腸外營養的配制 武進人民醫院藥劑科樊寶才2012年6月 腸外營養的定義 腸外營養 Parenteralnutrition PN 是由碳水化合物 氨基酸 脂肪乳 電解質 維生素 微量元素和水7大機體所需的營養要素組成 并且按比例混合在袋中 是以外周或中心靜脈插管輸入的方式直接輸入機體的注射劑 用于因疾病經口進食不能或不足以維持機體所需熱量及其它營養要素時進行治療 腸外營養支持的適應征 強適應征 1 胃腸道梗阻2 胃腸道吸收功能障礙3 大劑量放化療后或接受骨髓移植病人4 中重急性胰腺炎5 嚴重營養不良伴胃腸功能障礙 3 5天可恢復者無須PN 6 嚴重的分解代謝狀態 5 7天內胃腸道無法利用者 腸外營養支持的適應征 中適應征1 大手術創傷和復合性外傷 5 7天內胃腸道無法利用者于手術后48小時內開始 2 中度應激狀態3 腸瘺4 腸道炎性疾病5 妊娠劇吐或神經性拒食6 需接受大手術或強烈化療的中度營養不良 大手術前7 10天開始 7 入院后7 10內不能建立充足的腸內營養8 炎性粘連性腸梗阻 腸外營養支持的適應征 弱適應征1 營養良好的病人于輕度應激或創傷情況下 消化道功能10天內可恢復2 肝臟 小腸等臟器移植后功能尚未恢復期間 腸外營養支持的禁忌癥 無治療價值而繼續盲目治療者心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂期間需要控制或糾正者胃腸道功能正常或能腸內營養者短期腸外營養預計時間小于5天者原發病需急診手術者腸外營養并發癥的危險性大于益處者 腸外營養支持的要點 根據指南而來 1 營養風險評估 3的患者給予營養治療 2 全合一 是腸外營養的推薦模式 不推薦單瓶脂肪乳或氨基酸的輸注 3 采用雙能源方式供能 脂肪供熱以提供30 50 的熱量為宜 4 PICC是腸外營養推薦的輸注途徑 5 重視谷氨酰胺和魚油等的藥理作用 腸外營養支持的要點 重癥病人急性應激期營養支持應掌握 允許性低熱卡 原則 20 25kcal kg day 在應激與代謝狀態穩定后 能量供給量需要適當的增加 30 35kcal kg day C級 葡萄糖是腸外營養中主要的碳水化合物來源 一般占非蛋白質熱卡的50 60 應根據糖代謝狀態進行調整 C級 脂肪補充量一般為非蛋白質熱卡的40 50 攝入量可達1 1 5g kg d 應根據血脂廓清能力進行調整 脂肪乳劑應勻速緩慢輸注 B級 腸外營養支持的要點 重癥病人腸外營養時蛋白質供給量一般為1 2 1 5g kg day 約相當于氮0 20 0 25g kg day 熱氮比100 150kcal 1gN B級 維生素與微量元素應作為重癥病人營養支持的組成成分 創傷 感染及ARDS病人 應適當增加抗氧化維生素 C級 及硒的補充量 B級 嚴重Sepsis與MODS病人 應密切監測器官功能與營養素的代謝狀態 非蛋白質熱卡 氮比可進一步降低至80 130kcal 1gN D級 腸外營養支持的要點 嚴重Sepsis病人 應避免應用富含精氨酸的免疫營養制劑 C級 合并肝功能不全的重癥病人 營養支持時應增加支鏈氨基酸的供給 并降低芳香族氨基酸的比例 C級 合并肝功能不全的重癥病人 非蛋白質熱卡以糖脂雙能源供給 其中脂肪補充宜選用中長鏈脂肪乳劑 C級 重癥急性胰腺炎病人應增加谷氨酰胺補充 B級 呼吸功能衰竭 減少葡萄糖攝入 相應增加脂肪乳劑糖尿病 需要胰島素 脂肪代謝紊亂 