年產科指南美國英國加拿大中國 四 中國 孕前及孕期保健指南 第一版2010 妊娠合并糖尿病診治指南 2014 產后出血預防與處理指南 2014 早產的臨床診斷與治療指南 2014 妊娠晚期促子宮頸成熟與引產指南 2014 新產程標準及處理的專家共識 2014 妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南 2014 剖宮產手術的專家共識 2014 孕前及孕期保健指南 第一版2010 一 孕前健康教育及指導 補充葉酸0 4 0 8mg d 或經循證醫學驗證的含葉酸的復合維生素 既往發生過神經管缺陷 NTD 的孕婦 則需每天補充葉酸4mg 孕前必查項目 包括以下項目 1 血常規 2 尿常規 3 血型 ABO和Rh 4 肝功能 5 腎功能 孕前必查項目 6 空腹血糖 7 HBsAg 8 梅素螺旋體 9 HIV篩查 10 宮頸細胞學檢查 1年內未查者 備查項目 1 弓形蟲 風疹病毒 巨細胞病毒和單純皰疹病毒 TORCH 篩查 2 宮頸陰道分泌物檢查 陰道分泌物常規 淋球菌 沙眼衣原體 3 甲狀腺功能檢測 4 地中海貧血篩查 廣東 廣西 海南 湖南 湖北 四川 重慶等地 備查項目 5 75g口服葡萄糖耐量試驗 OGTT 針對高危婦女 6 血脂檢查 7 婦科超聲檢查 8 心電圖檢查 9 胸部X線檢查 一 產前檢查的次數及孕周 針對發展中國家無合并癥的孕婦 WHO 2006年 建議至少需要4次產前檢查 孕周分別為妊娠 16周 24 28周 30 32周和36 38周 6 一 產前檢查的次數及孕周 根據目前我國孕期保健的現狀和產前檢查項目的需要 本指南推薦的產前檢查孕周分別是 妊娠6 13周 6 14 19周 6 20 24周 24 28周 30 32周 33 36周 37 41周 有高危因素者 酌情增加次數 產前檢查的內容妊娠6 13周 6 必查項目 血常規 尿常規 血型 ABO和Rh 肝功能 腎功能 3 必查項目 空腹血糖 HbsAg 32 35 梅毒螺旋體 33 35 HIV篩查 1 5 34 35 注 孕前6個月已查的項目 可以不重復檢查 產前檢查的內容妊娠6 13周 6 備查項目 1 丙型肝炎病毒 HCV 篩查 2 抗D滴度檢查 Rh陰性者 3 75gOGTT 高危孕婦或有癥狀者 4 地中海貧血篩查 廣東 廣西 海南 湖南 湖北 四川 重慶等地 5 甲狀腺功能檢測 6 血清鐵蛋白 血紅蛋白 105g L者 7 結核菌素 PPD 試驗 高危孕婦 8 宮頸細胞學檢查 孕前12個月未檢查者 產前檢查的內容妊娠6 13周 6 備查項目 9 宮頸分泌物檢測淋球菌和沙眼衣原體 高危孕婦或有癥狀者 10 細菌性陰道病 BV 的檢測 早產史者 11 胎兒染色體非整倍體異常的早孕期母體血清學篩查 妊娠相關血漿蛋白A PAPP A 和游離 hCG 妊娠10 13周 注意事項 空腹 超聲檢查確定孕周 高危者 可考慮絨毛活檢或聯合孕中期血清學篩查結果再決定羊膜腔穿刺檢查 12 超聲檢查 在早孕期行超聲檢查 確定宮內妊娠及孕周 胎兒是否存活 胎兒數目或雙胎絨毛膜性質 子宮附件情況 在妊娠11 13周 6超聲檢查胎兒頸后透明層厚度 nuchaltranslucency NT 1 2 4 41 43 核定孕周 3 4 NT測量按照英國胎兒醫學基金會標準進行 42 絨毛活檢 妊娠10 12周 主要針對高危孕婦 心電圖檢查 產前檢查的內容14 19周 6 必查項目 無 備查項目 胎兒染色體非整倍體異常的中孕期母體血清學篩查 妊娠15 20周 最佳檢測孕周為16 18周 注意事項 同孕早期血清學篩查 羊膜腔穿刺檢查檢查胎兒染色體核型 妊娠16 21周 針對預產期時孕婦年齡35歲及以上或高危人群 產前檢查的內容妊娠20 24周 必查項目 胎兒系統超聲篩查 妊娠18 