彎曲根管的預備方法及器械研究作者：jiangyu 文章來源：2006-1-6 11:32:23 【請投稿博客】 【打印】 【關閉】 摘要 根管預備是根管治療成敗的關鍵性環節。彎曲根管的預備一直是值得注意的問題。彎曲根管的常規法預備常常會導致根管內出現一些不理想的形態，如根尖漂移，臺階形成甚至穿孔的出現。為了避免這些現象的的發生，一些新的預備方法及器械得到了不斷發展。本文旨在介紹彎曲根管的預備方法及器械的最新發展，并介紹相關的實驗性對比研究。 關鍵詞 彎曲根管 根管預備 根管器械 Abstract Mechanical instrumentation of the root canal is an important part of endodontic treatment. Recently instrumentation of curved root canal is a concern in endodontics. Enlargement of a curved root canal by conventional techniques often results in unwanted alterations in the canal shape, such as transportation, ledge formation and sometimes even perforation. To these complications, various new techniques and instruments have been developed. Not only could the efficacy of different techniques in preventing canal transportation be different, the efficacy in cleaning curved root canals, especially their apical portion may also differ. The purpose of this review is to introduce and compare the new techniques(including step-back, crown-down pressureless and balanced-force) and instrument. Keywords curved root canal instrumentation techniques endodontic instrument 根管治療是牙髓病和根尖周病的基本治療方法，其中根管預備是手術成敗的關鍵性環節。根管預備的要求是既能清理根管又要使根管的成形好，預備后的根管從根管口到根尖孔應逐漸變細，管壁光滑，橫截面為圓形1。使用常規預備方法，如擴大法（reaming motion）、擴銼法（reaming alternated filing）和標準法（standardized technique），預備較直的根管時，根管成形效果較好，但在預備彎曲根管時，根管成形效果較差，很難維持原根管的解剖走向，會出現根尖拉開、肘部形成、臺階形成、穿孔和根尖偏移等不利于操作和影響預后的形態變化2。產生這種現象的原因是：直的器械在通過根管的彎曲處時，會出現彎曲變形，此時的器械具備一種回到原來直的狀態的力量，即回復力，其方向指向彎曲根管近尖端的外側壁。當使用這些方法預備彎曲根管時，器械產生的回復力可對局部牙本質作不必要的切削，造成彎曲根管近尖端的外側壁牙本質被過度切削，嚴重時就會表現以上所舉到的情況。因此對于彎曲細小根管的治療，一直是根管治療的難點。為了改變這種狀況，Weine1（1975）、Morgan3（1984）和Roane4（1985）分別提出了逐步后退法（step back technique，簡稱SB法）、逐步前進法（crown-down pressureless technique，簡稱CD）和平衡力法（balanced force technique，簡稱BF法），專用于彎曲根管的擴大。