鉀和磷的需求增加嚴重高脂血癥 只應接受嚴格限量的脂肪短腸綜合征 需要長期PN病人差異極大 其營養需求最主要受機體運動 殘留腸道吸收能力以及某些營養素在胃腸道的丟失量影響 常患代謝性骨病 鈣的攝入量必需高于住院或短期輸液病人消化道梗阻及消化道瘺 對蛋白質 水與電解質需求增加 并與胃腸減壓量或瘺的丟失量相關 應根據情況調整 PN制劑基本量建議 腎病病人 水 電解質 微量元素和某些維生素必須根據腎功能衰竭的程度和腎臟替代治療實施個體化方案 透析病人的熱卡及蛋白質攝入不宜減少 應根據其它臨床情況調整或增加 肝性腦病 應限制氨基酸的劑量 并給予高支鏈氨基酸溶液 由于排泄銅 copper 和錳 manganese 受限 因而最好只給予基礎量的鋅 zinc 和硒 selenium 不給微量元素復合制劑心衰 處于水和鈉超負荷的危險之中 應限制水和鈉入量嚴重營養不良 細胞內電解質缺乏 處于再喂養綜合癥的危險中 應增加輸注鉀 鎂 維生素 特別是磷 能量補充應循序漸進 PN制劑基本量建議 腸外營養的并發癥 中心靜脈置管的并發癥氣胸 血胸 心臟填塞 臂叢神經損傷 動脈損傷 血腫 動靜脈瘺 空氣栓塞 誤入其它靜脈 導管折斷中心靜脈血栓形成 4 50 鎖骨下靜脈33 經外周中心靜脈插管 PICC 在PN時更加安全有效 導管尖端在右房時血栓形成率低于在上腔靜脈時 預防可應用肝素 1000IU L PN 肺梗塞 感染性并發癥 導管相關性感染與置管技術 導管使用及導管護理密切相關突發寒戰 高熱 甚至休克無明確感染灶考慮導管相關性感染可能暫停PN 并取輸液袋內液體及血樣作細菌培養更換輸液器后改輸其他液體 觀察8h若仍發熱 拔除導管 作導管頭培養發熱持續或血培養陽性選用敏感抗生素預防措施置管嚴格掌握無菌技術避免導管多用途使用 不輸注血制品 不抽血 測壓 全封閉輸注系統定期導管護理 腸外營養的并發癥 感染 敗血癥1 導管敗血癥發生率3 27 有感染癥狀應做血培養 原則上中心靜脈應拔除 其發生與手術傷口是否感染關系不明確2 內源性敗血癥 腸外營養的并發癥 代謝方面 糖代謝異常1 高滲性非酮性高血糖昏迷 多見于老年人 血糖 33 3mmol L 600mg dL 很少145mmol L 血BUN明顯升高 滲透壓 350mOsm L 小劑量持續輸注胰島素效果好于大劑量間斷給藥 2 低血糖 腸外營養的并發癥 代謝方面 蛋白質代謝異常1 高血氨 與氨基酸輸入速度有關 2 高氯性代謝性酸中毒 氨基酸液含氯高 3 谷氨酰氨 GLN 外援性缺乏4 氨基酸配比不當所致并發癥5 肉毒堿缺乏 影響脂肪酸氧化過程 腸外營養的并發癥 代謝方面 脂肪代謝異常1 必需脂肪酸 亞油酸和亞麻酸 缺乏2 脂肪超載綜合征 脂肪最大用量3g kg day 占總熱量70 應用脂肪乳劑的禁忌癥 組織正常氧運輸得不到保障時不宜應用1 糖尿病昏迷2 維生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒3 急性肝壞死4 急性重癥肝炎5 任何類型的休克 腸外營養的并發癥 代謝方面 電解質代謝異常代謝性骨病與鈣磷代謝紊亂 維生素D 激素有關 注意鈣磷監測 補充 腸外營養的并發癥 肝臟膽道 肝臟酶譜升高 4 20天開始 一般6天 達峰后4 10天恢復恢復基值 原因可能 1 熱卡過高2 熱氮比過高3 必需脂肪酸缺乏4 防腐劑的肝毒性5 膽汁淤積膽汁淤積 直接膽紅素 34 2 mol