痛風及高尿酸血癥臨床路徑（2016年版）一、痛風及高尿酸血癥臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為痛風（ICD10：M10.991）和高尿酸血癥。（二） 診斷依據。1疾病診斷（1）痛風診斷：參照2015年美國風濕病學會(ACR)和歐洲抗風濕病聯盟(EULAR)制定的痛風分類標準。（2）高尿酸血癥診斷標準：參照2013年高尿酸血癥和痛風治療中國專家共識（中華醫學會內分泌學分會）。2.疾病分型（1）痛風分期：參照 2004 年中華醫學會風濕病分會頒布的原發性痛風診治指南。1） 急性期2）間歇期3）慢性期（2）高尿酸血癥分型：參照2013年高尿酸血癥和痛風治療中國專家共識（中華醫學會內分泌學分會）。1）尿酸排泄不良型 2）尿酸生成過多型 3）混合型（三）治療方案的選擇診斷或分類診斷明確根據 2015年美國風濕病學會(ACR)和歐洲抗風濕病聯盟(EULAR)制定的痛風分類標準/2013年高尿酸血癥和痛風治療中國專家共識（中華醫學會內分泌學分會）或2004 年中華醫學會風濕病分會頒布的原發性痛風診治指南及2016年中華醫學會風濕病學分會頒布的中國痛風診治指南（四）臨床路徑標準住院日為 7 - 15天。 （五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合痛風（ICD10：M10.991）或2015年美國風濕病學會(ACR)和歐洲抗風濕病聯盟(EULAR)制定的痛風分類標準或高尿酸血癥。2.當患者同時具有其他疾病診斷時，如果在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間需特殊處理、影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，不進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必須的檢查項目 （1）血常規、尿常規 （2）血尿酸、血沉、C反應蛋白 （3）類風濕因子、抗“O” （4） 肝功能、腎功能、血脂、血糖 （5）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等） （6）心電圖（7）胸部 X 線片、受累關節 X 線片（8）腹部超聲（包括雙腎）2.根據患者情況可選擇：可選擇的檢查項目：根據病情需要而定，如電解質、血粘稠度、ANA、ENA、AKA、APF、抗CCP抗體、HLA-B27、24小時尿尿酸、關節穿刺檢查、關節雙源CT和超聲檢查。（七）治療方案與藥物選擇。治療應個體化：根據患者臨床表現選擇治療，包括藥物和非藥物治療相結合1. 非藥物治療調整生活方式有助于高尿酸血癥和痛風的預防和治療。應遵循下述原則：(1)限酒；(2)減少高嘌呤食物的攝入；(3)防止劇烈運動或突然受涼；(4)減少富含果糖飲料的攝入；(5)大量飲水(每日2 000 ml以上)；(6)控制體重；(7)增加新鮮蔬菜的攝入；(8)規律飲食和作息；(9)規律運動；(10)禁煙2藥物治療（1）痛風急性發作期，推薦及早(一般應在24 h內)進行抗炎止痛治療；推薦首先使用NSAIDs緩解癥狀；對NSAIDs有禁忌的患者，可選擇使用低劑量秋水仙堿；短期糖皮質激素（包括口服短效或靜脈或肌注用長效的的激素），其療效和安全性與NSAIDs類似。（2）對急性痛風關節炎頻繁發作(2次/年)，有慢性痛風關節炎或痛風石的患者，推薦進行降尿酸治療。（3）痛風患者在進行降尿酸治療時，抑制尿酸生成的藥物，建議使用別嘌醇(2B)或非布司他(2B)；促進尿酸排泄的藥物，建議使用苯溴馬隆。（4）對合并慢性腎臟疾病的痛風患者，建議先評估腎功能，再根據患者具體情況使用對腎功能影響小的降尿酸藥物，并在治療過程中密切監測不良反應。（5）痛風患者在降尿酸治療初期，建議使用低劑量秋水仙堿預防急性痛風關節炎復發。（6）適當堿化尿液，當尿pH 6.0以下時，需堿化尿液。常用藥物，如枸櫞酸鉀或碳酸氫鈉。（7）積極治療與血尿酸升高相關的代謝性及心血管危險因素積極控制肥胖、MS、T2DM、高血壓、高脂血癥、CHD或卒中、慢性腎病等。