一、 彎曲根管預備方法的進展及實驗研究對比 （一） 彎曲根管的預備方法 1. 逐步后退法 為了減少回復力對根管壁的影響，1975年，Weine提出了彎曲根管擴大的逐步后退法，該法用減小根尖部根管預備的直徑、敞開根冠段根管的方法，結合預彎器械（擴大根管前，將器械彎制成與根管彎曲一致的形狀）、磨除外側壁的切嵴等措施，來減輕器械對彎曲根管根尖段外側壁的牙本質過度切削。其具體步驟如下： 1) 根尖段（根管下1/3）預備：選擇合適的初尖銼。假設初尖銼為10#，工作長度為20mm，根尖段預備順序應為：10#15#10#20#15#25#20#。每根銼預備的工作長度皆為20mm，每增大1號銼之前，都應用次氯酸鈉液與雙氧水交替沖洗。一般說來，根尖段預備只需預備至比初尖銼大3號，也就是說只需預備到25#即可，該銼被稱作主尖銼。 2) 根中段預備：若主尖銼定為25#，自此，每增大1號器械，插入根管長度減少1mm。如：30#（19mm）25#（20mm）35#（18mm）25#（20mm）40#（17mm）25#（20mm）。在減少1mm的工作長度后，都必須用主尖銼插入到原有工作長度，其作用是消除臺階。 3) 根冠段（根管上1/3）預備：用2#G型鉆（Gates Glidden drills）和3#G型鉆，相當于60和80號銼，擴大根管開口處，使呈漏斗形。 4) 最后，用25號銼，縮短于工作長度，保持已預備的根尖段形態，銼平中?上段細微的臺階，達到光滑管壁，疏通根管的目的。 Weine認為根尖段擴大至主尖銼后，沒有必要，也不應該再擴大，否則根管強度減弱，會造成根尖部的敞開、側穿，甚至折裂；按逐步后退法擴大根中段和根上段，使根管呈漏斗形，有利于根管的沖洗和充填。因此它具有一定的優勢：不易造成根尖損傷；易于將根管中壞死組織和牙本質殘屑去除；不僅簡化了根尖段預備的難度，還取得根管較理想的成形，預備后的根管最狹窄處與原根管狹窄處重合，根管上段有足夠寬度，并于原根管最寬處重合；較小的銼（25#以下）韌性好，用于根尖段預備，較大的銼（30#以上），韌性較差，則不強行擴至根尖原有的長度；根管上段敞開，便于牙膠尖和根管充填器插入，在做垂直或側壓充填時，可使用較大壓力，由于有根尖基座還能防止超填。2. 逐步前進法 根管預備時根管內感染物溢出根尖孔一直是一個較難解決的問題，它往往會造成患者治療后的不適和治愈的延遲。這實際上是所有技術共有的問題。Chapman5實驗證明銼和擴孔鉆都有可能造成根管內容物的外溢。Hession6得出了以下結論：預備根管的操作會引導根管內容物向根尖方向；當預備器械與根管壁極為密合時經常發生；如早形成漏斗形的排溢道，則可大大減少這種活塞式的根備造成的后果。而逐步前進法則利用此原理大大減少了類似情況的發生。雖然逐步前進法看上去好像違背了常理且易形成穿孔，臺階及根尖拉開，但事實并非如此。逐步前進法的步驟如下：1) 確定根管入口長度（radicular access length，簡稱RAL）并進行預備：RAL包括根管冠方2/3，確定該長度時，首先用35#銼無根尖方壓力地探查根管至初遇阻力時測量插入深度。如果深度為16mm或大于之，則可視為RAL以預備完成。若少于16mm，則通過X光片來判斷阻力是因根管彎曲還是因根管狹窄造成，若為前者，則視其長度為RAL，若為后者，則用手動根管擴大器械將根管擴大到35#銼無阻力到達16mm為止。最后使用2#，3#G型鉆在潮濕根管內完成，且到達RAL無根尖方的壓力。 2) 確定臨時工作長度（provisional working length，簡稱PWL）并進行預備：通過X光片可以確定PWL即位于距根尖孔3mm處的工作長度。預備時先將30#銼插入潮濕的根管內至初遇阻力時，不加壓的順時針擴銼兩圈，接著是25#銼、20#根管銼依次插入到根管內直至到達PWL為止，同時應隨時用沖洗液蕩洗根管。3) 確定實際工作長度（true working length，簡稱TWL）：按常規確定TWL，即距根尖孔1mm處。