L或以總膽酸為診斷標準 可用熊去氧膽酸治療 膽囊炎 膽泥 膽結石形成 胃腸外營養的輸入途徑 根據病情和輸入營養液的種類 輸入途徑有經中心靜脈和外周靜脈輸入 中心靜脈輸入可采用中心靜脈插管 CVC 和經外周至中心靜脈插管 PICC 外周靜脈輸入可采用留置套管針于周圍靜脈 但輸入的營養液應為低濃度和低滲透壓 腸外營養滲透壓 一般來說 腸外營養配方滲透壓多在700或1000以上 比正常血清滲透壓高2 4倍 可由外周靜脈給藥 但只能連續用2周 比正常血清滲透壓高5 6倍 則應由中心靜脈插管輸入 腸外營養與中心靜脈導管 腸外營養 PareteralNutrition PN 是危重癥 嚴重創傷和營養不良的重要治療手段 腸外營養混合液 AllInOne 的滲透壓 1000 1500mOsm L PN的治療時間一般在7天以上 或長期 許多藥物對血管有刺激 中心靜脈導管的優點 高滲透壓和非血管相容性藥物的輸注 避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適 保護外周靜脈 避免靜脈炎和靜脈血栓 可非手術置管 長時間留置 部分可進行中心靜脈壓監測 減少護理工作 導管感染并發癥 電鏡掃描圖顯示大量葡萄球菌粘附在PUR導管外表面 導管經過48小時的葡萄球菌培養粘液培育 PICC PICC PICC的全稱 外周靜脈置入中心靜脈導管PeripherallyInsertedCentralCatheter導管尖端位于上腔靜脈為患者提供中 長期的靜脈輸液治療 7天至1年 臨床應用 20年 PICC靜脈選擇 主要有肘部靜脈貴要靜脈 首選肘正中 次選頭靜脈 第三選擇 貴要靜脈 頭靜脈 肘正中靜脈 技術性并發癥 多與中心靜脈導管留置有關穿刺損傷肺 產生氣胸損傷血管致血胸 縱隔血腫或皮下血腫損傷臂叢神經或胸導管空氣栓塞致死是最嚴重并發癥穿刺置管過程 液體走空或導管接頭脫開 代謝性并發癥 補充不足代謝異常PN本身所致 補充不足 電解質紊亂 定期監測血電解質水平 糾正補充必需脂肪酸缺乏 長期TPN不注意補充脂乳皮膚干燥 鱗狀脫屑 脫發及傷口延遲愈合每周輸注脂肪乳劑1 2次微量元素缺乏 長期TPN鋅缺乏多見口周及肢體皮疹 皮膚皺痕及神經炎等缺銅 小細胞性貧血 缺鉻 難治性高血糖長期TPN應每日補充微量元素 代謝紊亂 低血糖外源性胰島素用量過大致低血糖突然停止高糖 胰島素延遲作用致低血糖采用全營養混合液輸注可避免發生低血糖 高血糖血糖超過40mmol L可致高滲性非酮性昏迷TPN應補充胰島素隨時監測血糖水平 肝功能損害葡萄糖用量過大是主要原因輕度黃疸及酶值升高采用脂肪和糖的雙能源供應 減少糖用量 腸外營養本身 膽囊內膽泥沉積和膽石形成缺乏食物刺激 縮膽囊肽等腸道激素分泌減少 膽囊無收縮 膽汁淤滯 盡早將PN改為EN 膽汁淤積及肝酶譜升高 肝功能異常 營養物質缺乏 攝入過量 消化道無食物刺激 存在感染 膽酸的肝腸循環中斷 細菌 內毒素移位 腸屏障功能減退 長期禁食 缺乏Gln 腸源性感染 盡早改用EN或及時補充Gln 腸外營養監測 全身情況 有無脫水 水腫 有無發熱 黃疸血清電解質 血糖及血氣分析 開始每日測定 3d情況穩定 每周1 2次肝腎功能測定 每1 2周一次營養指標 體重 淋巴細胞計數 血白蛋白 轉鐵蛋白 前白蛋白測定 1 2周一次 氮平衡穿刺部位 紅腫 壓痛 滲出 局部細菌培養 局限性 不能達到完美境界應激或器官功能障礙病人需要營養 