（8）病情需要時，可用康復和中藥治療，嚴重病例可考慮血漿置換或外科手術治療等。（八）出院標準。1.癥狀和體征有所好轉2.血沉、C反應蛋白、血尿酸等相關指標較入院時好轉，血常規和肝腎功能無明顯異常，沒有需要住院治療的并發癥3.根據臨床醫師的綜合判斷患者可以出院 （九）變異及原因分析。1.病情加重或有影響疾病預后的合并癥，需要進行相關的診斷和治療。2.治療出現合并心血管疾病、內分泌疾病等其他系統疾病者肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭等，需要延長治療時間。3.周末、節假日4.患者有其它原因不同意出院二、痛風及高尿酸血癥臨床路徑表單適用對象:第一診斷為痛風及高尿酸血癥患者（ICD10：M10.991）患者姓名：性別：年齡：門診號： 住院號：住院日期：年月日 出院日期：年月日標準住院日：715日日期住院第1天主要診療工作 詢問病史，體格檢查；關節功能狀態評價 完成初步診斷和病情評估，確定藥物治療方案；開化驗單及相關檢查單；完成首次病程記錄和病歷記錄 向患者及家屬交待病情重點醫囑長期醫囑： 風濕免疫科護理常規 護理級別 I級護理 II級護理 飲食 普食 低鹽飲食 低脂飲食 低嘌呤飲食 其他 既往基礎用藥 高血壓用藥 糖尿病用藥 高脂血癥用藥 其它 康復治療藥物醫囑 解熱鎮痛及非甾體抗炎藥 激素 降尿酸藥物 堿化尿液藥物 秋水仙堿 中藥 康復治療臨時醫囑： 血常規+血型、尿常規 大便常規 肝功能、腎功能、血脂、血糖 血沉，C反應蛋白 類風濕因子、抗“0” 24小時尿尿酸 電解質、血粘稠度、ANA、ENA、AKA、APF、抗CCP抗體 感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等） HLA-B27 心電圖 腹部B超（包括雙腎） 關節放射片（X線或MRI） 超聲心動圖 肌電圖 關節B超 關節穿刺檢查 關節雙源CT主要護理工作 入院宣教及護理評估 正確執行醫囑 觀察患者病情變化 風濕免疫病慢病管理內容（疾病病情評估、心理、康復、病人自我評估、用藥和生活方式指導、血尿酸自我監測、數據庫錄入）病情變異記錄無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名 時間住院第2-3天住院第4-10天診療工作 上級醫師查房，完成上級醫師查房記錄 根據患者病情調整診斷和治療方案 根據患者病情及輔助檢查結果等，決定是否請其它科會診 記錄會診意見 向患者及家屬介紹病情 上級醫生查房 評估輔助檢查結果，有手術指征者轉科治療 觀察病情變化重點醫囑長期醫囑： 風濕免疫科護理常規 護理級別 飲食 低嘌呤飲食 其他 既往基礎用藥 高血壓用藥 糖尿病用藥 高脂血癥用藥 其它 康復治療臨時醫囑： 必要時復查異常的檢查藥物醫囑 解熱鎮痛及非甾體抗炎藥 激素 降尿酸藥物 堿化尿液藥物 秋水仙堿 中藥長期醫囑： 風濕免疫科護理常規 護理級別 飲食 低嘌呤飲食 其他 既往基礎用藥 高血壓用藥 糖尿病用藥 高脂血癥用藥 其它 康復治療臨時醫囑： 檢查血常規、尿常規、血尿酸 血沉、C反應蛋白 檢測肝、腎功能 類風濕因子藥物醫囑藥物醫囑 解熱鎮痛及非甾體抗炎藥 激素 降尿酸藥物 堿化尿液藥物 秋水仙堿 中藥 其他治療主要護理工作 正確執行醫囑 觀察患者病情變化 風濕免疫病慢病管理內容（疾病病情評估、心理、康復、病人自我評估、用藥、飲食和生活方式指導、血尿酸自我監測、數據庫錄入） 正確執行醫囑 觀察患者病情變化 風濕免疫病慢病管理內容（疾病病情評估、心理、康復、病人自我評估、用藥、飲食和生活方式指導、血尿酸自我監測、數據庫錄入）病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫師簽名時間住院第10-1天（出院日）診療工作 上級醫生查房 觀察病情變化，評估輔助檢查結果， 再次向患者及家屬介紹病情及出院后注意事項，預約復診日期 有手術指征者轉科治療 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明