PWL預備完成后，用比PWL最后使用的根管銼小一號的銼插入根管內拍X線片。若插入的根管銼未達到TWL則應依次遞減1號根管銼插入根管內，直至到達TWL，并預備和沖洗根管。 4) 第二階段預備：完成上述三步預備，又稱為第一階段預備后，先用35#銼（比前一階段預備PWL時大一號）抵達根管內有阻力處，擴銼兩圈，之后依次換用遞減號的根管銼擴大直至TWL。接下來第三階段，第四階段甚至第五階段，預備過程及技術要點均與第一階段同。直到根尖預備獲得滿意效果為止，也就是說最后預備至TWL的銼需比第一階段的相應銼大三號，或至少為25#銼。 此種方法有四大優勢：從根管的冠方到根尖方向無壓力地進行根管器械操作，這樣可以減少根管內感染物被擠出根尖孔的危險，從而減少術后反應；可以避免過早地使根管器械在冠部彎曲，從而避免或減少了這種彎曲使根管根尖部的清創和成形所受到的限制，有利于根管器械的操作，并減少折斷機會；在預備彎曲根管之前無需將器械預彎，因此它可以避免器械的回復力；避免反復用同一型號的銼在同一深度來回提拉及旋轉的不必要操作，從而避免預備彎曲根管時形成臺階。 3. 平衡力法 當根管出現明顯彎曲時，逐步后退法根管尖部預備的最大號碼較小，僅為2530號。Green（1958）觀察到上頜磨牙頰側根管和下頜磨牙近中根管在未預備時，距根尖孔1mm處的根管直徑為0.220.30mm，約相當于標準器械2530尖部的直徑，擴大根管時如按照根管尖部預備的最大號碼比預備前根管直徑大23個號的基本原則，這些根管至少應擴大到40號才能完全去盡感染物質，達到清理根管的效果。很顯然，逐步后退法對彎曲根管的清理效果并不理想。Ram7也認為只有當根管直徑預備到40號，才能進行有效地沖洗。為了增加根管尖部的預備直徑，同時減少回復力對根管壁的不良影響，1985年，Roane提出彎曲根管擴大的平衡力法，也稱Roane技術；使用該法預備顯著彎曲的根管，當根管尖部預備到45號時，根管的解剖走向可維持不變。 1) 平衡力法的原理4 平衡力法源于物理學中作用力與反作用力基本原理。Roane認為通過器械的轉動來引導牙本質的抗力來抵抗回復力的作用，使器械在擴大彎曲根管時，維持原根管的解剖走向。牙本質抗力是牙本質的固有特性，同一根管抗力相對穩定，牙本質的抗力一般高于器械的回復力。當三角形的K銼進入彎曲根管后，器械的每一個橫截面上有三處與根管壁接觸，牙本質抗力通過接觸區傳向器械中心。回復力是一個矢量，當器械作轉動時，其方向和大小始終不變，切嵴則作相應的旋轉。只要牙本質抗力大于回復力，回復力的作用就可以避免。另外，配合器械尖部的改良可避免回復力在根管尖部的作用。用K銼在擴大彎曲根管時，回復力沿著桿部傳向尖部，使器械尖端過度切削。Roane將尖部磨成圓鈍的拋物線形，使尖部無切削作用。改良后的器械稱為Flex-R銼，器械尖部稱為R尖。 2) 平衡力法的技術要點和步驟 手法為順時針方向旋轉90?180?使器械進入根管，注意不宜超過180?，以防器械尖部過多地侵入側壁。逆時針方向旋轉360?（至少應大于120?）并向下加壓切削牙本質，當根管彎曲度較大時，可適當減少轉動角度，以免因過度旋轉使器械疲勞。接著順時針方向旋轉360?并向外提拉退出器械。根尖預備的最大號碼為40號。值得注意的是器械在插入、切削和退出根管的過程中只能作轉動。擴大根管時，應盡量避免銼法的使用。在預備過程中，應反復用次氯酸鈉液沖洗，并保持根管濕潤狀態。 其具體步驟如下： 根尖段預備：假設初尖銼為15#銼，工作長度為20mm，K銼預備。預備順序為15#20#25#30#35#，每根銼的預備工作長度皆為19.5mm。 根冠段的預備：用2#G型鉆、3#G型鉆、4#G型鉆按先后分別以17mm、16mm、15mm預備，使呈漏斗形。 最后，用40#銼及45#銼預備，工作長度為19mm。2. 逐步前進法 根管預備時根管內感染物溢出根尖孔一直是一個較難解決的問題，它往往會造成患者治療后的不適和治愈的延遲。這實際上是所有技術共有的問題。Chapman5實驗證明銼和擴孔鉆都有可能造成根管內容物的外溢。