臨床尚難按要求供給應激病人分解代謝增加 器官功能障礙影響營養物質吸收利用與合成 出現機體需營養而又難以補充的矛盾內源性耗損不能完全為外源性補充 腸外營養成分的組成及使用原則 單能源TPN 葡萄糖的毒性作用 必須脂肪酸的缺乏糖代謝紊亂高血糖 高滲性非酮癥昏迷酮癥酸中毒脂肪肝免疫功能受損低血糖 低血糖休克與死亡低血磷機體脂肪與水增加靜脈炎與血栓形成 為什么要提供脂肪乳劑 提供非蛋白質熱卡 9kcal gfat 提供必需脂肪酸亞油酸亞麻酸提供脂溶性維生素免疫調控 雙能源TPN的益處 更符合生理的營養支持模式減少糖代謝紊亂防止并逆轉肝脂肪浸潤防止并治療必需氨基酸缺乏減輕呼吸應激降低代謝應激允許外周輸注 對脂肪乳劑的要求 顆粒大小相容性穩定性輸注速度 脂肪乳的發展 PUFA 多不飽和脂肪酸 FA fattyacidsLCT 長鏈甘油三酯 MCT 中鏈甘油三酯 FO 魚油 SO 大豆油 OO 橄欖油 第一代 第二代 第三代 脂肪酸的分類 中長鏈脂肪乳的主要區別 長鏈脂肪酸 LCT 優點 含較多的人體不能合成的必須脂肪酸 缺點 進入線粒體需要肉毒堿的轉運 容易造成肝臟的脂肪浸潤 阻抑網狀內皮系統 對免疫功能有影響 中鏈脂肪酸 MCT 優點 進入線粒體不需要肉毒堿的轉運 不容易導致肝臟脂肪浸潤 對網狀內皮系統沒有阻抑作用 從而對免疫功能沒有影響 缺點 不含必須脂肪酸 長鏈脂肪乳 水解和供能過程 抑制LPL活性 負反饋機制 LPL 脂蛋白脂酶 LCFA 甘油 LCT的水解速度緩慢 供能不及時 慢 中 長鏈脂肪乳 水解和供能過程 MCFA 甘油 增強LPL活性 正向反饋 MCT LCT 在中長鏈脂肪乳中 MCT更加分布在脂肪乳微粒的表面 在人體內首先被LPL快速水解 迅速釋放出MCFA LCT在MCT水解后被LPL水解 同樣由于LCFA對LPL的抑制作用 LCT的水解速度要比MCT緩慢許多 時快 時慢 富含魚油 3脂肪酸 的傳統食物 更低的發病率 血栓 冠心病 心肌梗塞 愛斯基莫人 多功能型 魚油 3脂肪酸作用機理 增加細胞膜的穩定性 免疫調節 抑制腫瘤生長 殺菌及抗炎作用 改善微循環 抗血栓形成 抗動脈粥樣硬化 3脂肪酸能阻斷過度炎癥反應 輸注 3脂肪酸 改變細胞膜 3 6 競爭性的抑制 脂氧化酶 環氧化酶 促進抗炎因子產生 前列腺素3系列 白三烯5系列 血栓烷A3 抑制促炎因子釋放 前列腺素2系列 白三烯4系列 血栓烷A2 抑制TNF IL 1 IL 6 阻斷過度炎癥反應 對ARDS 創傷與腹部感染的重癥患者 營養支持時可添加藥理劑量的魚油 B級 中華醫學會重癥分會推薦意見 中華醫學會重癥分會 危重患者營養支持指導意見 草案 2006年5月 應用脂肪乳需注意的問題 不主張單瓶輸注 如需用則每250ml輸注時間應 6小時有肝功能不良者宜用中長鏈結構脂肪乳 MCT力能 高血脂患者不宜應用 SAP 應用總熱卡量宜與葡萄糖保持1 1一旦發生寒戰 發熱應立即停用并酌情應用激素 氨基酸 機體的氨基酸可分為兩類 必須氨基酸 異亮 亮 賴 纈 蛋 苯丙 蘇 色氨酸非必須氨基酸 精 組 甘 丙 天門冬 脯 絲 鉻 胱 半胱氨基酸等氨基酸的模式 有雞蛋 大豆 FAO 人乳等模式 第一代產品 水解蛋白作為氮源 缺點 氨基酸利用率低 氨基酸組成不理想 水解釋放出不溶于水的胱氨酸 合成蛋白質需經肝臟分解 加重肝臟代謝負擔 血液中高濃度二肽 三肽 導致發熱過敏 