急診病人危險分層與評估技巧 急診醫療安全考量急診病人數量明顯 ACEP調查 1993年 2003年病人流量增加27 與此同時 急診科數量下降了22 北京協和醫院急診科 146人次 日 2000 增加269人次 日 2007 292人次 日 2008 危重癥數量也明顯增加 114例 月 2004 235例 月 2007 急診臨床研究需要危重癥標準 CaseMix急診臨床管理需要病人管理 分流 分診 Triage 一 背景 分診 Triage Triage來自于法語Trier起源于戰爭時期傷員撿診現代分診緣于病人流增加 拿破侖首席外科醫師BaronDJLarrey 1766 1842 分診首要目標 決定誰應該最先被接診 考慮病人能等候多長時間 分診第2目標 不僅是給病人排序 而是分流病人病人在合適的時間去合適的區域獲得合適的醫療資源要考慮到安置好病人需要哪些急診醫療資源 分診 系統 導醫 TrafficDirector 02年后已經不再應用抽查分診 Spot checkTriage 用于病人流量少的醫院現代分診系統急診護士分診每一個病人決定病人就診的優先秩序2 5min內完成優先秩序的依據 二 病人危險分層 五級系統及其意義 BWH分級 1999 Emergent 1 需要緊急評估和處理Urgent 65 能耐受在急診候診室等候一段時間需要盡快處理 但幾個小時的不處理不會對生命或肢體構成危險 ENA Non urgent 35 病情輕微 在6小時內處理即可時間不是主要問題 ENA Gao1993 臺北急診病人分級 第1優先 有生命危險 需立即急救者 第2優先 不需立即急救 但病況嚴重者 第3優先 病況穩定 但需治療者 第4優先 病情輕微或可至門診治療者 協和醫院急診病人分級標準 傳統病情分級方法局限性 可重復性差 Interrater Intrarater 98年一研究顯示 分診5個標準病人 6周后再次分診 僅24 護士前后一致可操作性差 取決于醫院制度和分診人員在擁擠的急診科分診不充分很可能會對病人造成嚴重的傷害Wuerz AnnEmergMedOct1998 三 病情危險分層方法 ESI ESI EmergencySeverityIndex 急診危重指數ESI研究始于上世紀九十年代后期美國哈佛大學 BWH是急診病人病情評估的工具ESI分級 level1 最重 level5 最少的醫療資源 現在已經發展到第四版 TheESIV4有很高的間信度和實用性現在在歐美的許多急診科廣泛應用也是急診研究的重要工具 ESI研究先驅 RichardC Wuerz MD 1960 2000 ESI流程 ESI流程 STEPA 氣管插管病人 無呼吸 無脈搏病人急性意識改變病人 無反應病人需要采取挽救生命干預措施病人 ESILevel1實例 心臟驟停呼吸停止嚴重呼吸窘迫 SpO2 90 創傷病人 無反應藥物過量 呼吸 6bpm 心動過緩 過速 低血壓 創傷需要容量復蘇胸痛 蒼白 大汗 血壓下降至80mmHg心率30bpm 頭暈 乏力嚴重過敏反應無反應病人 強烈酒味低血糖病人 意識改變 ESI流程 STEPB 7 10 病人是否處于高危狀態的理解 第六感 這是我一生中經歷過最嚴重的頭痛 現在只剩下一張急診床了 是否考慮把病人放上去 如果 Yes 則病人要考慮Level2舉例 化療病人 發熱自殺病人或殺人 傷人傾向病人 ESI流程 STEPC D ESI資源 注意 在急診生命體征對鑒別高危病人沒有想象那樣有效 ESI流程 Level4 5怎么辦 建立急診 FastTrack 模式非急診問題病人占很大比例 不能簡單地轉至門診 后者會延誤門診和檢驗部門工作進程 處理效率低下研究顯示 當不與重癥病人混在一起時 輕癥病人并不顯著增加急診工作負荷和造成急診的嚴重混亂Level4 Level5病人應作特殊處理 建議建立輕癥病人區 MedicalUrgentCare UC MinorTraumaArea 迅速處理病人 可明顯提高急診工作效率 BenefitsoftheESI 快速發現需要緊急干預的病人Level1 Level2病人轉到快速評估和處理區域根據病情和所需醫療資源派至相應區域 提高病人滿意度Level3病人去候診區 或送Level4 Level5病人至UC區提高急診管理水平和工作效率 我這兒有個Level2的病人需要床位 20周以上孕婦level1和2在急診科處理 產科床旁會診 Level3 4 5去急診婦產科診室等提高急診科研水平 使醫院間有可比性 CaseMix 某醫院ESI分級與住院率和ED LOS 急診病人評估技巧 急診金科玉律 高危病例好斗 暴力傾向病人酒精和藥物濫用病人精神病人發蔫 不出聲病人 急診病人評估技巧 急診金科玉律 高訴訟風險病例再次或多次到急診就診病人有家庭或社會問題的病人醫院中有親人或朋友的病人有潛在生命危險病人 急診病人評估技巧 ACS腦膜炎病毒性心肌炎病毒性腦炎顱內出血 氣道阻塞骨折闌尾炎宮外孕輸血病人血型問題 急診金科玉律 高訴訟風險疾病 急診病人評估技巧 急診金科玉律 重視LWBS LAMA病人RenegeRate LWBS 2 和LAMA 1 急診醫療質量指標LWBS病人并非都是 非急癥 美國Harbor UCLA醫學中心一項研究表明 LWBS病人中有28 返回急診 11 在隨后一周內被收入病房 部分患者需急診手術LAMA意味著患者沒有完成急診診療工作研究顯示男性 物質濫用 有精神障礙者更易發生LAMAJohnsHopkins大學醫學院研究提示無醫療保險者更易發生LAMA最易發生LAMA 惡心 嘔吐 9 7 腹痛 7 9 和非特異性胸痛 7 6 急診病人評估技巧 急診金科玉律 重視多任務急診對急診醫生來說 最危急時刻不是遇到了一個最危急的病人 而是幾個危重病人接踵而至研究結果顯示 不管病情輕重 各級病情病人均認為可以容忍的等候時間中位數是10min把握好評估原則 ABC原則 假定重病原則 重病在先原則 快速處置原則 及時求助原則 急診病人評估技巧 掌握科學臨床決策方法模式識別法 Patternrecognit