24周 篩查胎兒的嚴重畸形 血常規 尿常規 4 備查項目 宮頸評估 超聲測量宮頸長度 妊娠合并糖尿病診治指南 2014 1 妊娠前已確診為糖尿病的患者 2 妊娠前未進行過血糖檢查的孕婦 妊娠期血糖升高達到以下任何一項標準應診斷為PGDM 1 空腹血漿葡萄糖 FPG 7 0mmol L 2 75g口服葡萄糖耐量試驗 OGTT 服糖后2h血糖 11 1mmol L 3 伴有典型的高血糖癥狀或高血糖危象 同時隨機血糖 11 1mmol L 4 糖化血紅蛋白 HbAlc 6 5 但不推薦妊娠期常規用HbAlc進行糖尿病篩查 GDM高危因素包括肥胖 尤其是重度肥胖 一級親屬患2型糖尿病 T2DM GDM史或巨大兒分娩史 多囊卵巢綜合征 妊娠早期空腹尿糖反復陽性等 四 孕前糖尿病 PGDM 75gOGTT方法 禁食至少8h 試驗前連續3d正常飲食 即每日進食碳水化合物不少于150g 檢查期間靜坐 禁煙 檢查時 5min內口服含75g葡萄糖的液體300ml 分別抽取孕婦服糖前及服糖后1 2h的靜脈血 從開始飲用葡萄糖水計算時間 放人含有氟化鈉的試管中 采用葡萄糖氧化酶法測定血糖水平 尿糖的監測 由于妊娠期間尿糖陽性并不能真正反映孕婦的血糖水平 不建議將尿糖作為妊娠期常規監測手段 咨詢與建議 有GDM史者再次妊娠時發生GDM的可能性為30 50 因此 產后1年以上計劃妊娠者 最好在計劃妊娠前行OGTT 或至少在妊娠早期行OGTT 如血糖正常 也仍需在妊娠24 28周再行OGTT B級證據 分娩時機及方式1 無需胰島素治療而血糖控制達標的GDM孕婦 如無母兒并發癥 在嚴密監測下可待預產期 到預產期仍未臨產者 可引產終止妊娠 2 PGDM及胰島素治療的GDM孕婦 如血糖控制良好且無母兒并發癥 在嚴密監測下 妊娠39周后可終止妊娠 血糖控制不滿意或出現母兒并發癥 應及時收入院觀察 根據病情決定終止妊娠時機 3 糖尿病伴發微血管病變或既往有不良產史者 需嚴密監護 終止妊娠時機應個體化 產后出血預防與處理指南 2014 是指經宮縮劑 持續性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血 需要外科手術 介入治療甚至切除子宮的嚴重產后出血 難治性產后出血 評估很重要 診斷產后出血的關鍵在于對出血量有正確的測量和估計 錯誤低估將會喪失搶救時機 兇險性前置胎盤 即附著于子宮下段剖宮產瘢痕處的前置胎盤 常常合并有胎盤植入 出血量大 此處將其單獨列出以引起重視 止血復蘇 止血復蘇 hemostaticresuscitation 強調在大量輸注紅細胞時 早期 積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常 無需等待凝血功能檢查結果 而限制早期輸入過多的液體來擴容 晶體液不超過2000ml 膠體液不超過1500ml 允許在控制性低壓的條件下進行復蘇 過早輸入大量的液體容易導致血液中凝血因子及血小板的濃度降低而發生 稀釋性凝血功能障礙 甚至發生DIC及難以控制的出血 過量的晶體液往往積聚于第3間隙中 可能造成腦 心 肺的水腫及腹腔間隔室綜合征等并發癥 產科大量輸血 處理嚴重產后出血中的作用越來越受到重視 應用也越來越多 但目前并無統一的產科大量輸血方案 massivetransfusionprotocol MTP 按照國內外常用的推薦方案 建議紅細胞 血漿 血小板以1 1 1的比例 如10U紅細胞懸液 1000ml新鮮冰凍血漿 1U機采血小板 輸注 如果條件允許 還可以考慮及早應用rF a 早產臨床診斷與治療指南 2014 2 妊娠24周前陰道超聲測量CL 25mm 強調標準化測量CL的方法 1 排空膀胱后經陰道超聲檢查 2 探頭置于陰道前穹隆 避免過度用力 3 標準矢狀面 將圖像放大到全屏的75 以上 