Hession6得出了以下結論：預備根管的操作會引導根管內容物向根尖方向；當預備器械與根管壁極為密合時經常發生；如早形成漏斗形的排溢道，則可大大減少這種活塞式的根備造成的后果。而逐步前進法則利用此原理大大減少了類似情況的發生。雖然逐步前進法看上去好像違背了常理且易形成穿孔，臺階及根尖拉開，但事實并非如此。逐步前進法的步驟如下：1) 確定根管入口長度（radicular access length，簡稱RAL）并進行預備：RAL包括根管冠方2/3，確定該長度時，首先用35#銼無根尖方壓力地探查根管至初遇阻力時測量插入深度。如果深度為16mm或大于之，則可視為RAL以預備完成。若少于16mm，則通過X光片來判斷阻力是因根管彎曲還是因根管狹窄造成，若為前者，則視其長度為RAL，若為后者，則用手動根管擴大器械將根管擴大到35#銼無阻力到達16mm為止。最后使用2#，3#G型鉆在潮濕根管內完成，且到達RAL無根尖方的壓力。 2) 確定臨時工作長度（provisional working length，簡稱PWL）并進行預備：通過X光片可以確定PWL即位于距根尖孔3mm處的工作長度。預備時先將30#銼插入潮濕的根管內至初遇阻力時，不加壓的順時針擴銼兩圈，接著是25#銼、20#根管銼依次插入到根管內直至到達PWL為止，同時應隨時用沖洗液蕩洗根管。3) 確定實際工作長度（true working length，簡稱TWL）：按常規確定TWL，即距根尖孔1mm處。PWL預備完成后，用比PWL最后使用的根管銼小一號的銼插入根管內拍X線片。若插入的根管銼未達到TWL則應依次遞減1號根管銼插入根管內，直至到達TWL，并預備和沖洗根管。 4) 第二階段預備：完成上述三步預備，又稱為第一階段預備后，先用35#銼（比前一階段預備PWL時大一號）抵達根管內有阻力處，擴銼兩圈，之后依次換用遞減號的根管銼擴大直至TWL。接下來第三階段，第四階段甚至第五階段，預備過程及技術要點均與第一階段同。直到根尖預備獲得滿意效果為止，也就是說最后預備至TWL的銼需比第一階段的相應銼大三號，或至少為25#銼。 此種方法有四大優勢：從根管的冠方到根尖方向無壓力地進行根管器械操作，這樣可以減少根管內感染物被擠出根尖孔的危險，從而減少術后反應；可以避免過早地使根管器械在冠部彎曲，從而避免或減少了這種彎曲使根管根尖部的清創和成形所受到的限制，有利于根管器械的操作，并減少折斷機會；在預備彎曲根管之前無需將器械預彎，因此它可以避免器械的回復力；避免反復用同一型號的銼在同一深度來回提拉及旋轉的不必要操作，從而避免預備彎曲根管時形成臺階。 3. 平衡力法 當根管出現明顯彎曲時，逐步后退法根管尖部預備的最大號碼較小，僅為2530號。Green（1958）觀察到上頜磨牙頰側根管和下頜磨牙近中根管在未預備時，距根尖孔1mm處的根管直徑為0.220.30mm，約相當于標準器械2530尖部的直徑，擴大根管時如按照根管尖部預備的最大號碼比預備前根管直徑大23個號的基本原則，這些根管至少應擴大到40號才能完全去盡感染物質，達到清理根管的效果。很顯然，逐步后退法對彎曲根管的清理效果并不理想。Ram7也認為只有當根管直徑預備到40號，才能進行有效地沖洗。為了增加根管尖部的預備直徑，同時減少回復力對根管壁的不良影響，1985年，Roane提出彎曲根管擴大的平衡力法，也稱Roane技術；使用該法預備顯著彎曲的根管，當根管尖部預備到45號時，根管的解剖走向可維持不變。 1) 平衡力法的原理4 平衡力法源于物理學中作用力與反作用力基本原理。Roane認為通過器械的轉動來引導牙本質的抗力來抵抗回復力的作用，使器械在擴大彎曲根管時，維持原根管的解剖走向。牙本質抗力是牙本質的固有特性，同一根管抗力相對穩定，牙本質的抗力一般高于器械的回復力。當三角形的K銼進入彎曲根管后，器械的每一個橫截面上有三處與根管壁接觸，牙本質抗力通過接觸區傳向器械中心。回復力是一個矢量，當器械作轉動時，其方向和大小始終不變，切嵴則作相應的旋轉。只要牙本質抗力大于回復力，回復力的作用就可以避免。另外，配合器械尖部的改良可避免回復力在根管尖部的作用。