教案 授課教師授課教師謝建菊授課班級授課班級14 護理專業 1 4 班 授課章節授課章節第四章 消化系統疾病病人的護理 授課題目授課題目第四節 肝硬化病人的護理教學地點教學地點教室 授課方式授課方式 請打 請打 理論課理論課 討論課討論課 實訓課實訓課 其他其他 課時課時 安排安排 2 授課授課 時間時間 認知目標 知識 認知目標 知識 說出肝硬化的概念及臨床表現 能力目標 專業能力目標 專業 能力 方法能力 能力 方法能力 社會能力 社會能力 1 能提出肝硬化病人的主要護理診斷 2 能制定出病人的護理措施 3 能給病人做正確的健康指導 教學目標教學目標 素質目標 素質目標 1 樹立全心全意為病人服務的思想 養成關心 愛 護 尊重護理對象的服務意識 2 強化整體護理觀 養成認真熱情 主動執行護理 措施的工作意識 3 培養團結協作團隊精神 培養良好的職業道德 教學重點 教學重點 1 肝硬化的臨床表現及并發癥 2 護理評估的主要內容 教學難點教學難點 肝硬化的臨床表現及并發癥 學法設計學法設計 講授 討論 多媒體教學 教學內容 任務 及過程設計教學內容 任務 及過程設計 教學組織 教學方教學組織 教學方 法或采取的措施與法或采取的措施與 手段和時間分配手段和時間分配 提問舊知 案例導入 患者 女性 47 歲 有慢性乙肝史 20 年 肝功能檢查 反復有 異常 乏力 納差 2 個月 腹脹 少尿半個月 查體 生命體征無 異常 消瘦 神志清楚 肝病面容 鞏膜輕度黃染 肝掌 左 側面部及頸部可見蜘蛛痣 腹部明顯膨隆 未見腹壁靜脈曲張 雙 下肢輕度水腫 思考 1 本病例初步診斷是什么 常見的并發癥有哪些 2 目前主要存在的護理診斷有哪些 3 如何對該患者進行健康指導 一 肝硬化的概念 一 肝硬化的概念 肝硬化是因一種或多種病因長期或反復作用于肝臟 而造成的 慢性進行性彌漫性肝病 病理特點為廣泛的肝細胞變壞死 再生結 節形成 結締組織增生 致使肝小葉結構破壞和假小葉形成 主要 表現為肝功能損害和門靜脈高壓 晚期出現嚴重并發癥 二 病因與發病機制 一 病因 1 病毒性肝炎 主要為乙肝 2 日本血吸蟲病 3 酒精中毒 4 藥物或化學毒物 5 膽汁淤積 6 循環障礙 7 代謝障礙 營養 導入新課 教案 失調等 二 發病機制 各種病因 廣泛肝細胞壞死 結節性再生 彌漫性結締組織增 生 假小葉形成 肝內血管扭曲 受壓 閉塞血管床縮小 血循環 紊亂 門靜脈高壓 肝細胞營養障礙加重 肝硬化病變進一步發展 圖 4 4 2 肝硬化標本 三 臨床表現 一 代償期 早期癥狀輕以乏力 食欲不振為主要表現 可 伴有惡心 厭油膩 腹脹等 肝臟輕度腫大 二 失代償期 主要為肝功能減退和門靜脈高壓所致的癥狀 和體征 1 肝功能減退的臨床表現 1 全身癥狀和體征 乏力 消瘦 不規則低熱 現色灰暗黝 黑 皮膚干枯粗糙 浮腫 舌炎等 2 消化道癥狀 食欲不振 惡心嘔吐等 3 出血傾向和貧血 4 內分泌失調 蜘蛛痣 肝掌 月經失調 不孕等 重點講解 細講 多媒體展示肝 硬化病人失代償期 相關圖片 教案 圖 4 4 3 黃疸 圖 4 4 4 蜘蛛痣 教案 圖 4 4 5 肝掌 2 門靜脈高壓的臨床表現 1 脾大 一般為輕中度腫大 晚期伴有脾功能亢進 2 側支循環的建立和開放 食管下段和胃底靜脈曲張 腹 壁靜脈曲張 痔核的形成詳細講解 教案 圖 4 4 6 門靜脈回流受阻時 側支循環血流方向示意圖門靜脈回流受阻時 側支循環血流方向示意圖 3 腹水 是肝功能失代償期最為突出的表現 圖 4 4 7 腹水 教案 3 并發癥 1 上消化道現血 最常見的并發癥 2 感染 3 肝性腦病 是晚期肝硬化的最嚴重的并發癥 4 原發性肝癌 5 功能性腎衰竭 表現為少尿或無尿 氮質血癥 稀釋性低 鈉血癥和低尿鈉 但腎臟無明顯器質性損害 6 電解質和酸堿平衡紊亂 四 輔助檢查 1 血常規 失代償期有貧血 脾功能亢進時全血減少 2 肝功能試驗 ALT 升高 AST 升高 AST ALT 1 血清膽紅 素升高 膽固醇脂下降 血清白蛋白 A 下降 球蛋白 G 升高 A G 倒置 凝血酶原時間 PT 延長 3 免疫功能檢查 IgG IgA 升高 T 淋巴細胞降低 乙 肝 丙肝或丁肝病毒標記 4 腹水檢查 一般為漏出液 