小兒病毒性心肌炎的護理 兒內一 王敏 病例介紹 王佳佳 女 5歲 因 發熱伴胸悶一周 于2016年6月08日14 28收入搶救室 入院查體 T37 3 P119次 分 BP85 40mmHg 神志清 精神反應萎 訴心前區不適 有疲乏感 無吐瀉 雙肺呼吸音正常 心尖區聞及 級吹風樣收縮期雜音 未聞及心包摩擦音 發病前5天有咳嗽癥狀 否認家族中早發冠心病史 治療予抗炎 補液 保護心肌 入院診斷 病毒性心肌炎 輔助檢查 實驗室檢查 白細胞12 109 L 心肌酶譜 AST510u L CK1361u L LDH1157u L CK MB297u L HBDH1980u L 心電圖 竇性心動過速 有S T段改變 T波低平 超聲心電圖檢查無明顯異常 病毒性心肌炎 由多種病毒侵犯心臟 引起局灶性或彌漫性心肌間質炎性滲出和心肌纖維變性 壞死或溶解的疾病 病因 各種病毒都可引起心肌炎 其中以引起腸道和上呼吸道感染的委員長病毒感染最多見 腸道病毒為微小核糖核酸病毒 其中柯薩奇 埃可 ECHO 脊髓灰質炎病毒為致心肌炎的主要病毒 粘病毒如流感 副流感 呼吸道合胞病毒等引起的心肌炎也不少見 腺病毒也時有引起心肌炎 此外 麻疹 腮腺炎 乙型腦炎 肝炎 巨細胞病毒等也可引起心肌炎 臨床上絕大多數病毒性心肌炎由柯薩奇病毒和埃可病毒引起 柯薩奇病毒的B組為人體心肌炎的首位病原體 按其分型以2 4二組最多見 5 3 1型次之 A組的1 4 9 16 23各型易侵犯嬰兒 偶爾侵入成人心肌 發病機制 從動物實驗 臨床與病毒學 病理觀察 發現有以下二種機理 一 病毒直接作用實驗中將病毒注入血循環后可以心肌炎 以在急性期 主要在起病9天以內 病人或動物的心肌中可分離出病毒 病毒熒光抗體檢查結果陽性 或在電鏡檢查時發現病毒顆粒 病毒感染心肌細胞后產生溶細胞物質 使細胞溶解 二 免疫反應實驗與人體病毒性心肌炎起病9天后心肌內已不能再找到病毒 但心肌炎變仍繼續 有些患者病毒感染的其他癥狀輕微而心肌炎表現頗為嚴重 還有些患者心肌炎的癥狀在病毒感染其他癥狀開始一段時間以后方出現 有些患者的心肌中可能發現抗原抗體復合體 以上都提示免疫機制的存在 研究還提示細胞毒性主要由T淋巴細胞所介導 臨床表現 一 取決于病變的廣泛程度與部位 重者可至猝死 輕者幾無癥狀 一 癥狀多數患者在發病前有發熱 全身酸痛 咽痛 腹瀉等癥狀 反映全身性病毒常訴胸悶 心前區隱痛 心悸 乏力 惡心 頭暈 臨床上診斷的心肌炎中 90 左右以心律失常為主訴或首見癥狀 其中少數患者可由此而發生昏厥或阿 斯綜合征 極少數患者起病后發展迅速 出現心力衰竭或心源性休克 臨床表現 二 二 體征1 心臟擴大輕者心臟不擴大 一般有暫時性擴大 不久即恢復 心臟擴大顯著反映心肌炎廣泛而嚴重 2 心率改變心率增速與體溫不相稱 或心率異常緩慢 均為心肌炎的可疑征象 3 心音改變心尖區第一音可減低或分裂 心音可呈胎心樣 心包摩擦音的出現反映有心包炎存在 4 雜音心尖區可能有收縮期吹風樣雜音或舒張期雜音 前者為發熱 貧血 心腔擴大所致 后者因左室擴大造成的相對性二尖瓣狹窄 雜音響度都不超過三級 心肌炎好轉后即消失 5 心律失常極常見 各種心律失常都可出現 以房性與室性早搏最常見 其次為房室傳導阻滯 此外 心房顫動 病態竇房結綜合征均可出現 心律失常是造成猝死的原因之一 6 心力衰竭重癥彌漫性心肌炎患者可出現急性心力衰竭 屬于心肌泵血功能衰竭 左右心同時發生衰竭 