測量宮頸內口至外口的直線距離 連續測量3次后取其最短值 宮頸漏斗的發現并不能增加預測敏感性 級1 鑒于我國國情以及尚不清楚對早產低風險人群常規篩查CL是否符合衛生經濟學原則 故目前不推薦對早產低風險人群常規篩查CL 早產的預測方法 1 前次晚期自然流產或早產史 但不包括治療性晚期流產或早產 宮頸環扎術 1 宮頸機能不全 既往有宮頸機能不全妊娠丟失病史 此次妊娠12 14周行宮頸環扎術對預防早產有效 2 對有前次早產或晚期流產史 此次為單胎妊娠 妊娠24周前CL 25mm 無早產臨產癥狀 也無絨毛膜羊膜炎 持續陰道流血 胎膜早破 胎兒窘迫 胎兒嚴重畸形或死胎等宮頸環扎術禁忌證 推薦使用宮頸環扎術 但對子宮發育異常 宮頸錐切術后 宮頸環扎術無預防早產作用 而對雙胎妊娠 宮頸環扎術可能增加早產和胎膜早破風險 上述情況均不推薦使用宮頸環扎術 最近有研究報道 對妊娠18 22周 CL 25mm者 使用特殊的子宮頸托 cervicalpessary 能明顯減少孕34周前早產的風險 宮縮抑制劑宮縮抑制劑只應用于延長孕周對母兒有益者 故死胎 嚴重胎兒畸形 重度子癇前期 子癇 絨毛膜羊膜炎等不使用宮縮抑制劑 因90 有先兆早產癥狀的孕婦不會在7d內分娩 其中75 的孕婦會足月分娩 因此 在有監測條件的醫療機構 對有規律宮縮的孕婦可根據宮頸長度確定是否應用宮縮抑制劑 陰道超聲測量CL 20mm 用宮縮抑制劑 否則可根據動態監測CL變化的結果用藥 級 療程宮縮抑制劑給藥療程 宮縮抑制劑持續應用48h 級A 因超過48h的維持用藥不能明顯降低早產率 但明顯增加藥物不良反應 故不推薦48h后的持續宮縮抑制劑治療 硫酸鎂的應用推薦妊娠32周前早產者常規應用硫酸鎂作為胎兒中樞神經系統保護劑治療 級A 糖皮質激素的應用所有妊娠28 34 6周的先兆早產應當給予 個療程的糖皮質激素 產時處理與分娩方式不提倡常規會陰側切 也不支持沒有指征的產鉗應用 對臀位特別是足先露者應根據當地早產兒治療護理條件權衡剖宮產利弊 因地制宜選擇分娩方式 早產兒出生后適當延長30 120s后斷臍帶 可減少新生兒輸血的需要 大約可減少50 的新生兒腦室內出血 妊娠晚期促子宮頸成熟與引產指南 2014 足月妊娠胎膜早破2h以上未臨產者 仔細核對引產指征和預產期 米索前列醇如需加用縮宮素 應該在最后1次放置米索前列醇后4h以上 并行陰道檢查證實米索前列醇已經吸收 B 才可以加用 米索前列醇 1 孕28周內胎死宮內 胎兒畸形且有子宮瘢痕的孕婦 可以予 200 400 g 6 12 h劑量的米索前列醇引產 并不增加并發癥的發生率 2 但尚需進一步研究來評價其療效 安全性 最佳給藥途徑及劑量 2 有剖宮產術史或子宮大手術史的孕周 28周的孕婦 使用米索前列醇等前列腺素制劑可能增加子宮破裂的風險 因此 妊娠晚期應避免使用 縮宮素 達到最大滴速 仍不出現有效宮縮時可增加縮宮素濃度 增加濃度的方法是以乳酸鈉林格注射液500ml中加5U縮宮素變成1 縮宮素濃度 先將滴速減半 再根據宮縮情況進行調整 增加濃度后 最大增至每分鐘40滴 26 4mU 原則上不再增加滴數和縮宮素濃度 新產程標準及臨床處理的專家共識 2014 1 以宮口擴張6cm作為活躍期的標志 2 活躍期停滯的診斷標準 當破膜且宮口擴張 6cm后 如宮縮正常 則宮口停止擴張 4h可診斷活躍期停滯 如宮縮欠佳 則宮口停止擴張 6h可診斷 活躍期停滯可作為剖宮產的指征 3 第二產程延長的標準 采用分娩鎮痛時 初產婦4小時 經產婦3小時 未行鎮痛分娩時 初產婦3小時 經產婦2小時 4 潛伏期延長 初產婦 20h 經產婦 14h 不作為剖宮產指征 5 引產失敗 破膜后且至少給予縮宮素滴注12 18h 方可診斷 6 在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下 