5 影象學檢查 X 線鋇餐示食管靜脈曲張者蟲蝕樣或蚯蚓狀 胃底靜脈曲張者呈菊花狀充盈缺損 6 肝活檢 若見假小葉形成 可確診 五 處理要點 一 一般治療 1 休息 肝功能代償者 宜適當減少活動 失代償期患者應以臥床 休息為主 2 飲食 一般以高熱量 高蛋白質 維生素豐富而可口的食物為宜 3 支持療法 二 藥物治療 目前無特效藥 不宜濫用藥物 否則將加重肝臟負 擔而適得其反 1 補充各種維生素 2 保護肝細胞的藥物如肝泰樂 維丙肝 肝寧 益肝靈 水飛薊素 片 肌苷等 10 葡萄糖液內加入維生素 C B6 氯化鉀 可溶性 胰島素 3 中藥 三 肝移植 人類第一例正規肝移植是 1963 年完成的 據國外統 計 自 1980 年以來肝移植的 3 年存活率 依病種的多少為序是 晚 期非酒精性肝硬化 41 左右 酒精性肝硬化 20 膽道閉鎖 60 肝細胞癌 20 膽管癌 10 鑒于對晚期肝病患者 大多 別無滿意療法 而肝移植后的生存率將繼續提高 預計今后會有越 來越多的各種慢性肝病患者接受肝移植 影響肝移植的因素主要是 供肝問題 四 并發癥的治療 六 護理問題 1 營養失調 低于機體需要量 2 體液過多 根據病因先讓學生 提出治療原則 根據病人的臨 床表現提出護理診 斷 教案 3 有皮膚完整性受損的危險 4 活動無耐力 5 潛在并發癥 上消化道出血 肝性腦病 6 知識缺乏 六 護理措施 1 飲食護理 向病人及家屬說明飲食治療的意義及原則 飲食 原則為高熱量 高蛋白 高維生素 易消化飲食 根據病情變化及 時調整 經常評估病人的飲食和營養狀況 必要時遵醫囑給予靜脈 補充營養 2 休息與活動 多臥床休息 盡量取平臥位 大量腹水時取半 臥位 應避免使腹內壓突然劇增的的因素 如咳嗽 嘔吐 打噴嚏 等 3 腹水的護理 控制水鈉的攝入量 觀察腹水和下肢水腫的消 長 準確記錄出入量 測量腹圍 體重 監測血清電解質和酸堿度 的變化 運用利尿劑時要注意觀察水 電解質和酸堿平衡 利尿速 度不宜過多過快 以每日體重減輕不超過 0 5Kg 為宜 4 腹腔穿刺放腹水的護理 術前說明注意事項 術中監測生命 體征 觀察有無不適 術后用無菌敷料覆蓋穿刺部位 記錄抽出腹 水的量 性質和顏色 5 皮膚的護理 保持皮膚清潔 定時更換體位 每日用溫水沐 浴避免水溫過高 避免使用有刺激性的皂類或沐浴液 皮膚瘙癢者 給予止癢處理 囑病人勿用手抓搔皮膚 討論后學生自己歸 納總結 教師評價補充 用藥護理 重點講解 課堂小結 課堂小結 通過本節學習主要掌握肝硬化的定義 病因 臨床表現 治療要點 護理診斷 護 理措施 課后作業及預習 課后作業及預習 作業 護考習題 預習 肝性腦病病人的護理 教 教 學學 反反 思 思 教教 后后 記記 教案 課后練習課后練習 1 某患者 年前患急性黃疸型肝炎 近 年右上腹脹痛診斷為肝硬化 天出現大量腹水 在護理中不正確的是 A 指導病人半臥位 B 按醫囑給予利尿劑 C 定期測量腹圍 D 準確記錄每日出 入液量 E 限制每日食鹽 2 患者 男性 歲 有肝硬化病史 突然出現神志恍惚 情緒低落 口齒 不清 嗜睡 護士應警惕病人可能出現了 A 肺性腦病 B 肝性腦病 C 呼吸衰竭 D 肝癌 E 急性胰腺炎 3 4 5 共用題干 患者男性 患肝硬化 年 中午因飲食不當突然出現嘔血 伴神志恍惚 心悸 四肢濕冷 無尿 脈搏 次 分 血壓 血紅蛋白 3 根據以上描述推斷患者的出血量約為 A B C D 大于 E 大于 4 患者出血后易誘發 A 窒息 B 猝死 C 肝性腦病 D 腎功能衰竭 E 電解質紊亂 5 對病人護士應采取的措施不包括 A 絕對臥床休息 B 立即快速建立靜脈通道 C 隨時觀察病情變化 D 備好三腔 氣囊管準備壓迫止血 E 立即聯系庫存血 6 7 共用題干 患者王先生 歲 半天來嘔血 次 量約為 黑便 次 伴頭 暈 心悸 入院查體 心率 次 分 鞏膜黃 染 腹部膨隆 移動性濁音陽性 診斷為肝硬化食管靜脈曲張破裂出血 6 此患者目前最主要的護理診斷是 A 組織灌注量改變 知識缺乏 有感染的危險 有皮膚完整性受損的危 險 恐懼 7 對該患者應采取的護理措施不包括 立即補液 吸氧 清除血塊 準備庫存血輸血 給予三腔氣囊管 壓迫止血 8 對門靜脈高壓癥的診斷最具