羊水栓塞 首都醫科大學附屬北京友誼醫院靳家玉 病例1 患者 CSEA下行剖宮產術 胎兒娩出后血壓下降 麻醉醫師予升壓藥 手術很快結束 送回病房 在推車上呼吸和心跳驟停 復蘇 搶救后植物人狀態 定為麻醉事故 本例病人發生在剖宮產胎兒娩出后 表現為血壓下降 實際上是羊水栓塞的過敏性休克階段 繼之肺動脈高壓 呼吸循環衰竭 本例病人術中沒有監測 沒有及時發現低氧血癥 經驗教訓 對羊水栓塞認識不足 近60年發達國家孕產婦死亡率 1 10萬 變化趨勢比較 孕產婦的死亡率 孕產婦的死亡率 北京市與日本孕產婦死亡率 1 10萬 變化趨勢比較 我國孕產婦死亡率變化趨勢 北京市孕產婦死亡原因 1996年 2010年我國孕產婦死亡原因順位 產后出血 第1位羊水栓塞 第2位心臟病 第3位妊高癥 第4位 美國1991 1999年孕產婦死亡原因順位 羊水栓塞20 產后出血17 妊高癥16 感染13 一 羊水栓塞的概述 羊水栓塞的發病率 2012年最新數據 1 9 10萬 UK 6 1 10萬 AUS 孕周 20W是引起孕產婦死亡的重要原因之一發達國家 第1位我國 第2位孕產婦死亡率反映一個國家 一個地區經濟文化水平 羊水栓塞的發病率 1 國外文獻報道發病率 基于人群的數據 Knight etal BMCPregnancyandChildren 2012 羊水栓塞的發病率 2 國內文獻報道發病率 來自醫院的資料 24 4 10萬北京59 10萬廣東10 10萬江蘇20 10萬河北 北京市1996 2010年期間羊水栓塞死亡67例 死亡發生時期 胎兒娩出前19例23 2 產后1 3小時32例39 產后3 12小時17例20 7 產后 12小時5例6 1 二 定義 羊水栓塞 Amnioticfluidambolism AFE 指分娩過程中 羊水有形物質進入母血循環引起肺栓塞 休克 DIC等一系列嚴重癥狀的綜合征 是嚴重的分娩并發癥 主要發生在足月妊娠 早產 也可見于中期引產和晚期流產 病例2 患者第一胎 41周 入院后予普貝生促宮頸成熟 產程進行很快 宮口開全取出普貝生 16 35人工破水 羊水 度16 50自然分娩17 25面色蒼白 出血200ml17 30出血 有血凝塊18 05BP 70 40mmHg18 45出血不凝 纖維蛋白原1g19 20昏迷 BP 60 30mmHg P 120次 分 氣管插管19 30呼吸 心跳停止 搶救無效死亡尸解結果 羊水栓塞 病例3 患者先兆晚期流產入院 保胎治療 次日超聲 腦積水 羊膜腔內注射利凡諾引產 出現口麻 腫 診斷 過敏反應 予地塞米松治療 后考慮羊水栓塞 搶救無效死亡 尸檢結果 羊水栓塞 三 病因 可能與下列因素有關 羊膜腔內壓力過高 血竇開放 胎膜破裂 羊膜腔內壓力過高 臨產后 特別是第二產程子宮收縮 羊膜腔內壓力升高 達100 175mmHg 明顯超過靜脈壓 羊水可能被擠入破損的微血管而進入母體血液循環 血竇開放 分娩過程中各種原因引起宮頸裂傷可使羊水通過損傷的血管和胎盤血竇進入母體血液循環 前置胎盤 胎盤早剝 剖宮產或鉗刮術時羊水可以從胎盤附著處血竇進入母體血循環 胎膜破裂 胎膜破裂后 