緩慢但仍然有進展 包括宮口擴張及先露下降的評估 的第一產程不作為剖宮產指征 7 正常情況下 活躍期宮口擴張速度可低至0 5cm h 妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南 2014 推薦 妊娠合并貧血是指妊娠期Hb濃度 110g L 小細胞低色素的貧血患者首選鐵劑治療試驗 治療2周后Hb升高 則提示為IDA 鐵劑治療無效者應進行鑒別診斷 推薦級別 B 鐵劑治療無效者 應進一步檢查是否存在吸收障礙 依從性差 失血及葉酸缺乏癥等情況 并轉診至上一級醫療機構 推薦級別 A 廣東 廣西 海南 湖南 湖北 四川及重慶等地中海貧血高發地區 應在首次產前檢查時常規篩查地中海貧血 有條件的醫療機構對所有孕婦檢測血清鐵蛋白 患血紅蛋白病的孕婦 應檢測血清鐵蛋白 推薦級別 B 檢測C反應蛋白有助于鑒別診斷因感染造成的血清鐵蛋白增高 推薦級別 B 推薦 所有孕婦應給予飲食指導 以最大限度地提高鐵攝入和吸收 A 一旦儲存鐵耗盡 僅僅通過食物難以補充足夠的鐵 通常需要補充鐵劑 推薦級別 A 診斷明確的IDA孕婦應補充元素鐵100 200mg d 治療2周后復查Hb評估療效 推薦級別 B 治療至Hb恢復正常后 應繼續口服鐵劑3 6個月或至產后3個月 推薦級別 A 非貧血孕婦如果血清鐵蛋白 30ug L 應攝入元素鐵60mg d 治療8周后評估療效 推薦級別 B 患血紅蛋白病的孕婦如果血清鐵蛋白 30ug L 可予口服鐵劑 建議進食前1h口服鐵劑 與維生素C共同服用增加吸收率 避免與其他藥物同時服用 推薦級別 A 推薦 有明顯貧血癥狀 或Hb 70g L 或妊娠滿34周 或口服鐵劑無效者 均應轉診至上一級醫療機構 推薦級別 B 不能耐受口服鐵劑 依從性不確定或口服鐵劑無效者 妊娠中期以后可選擇注射鐵劑 推薦級別 A 注射鐵劑的劑量取決于孕婦體重和Hb水平 目標是使Hb達到110g L 推薦級別 B 注射鐵劑應在有處理過敏反應設施的醫院 由有經驗的醫務人員操作 推薦 Hb 70g L 建議輸注濃縮紅細胞 Hb在70 100g L之間 根據患者手術與否和心臟功能等因素 決定是否需要輸注濃縮紅細胞 輸血同時可口服或注射鐵劑 患IDA的孕婦需要終止妊娠或臨產時 應采取積極措施 最大限度地減少分娩過程中失血 推薦級別 B 對產后出血或在產前未糾正貧血者 在產后48h復查Hb 對Hb 100g L的無癥狀產婦 在產后補充元素鐵100 200mg d 持續3個月 治療結束時復查Hb和血清鐵蛋白 推薦級別 B 每次輸血相當于一次器官移植關注鐵缺乏的同時還要關注鐵增多癥 新理念 剖宮產手術的專家共識 2014 臨床醫師有權拒絕沒有明確指征的剖宮產分娩的要求 但孕婦的要求應該得到尊重 并提供次選的建議 膀胱的處理 一般情況下 當子宮下段形成良好時 不推薦剪開膀胱腹膜反折而下推膀胱 除非是子宮下段形成不良或膀胱與子宮下段粘連者 子宮切口的縫合 建議采用雙層連續縫合子宮切口 對產科醫生的5點建議 1 對既往有流產 胎兒生長受限 子癇前期 胎盤早剝病史的婦女 無需進行遺傳性血栓形成傾向的評估 2 對宮頸管長度短的雙胎妊娠婦女 無需行宮頸環扎 3 對于低危孕婦 無需進行無創產前基因檢測 NIPT 產科醫師亦不宜僅根據NIPT結果就貿然建議引產 4 臍動脈超聲多普勒血流并非篩查胎兒生長受限 FGR 的手段 5 無需使用孕激素制劑 黃體酮類藥物 治療無合并癥的多胎妊娠 胎兒影像學檢查的認識 中孕期超聲軟指標臨床思路及決策參見下表 來自臺灣鄭博仁教授總結 胎兒MRI指征 胎兒MRI指征 1 腦室增寬 2 中線結構異常 如胼胝體發育異常 3 后顱窩異常 4 大腦皮質異常 5 家族性腦病的篩查如結節性硬化 胼胝體發育不全等 胎兒MRI檢查的時間 不宜在孕18周之前進行