引起心排血量過低 故除一般心力衰竭表現外 易合并心源性休克 輔助檢查 1 白細胞計數可升高 急性期血沉可增速 部分患者血清轉氨酶 肌酸磷酸激酶增高 反映心肌壞死 2 心電圖 ST T變化 T波倒置或減低常見 有時可呈缺血型T波變化 ST段可有輕度移位 心律失常 除竇性心動過速與竇性心動過緩外 異位心律與傳導阻滯常見 房性 室性 房室交接處性早搏均可出現 約2 3患者以室性早搏為主要表現 早搏可為單源性 也可為多源性 室上性或室性心動過速比較少見 但室性心動過速有可能引起昏厥 心房顫動與撲動 心室顫動較少見 但為猝死的原因 一至三度竇房 房室 束支或分支傳導阻滯都可出現 約1 3患者起病后迅速發展為三度房室傳導阻滯 成為猝死的另一機理 3 X線檢查局灶性心肌炎無異常變化 彌漫性心肌炎或合并心包炎的患者心影擴大 心搏減弱 嚴重者可見肺充血或肺水腫 4 病毒學檢查 包括從咽拭子或糞便或心肌組織中分離出病毒 血清中檢測特異性抗病毒抗體滴定度 從心肌活檢標本中用免疫熒光法找到特異抗原或在電鏡下發現病毒顆粒 以及用聚合酶鏈反應從糞便 血清 心肌組織中檢測病毒RNA 治療原則 1 休息 急性期就臥床休息到熱退后3 4周 心影恢復正常 始能下床輕微活動 恢復期應繼續限制活動 一般重癥患兒需臥床休息半年以上 2 保護心肌 1 抗氧化劑的應用 大劑量維生素C 維生素E 輔酶Q10 2 營養心肌的藥物 能量合劑 極化液 3 控制心力衰竭 4 搶救心源性休克 5 糾正嚴重心律心失常 心律失常的糾正在于心肌病變的吸收或修復 一般輕度心律失常如早搏 I度房室傳導阻滯等 多不用藥物糾正 而主要是針對心肌炎本身進行綜合治療 若發生嚴重心律失常如快速心律失常 嚴重傳導阻滯都應迅速及時糾正 否則威協生命 6 病因治療 7 其它 護理診斷 活動無耐力與心肌收縮力下降 組織供氧不足有關 潛在并發癥心律失常 心源性休克 心力衰竭 知識缺乏與家長和患兒缺乏有關疾病危險因素的正確認識有關 護理措施 休息嚴密觀察病情飲食護理藥物預防感染健康宣教出院指導 一 休息 急性期臥床休息 半臥位或平臥位 至退熱后3 4周心電圖正常后可逐漸增加活動量 根據患兒耐受力提供有限制的活動活動時要有陪護 如有胸悶及時休息并吸氧 二 嚴密觀察病情 觀察精神狀態 面色 心律 心率 呼吸體溫和血壓突然發現患兒面色蒼白 惡心 嘔吐 煩躁不安 呼吸困難 脈搏異常 立即通知醫生 進行搶救 三 飲食護理 合理搭配飲食給予患兒高蛋白 高維生素 易消化 清淡飲食避免暴飲 暴食或進食辛辣刺激食物及飲料保持大便通暢少食多餐 四 藥物 洋地黃 觀察有無中毒癥狀血管活性藥物和血管擴張劑時使用輸液泵 五 預防感染 病室保持空氣清新 流通 定期通風換氣病室空氣每日紫外線消毒1次 病室地面每日用消毒液擦拭2次氧氣裝置每日進行消毒處理對探視陪護人員進行有效管理 六 健康宣教 介紹本病的病因 誘因 轉歸及治療方案 鼓勵家長參與至患兒的護理中來參加適當的體育鍛煉注意營養 保證休息 一旦發病應及時就診治療 七 出院指導 按時服藥 堅持服藥定期復查休息 生活規律預防感染加強營養 七 健康教育 1 最根本的是加強鍛煉 增強體質 預防呼吸道 消化道等病毒感染 流行期少到公共場所 一旦發病及時就診治療 注意營養 嚴格按心功能狀況保證休息 接受醫務人員的康復指導 防止復發 2 遵醫囑及時準確的給藥 觀察用藥后的效果及副作用 3 教會病人及家屬測脈率 節律 堅持藥物治療 定期復查 病