羊水可以從蛻膜或宮頸管破損的小血管進入母體循環中 剖宮產或羊膜腔穿刺時 羊水可以從手術切口或穿刺部位進入母體血循環 高危因素 國內文獻報道 宮縮過強 北京市病例中86 有引產或產后過量使用催產素或前列腺素制劑的病史胎膜早破 人工破膜高齡初產 多胎初產過期妊娠 巨大兒死胎前置胎盤 胎盤早剝 手術產 中期引產等 高危因素 妊娠因素 多胎妊娠妊高癥胎盤前置胎盤早剝非縱產式絨毛膜羊膜炎羊水過多 高危因素 母體因素 年齡 35是獨立的高危因素RR 2 4 4 8 Knight etal BMCPregnancyandChildren 2012 高危因素 引產是高危因素其中PG陰道用藥風險最高 RR 3 4 四 病理生理 過敏性休克肺動脈高壓DIC急性腎功能衰竭 羊水進入母體途徑 宮頸內膜靜脈胎盤附著處或附近血竇胎膜周圍血管 蛻膜血管通道病理性開放的子宮血竇羊水栓塞的病例中 60 有剖宮產史 過敏性休克 羊水有形成分 型變態反應近來 認為正常羊水進入母血循環可能無害 而羊水入血后引起血管活性物質 白三烯 前列腺素 血栓素等 才是重要因素 故有學者主張稱為 妊娠過敏樣綜合征 AnaphylactoidSyndromeofPregnancy 肺動脈高壓 血管機械性梗阻 肺動脈高壓有形物質刺激肺組織釋放血管活性物質 PGF2a 5 羥色胺 白三烯等 反射性肺動脈高壓肺動脈高壓 急性右心擴張和衰竭 左心衰竭 休克 呼吸 心跳驟停 DIC 羊水中多量促凝物質 激活外源性凝血系統 血管內形成大量微血栓 DIC羊水中纖溶激活酶 激活纖溶系統 大量凝血物質消耗和纖溶系統激活 產婦血液系統由高凝狀態迅速轉變為纖溶狀態 全身出血 血不凝 29 急性腎功能衰竭 休克DIC腎臟微血管栓塞 缺血 急性腎小管壞死 少尿或無尿 五 臨床表現 前驅癥狀心肺功能衰竭凝血功能障礙急性腎功能衰竭胎兒宮內缺氧 前驅癥狀 幾乎100 病人存在主要表現為 發冷寒戰煩躁不安胸悶氣急 心肺功能衰竭 產程中 破膜后出現呼吸困難 心率加快 紫紺 血壓下降 昏迷 抽搐 雙肺濕羅音 也可尖叫一聲 血壓下降或消失 幾分鐘內死亡 多發生在第一產程末 也可發生在第二 三產程 DIC出血 產后出血 開始高凝 抽血時血液迅速凝固 后期血不凝 切口滲血血尿全身皮膚粘膜出血齒齦出血嘔血或便血 病例4 產婦 婦產科主治醫師 孕2產1 足月有宮縮入院 為了加速分娩 行人工破膜 催產素引產 急產 產后大出血 血不凝 診斷為宮縮乏力性出血 搶救無效 呼吸 心跳驟停 死亡 尸解 羊水栓塞 休克 特點是 過敏性休克 休克與出血不成比例 血壓下降 甚至為0 病例5 產婦 醫務工作者夫人 足月分娩后 發冷 當想起測血壓時為60 40mmHg 再次測為0 搶救無效死亡 尸解 羊水栓塞 急性腎功能衰竭 少尿 無尿 BUN上升 尿酸 肌酐上升 胎兒窘迫 胎心異常 過快或過慢胎心監護 晚期減速羊水重度污染 前驅癥狀后很快進入深度休克休克無法用出血解釋較早出現深昏迷及抽搐肺底較早出現濕羅音癥狀不一定同時出現可以以猝死為表現胎膜也可以不破裂也可發生自中期妊娠 臨床特點 六 診斷 羊水栓塞的診斷主要依靠臨床表現排除其他病因輔助檢查 