第二代產品 不平衡氨基酸 缺點 采用鹽酸制劑 氯離子含量高 高氯性酸中毒 氨基酸不平衡 過分強調EAA 忽視NEAA 第三代產品 平衡氨基酸 以營養為目的的氨基酸制劑應含有的各種氨基酸 且相互比例恰當 平衡氨基酸要求 1 氨基酸的總氮量必需充分滿足機體的需要2 必需含有8種必需氨基酸和2種半必需氨基酸3 各種氨基酸的量符合國際公認模式 必需氨基酸占40 50 非必需氨基酸50 60 應用氨基酸應注意的問題 平衡型氨基酸是最常用的種類 特種氨基酸僅在肝腎功能不全時選用單瓶輸注過快可發生不良反應氨基酸不是單純的 營養品 少數病人可能出現寒戰高熱 住院病人是維生素缺乏的高危人群 體內維生素的儲備不足疾病對維生素代謝的影響由于疾病 藥物 手術干預等造成需要量的增加缺乏維生素 輕則造成組織 器官功能的損害 重則危及生命 應激明顯增加水溶性維生素需要量 術前準備 創傷等造成的精神緊張增加維生素的需要量高分解代謝狀態增加維生素需要量細菌生長繁殖消耗機體大量維生素組織修復需要足夠量的維生素大量補液 排尿增加 消化液丟失 如胃腸減壓 嘔吐 腹瀉 消化道瘺 使水溶性維生素大量丟失 預防性補充多種水溶性維生素的重要作用 降低特定疾病的危險性 維護機體器官代謝功能 加速機體的康復 應激狀態增加水溶性維生素需要量 谷氨酰胺是胃腸道細胞以及免疫細胞的主要能源物質 維護腸屏障 減少腸通透性 防止細菌 內毒素移位 維持腸道的生理功能 分泌和吸收 促進氮平衡與蛋白質合成 調節免疫功能 特殊營養物質 谷氨酰胺 應激時谷氨酰胺的變化 機體嚴重損害 保護消化道 谷氨酰胺大量釋放 肌肉 維持免疫功能 高分解代謝 不能有效補充 谷氨酰胺減少 腸屏障損害 細菌 內毒素移位 免疫功能低下 谷氨酰胺的重要作用 谷胺酰胺 高分解代謝時必須外源補充 修復腸粘膜屏障阻止細菌 內毒素移位增加細胞內谷胱苷肽合成抑制氧自由基調節免疫系統功能調節炎性 抗炎性因子比例誘導熱休克蛋白合成增加中性粒細胞LTC4分泌促進尿氨和HCO3 的生成和回收 調節酸堿平衡 肌肉蛋白質降解腸道粘膜的通透性增加免疫功能受損 谷氨酰胺下降的后果 持續分解代謝狀態腸道細菌和毒素移位免疫機能下降 只有補充谷氨酰胺 才能糾正這種不良狀況 抵御感染能力下降感染率升高腸粘膜細胞的增值受阻腸道屏障功能障礙腸道菌群移位淋巴細胞缺乏能源物質體液免疫和細胞免疫受損補充 力肽 丙氨酰谷胺酰胺 或口服 缺乏谷胺酰胺的危害 指南推薦意見 接受PN的重癥患者應早期補充藥理劑量的谷氨酰胺 A級 靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎 多發性創傷 急性腹膜炎和外科大手術后感染性并發癥的發生率 B級 中華醫學會重癥分會 危重患者營養支持指導意見 草案 2006年5月 要保持體內谷氨酰胺正常水平 谷氨酰胺消耗9 13g day 需補充谷氨酰胺約12g day 谷氨酰胺需要量 腸外營養支持的不足 腸粘膜屏障功能障礙膽囊內膽泥結石膽汁淤積和肝功能損害糖代謝紊亂 低血糖 高血糖肝功能損害 黃疸 提倡應用三腔袋 即開 即混 即用 葡萄糖溶液 氨基酸溶液 脂肪乳 腸外營養的處方設計 1 熱卡的需要量 取決于病人的基礎代謝和病情需要 大約200kcal能滿足大部分患者的能量需要 2 液體需要量 1500ml 20kg是必要的然后每增加1kg則增加20ml液體 計算出入量 并計算喪失液體如腸瘺 腹瀉等進