用K銼在擴大彎曲根管時，回復力沿著桿部傳向尖部，使器械尖端過度切削。Roane將尖部磨成圓鈍的拋物線形，使尖部無切削作用。改良后的器械稱為Flex-R銼，器械尖部稱為R尖。 2) 平衡力法的技術要點和步驟 手法為順時針方向旋轉90?180?使器械進入根管，注意不宜超過180?，以防器械尖部過多地侵入側壁。逆時針方向旋轉360?（至少應大于120?）并向下加壓切削牙本質，當根管彎曲度較大時，可適當減少轉動角度，以免因過度旋轉使器械疲勞。接著順時針方向旋轉360?并向外提拉退出器械。根尖預備的最大號碼為40號。值得注意的是器械在插入、切削和退出根管的過程中只能作轉動。擴大根管時，應盡量避免銼法的使用。在預備過程中，應反復用次氯酸鈉液沖洗，并保持根管濕潤狀態。 其具體步驟如下： 根尖段預備：假設初尖銼為15#銼，工作長度為20mm，K銼預備。預備順序為15#20#25#30#35#，每根銼的預備工作長度皆為19.5mm。 根冠段的預備：用2#G型鉆、3#G型鉆、4#G型鉆按先后分別以17mm、16mm、15mm預備，使呈漏斗形。 最后，用40#銼及45#銼預備，工作長度為19mm。二、 彎曲根管預備器械的進展及實驗研究對比 （一）、預備器械的發展 根管彎曲的存在是器械在根管內產生回復力必不可少的原因；器械回復力的大小與器械的幾何學形態、器械的直徑、制造器械所用的材料、根管彎曲的半徑、弧度以及彎曲處到器械尖端的距離等因素有關。K銼按其橫截面的形狀不同可分為三角形和方形兩種K銼，對同號K銼而言，前者較后者橫截面積小37.5%，器械的橫截面積越大，回復力也越大。此外K銼的螺旋切嵴與器械長軸成一銳角，器械在插入、提拉和旋轉時均有切削作用，其清理角度（clearance angle）和傾角（rake angle）在切削過程中始終維持不變。H形銼的切嵴與器械長軸幾乎垂直，作銼動時切削作用較強，但作轉動時切削作用較小，遇阻力時易折斷。因此器械作轉動擴大彎曲根管時，選用三角形K銼較為理想13。 隨著應用技術的不斷發展，器械的設計也在不斷改進。K-Flex和Unifile是由K型銼和H型銼改良發展而來的，同時兼備兩者的特點，但K-Flex更接近K型銼，而Unifile更似H型銼14，這一點主要體現在制作方面。K-Flex是由橫截面為菱形的金屬胚擰制而成，切槽深淺相互交錯，部分切刃與長軸呈銳角，部分呈鈍角；Unifile是在圓錐形的金屬胚上磨削出切槽制成的，橫截面呈S形，只有雙切刃，但切槽的深度較H型銼淺，且整個刃部的切槽深度一致，這樣的結構較H型銼更具抗折能力14。到目前為止，最具有突破性的還屬Wildey15（1989）年介紹的CM（Canal Master）器械，與常規根管銼的設計不同，它的特點是：桿部無錐度。刃部長2.54.0mm。尖端較短，由切割功能變為導向功能。與常規器械相比，該器械在預備彎曲根管時可減少根管遷移（transportation）。但由于原CM器械由不銹鋼（stainless steel，SS）制造，而SS柔韌性低，在彎曲根管中易產生較大的回復力，易造成器械的磨損及斷裂。Walia16等1988年報道了鎳鈦合金（nickel-titanium，NiTi）銼的物理特性。NiTi屬于記憶金屬，其柔韌性是S銼的23倍，抗扭斷性亦優于SS。由NiTi制造的Lightspeed17（LS）機用根管預備器械在設計上承襲原CM器械的基本設計模式，特點為：頭部有3種不同的幾何設計，圓柱狀、圓錐狀及長斜方狀；頭部包括連接平面、刃部及導向尖三部分；桿部光滑無錐度，直徑小于頭部直徑。采用逐步后退法，更適于彎曲根管的預備。 （二） 、預備器械的實驗研究 朱亞琴等18（1998，1999年），通過人工根管在體外對K型銼、H型銼、K-Flex以及Unifile銼進行了實驗研究對比。本實驗結果表明，K-Flex的切削能力較Unifile的切削能力稍強，但統計學顯示其兩組并無顯著性差異。在根尖偏移實驗中，隨著銼號的增大，根尖偏移增大，25#前兩組無明顯差異，但是30#銼以后，K-Flex組根尖偏移顯著增大，可能是銼