羊水栓塞的診斷標準 其他原因不能解釋的 急性孕產婦衰竭伴以下一種或幾種情況者 急性胎兒窘迫心跳驟停心律失常凝血功能障礙低血壓出血前驅癥狀 乏力 麻木 煩躁 針刺感抽搐憋氣待排除情況 產后出血無證據表明是由于早期凝血功能障礙引起或無心肺功能障礙的證據或 尸解肺內見胎兒鱗狀上皮或毳毛 國外有學者提出 在分娩過程中 不明原因血氧飽和度下降使用宮縮劑過程中 出現過敏樣反應原因不明的嚴重宮縮乏力 對縮宮素無反應以上三點應視為羊水栓塞的早期表現 臨床表現 病史輔助檢查血涂片找羊水有形物質 方法 取下腔 上腔靜脈血5ml或心血 緊急搶救心內注射時 離心 沉淀分成三層 取上層涂片 染色 鏡檢 見鱗狀上皮 毳毛 粘液 脂肪球等外周血涂片找羊水成分供參考 尸體解剖 右心室肥大 肺水腫 肺泡出血 肺內 1mm微動脈和毛細血管有胎兒有形成分子宮切除標本 宮旁靜脈叢及子宮下段周圍特別在切口周圍靜脈叢中有羊水物質 尸解肺臟毛細血管內粉染角化上皮 此為羊水內脫落的胎兒的表皮細胞 七 處理 關鍵 三早 早發現早診斷早治療 改善低氧血癥抗過敏解除肺動脈高壓抗休克防治DIC預防腎衰預防感染產科處理 改善低氧血癥 保持呼吸道通暢 立即氣管插管器械通氣 抗過敏 地塞米松20 40mg靜脈推注 應抓緊時間 腎上腺素0 5 1mg小壺或靜脈 視情況而定 解除肺動脈高壓 罌粟堿 30 90mg靜脈推注 使冠狀A和肺血管擴張 654 2 10 20mg推注或靜點 30 60分鐘重復1次 解除痙攣 改善微循環 氨茶堿 250mg緩慢推注 擴張冠狀A及氣管平滑肌 酚妥拉明 10 20mg加入100 200ml生理鹽水中 解除肺A痙攣 降低肺A高壓 抗休克 容量治療 成分輸血 濃縮紅細胞供Hb維持在7 8g以上 膠體液晶體液新鮮冰凍血漿 補充凝血因子輸血小板 Plt 5萬升壓藥 首選多巴胺20 40mg溶于生理鹽水中注意糾正酸中毒 依據動脈血氣中BE值和HCO3 計算使用5 NaHCO3防治心衰 西地蘭0 2 0 4mg靜脈注射注意電解質平衡 防治DIC 早期高凝狀態肝素25 50mg加入100ml生理鹽水中靜點 1小時滴完發病10分鐘內使用效果更佳 繼發纖溶期 纖維蛋白原4 6g 及時 足量 抗纖溶藥物 6 氨基己酸 止血芳酸補充凝血因子 新鮮血漿 預防腎衰 利尿治療 速尿 20 40mg入壺注意出入量平衡 預防感染 選用廣譜抗生素盡量使用對腎功能無損害的藥物 產科處理 陰道手術助產產鉗胎頭吸引剖宮產 羊水栓塞搶救的九項措施 DROP CHHEBSD 多巴胺C 西地蘭 R 酚妥拉明H 激素O 氧HE 肝素 P 罌粟堿B 輸血 S 碳酸氫鈉 關于子宮切除問題 1 決定子宮切除前 可以討論考慮以下關于髂內動脈結扎 子宮動脈栓塞 B Lynch 球囊壓迫等問題 一般由于病情危重 難以實施子宮切除指征 根據經驗應達到兩條保守治療無效 已 彈盡糧絕 病人陰道出血多 已威脅到生命安全 必須要通過子宮切除解決 關于子宮切除問題 2 子宮次全切除還是子宮切除 可行全子宮切除術子宮切除術后腹腔內又有出血 不要急于開腹 二進宮 可在B超引導下穿刺 主要是全身治療