1,失眠中西醫診治,2,一覺閑眠百病消吃人參不如睡五更藥補不如食補，食補不如覺補,3,4,5,Sleep medicine,6,失眠的發病率：世界衛生組織對14個國家2萬名在基層醫療機構就診的病人進行調查，發現有27的人有睡眠問題。我國一項萬人調查也表明，我國失眠人群達45.4 。,7,失眠的危害,1990年，美國統計因失眠造成的直接醫療支出，以及造成的生產下降、病假和意外事故傷害等的經濟損失為154億美元。再加上因加重了其他疾病造成的醫療支出，以最保守的估計，每年經濟損失達300359億美元。失眠問題的嚴重性，恐怕超過了其他各種疾患。,8,失眠癥：insomnia,診斷標準：參照ICD-10精神與行為障礙分類癥狀標準：主訴或是入睡困難，或是難以維持睡眠，或是睡眠質量差病程標準：這種睡眠紊亂每周至少發生三次并持續一個月以上。嚴重程度標準：日夜專注于失眠，過分擔心失眠的后果。 睡眠質和/或量的不滿意引起了明顯的苦惱或影響了社會及職業功能。排除標準：排除由各種精神、神經和軀體等障礙所致。,9,失眠的可操作性定義（CCMD-3）,入睡困難：睡眠潛伏期延長，超過30分鐘。睡眠維持困難：夜間覺醒次數2次或凌晨早醒睡眠時間縮短：6小時睡眠質量下降：睡眠淺，多夢，惡夢日間殘留癥狀：次日晨感頭暈，精神不振，嗜睡，乏力，記憶力下降,10,正常睡眠周期：非眼快速運動睡眠(NREM)期：思睡階段，EEG顯示波減少，節律變慢，低電壓活動增多。期：淺睡階段，EEG出現紡錘波和K-綜合波，眼球浮動基本消失。期：深睡階段，EEG出現75-200毫伏0.3-3Hz的波，眼動消失。期：深睡， EEG慢波占50%以上。眼快速運動睡眠(REM)眼球快動： EEG呈低波幅不同步波，類似清醒EEG。肌電圖顯示肌張力低。,正常睡眠結構,11,正常睡眠周期分5個階段非快動眼睡眠（NREM） 淺睡眠，1/2期睡眠，占睡眠時相的25% 深睡眠，3/4期睡眠，占睡眠時相的50%快動眼睡眠（REM）占睡眠時相的25% 每個周期80-100分鐘每晚有4-6個周期,12,正常睡眠時先進入NREM 睡眠的1期、2期、3期、4期，然后回到3期、2期、1期，進而進入REM 睡眠。REM睡眠的特點：出現晚；時間短；與做夢有關（鮮明生動）；睡眠剝奪后要求補償（次日先出現，惡夢頻頻）；是疾病容易發生的階段。,13,一高三低一大患病率高就診率低：認識上存在誤區-睡眠問題不一定是疾病確診率低：專業醫師缺乏，大多數醫師缺乏相關知識治療有效率低：病人睡眠衛生不良，依從性能差； 醫生診斷不夠嚴謹、治療方法不夠全面、選藥受限。危害性大,失眠的醫療現狀,14,過度喚醒機制（hyperarousal）交感神經過度興奮下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸過度激活生理功能失調海馬和扣帶回體積縮小,失眠發生的機制,15,神經認知模型：Attention Intention Effort （關注） (意向/用心) (努力/過度用心),16,神經生物模型,ARAS/VLPO: 上行網狀激活系統/腹外側視前核,17,失眠閾值,失眠患者久治不愈的原因,易感因素促發因素維持因素,18,中醫定義：不寐亦稱失眠，是由心神失養或心神不安所致，以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證。主要表現為睡眠時間、深度的不足。輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，醒后不能再寐。重者徹夜不寐，常影響人們正常工作、生活、學習和健康。,19,病名：首見于難經四十六難老年“臥而不寐”內經：不得臥、目不瞑。素問.逆調論“胃不和則臥不安”-半夏秫米湯靈樞.營衛生會篇 ：老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相博，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑 。,歷史沿革,20,金匱要略血痹虛勞病脈證并治：虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。傷寒論太陽病變證：發汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊惱，梔子豉湯主之。傷寒論太陽病變證：太陽病，發汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。 傷寒論少陰病熱化證：少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。,歷史沿革,21,景岳全書將病機概括為有邪和無邪“一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳。有邪者多實，無邪者皆虛?！?以虛實作為辨證綱領 明李中梓“不寐之故，大約有五：一曰氣虛,一曰 陰虛,一曰痰滯,一曰水停 ，一曰胃不和”后世醫家結合自己臨床經驗提出許多卓有成效的治療方法。,歷史沿革,22,神魂不安,胃氣失和,心失所養,肝郁化火 心火內熾情志失常 喜笑無度 心虛膽怯 思慮過度 宿食內停 飲食不節 脾損生痰 痰熱上擾 勞逸失調 勞倦太過傷脾 過逸少動亦傷脾 病后體虛 久病血虛 年邁體虛 房勞過度,病因病機,23,病機概要：陽盛陰衰，陰陽失交。一為陰虛不能納陽，二為陽盛不得入陰病位：在心，與肝、脾、腎密切相關病性：虛、實，或 虛實夾雜,24,失眠的病因,軀體疾病：如甲亢、哮喘、潰瘍病、帶狀皰疹、老年人便秘等生理原因：倒班、倒時差、出差、房間溫度濕度等變化等。心理原因：考試、失戀、離婚、吵架等。精神原因：精神分裂癥、抑郁癥、焦慮癥反應性精神病等藥物原因：長期使用鎮靜安神藥突然停藥；使用中樞興奮劑等,25,藥物性失眠,抗生素類藥物：吡哌酸（PPA） 、諾氟沙星（氟哌酸 ）、環丙沙星、氧氟沙星。糖皮質激素：如強的松、氟美松、強的松龍等藥物抗心律失常藥：如雙異丙吡胺和普魯卡因酰胺 抗高血壓藥：如甲基多巴、可樂寧等不但可引起失眠，還可以產生抑郁綜合征，造成嚴重失眠。,26,受體阻滯劑：常用的如心得安、倍他樂克等。 抗抑郁藥：如氟西汀、帕羅西汀、阿米替林、多慮平抗震顫麻痹藥：特別是治療帕金森氏病的藥物，可引起夜間煩躁不安和精神錯亂而導致失眠。 抗膽堿藥：如阿托品、顛茄等藥物使用后，往往有口渴感，用量過大會出現心動過速而影響睡眠。利尿藥：可引起夜間多尿 ；利尿后，排鉀過多，同樣可以導致心血管節律性障礙，引起失眠。,27,診斷要點及接診宜忌,主癥：不寐。輕者入寐困難或睡而易醒，醒后不寐，重則徹夜難眠。兼次癥：頭痛頭暈、心悸健忘、神疲乏力，心神不寧、多夢。經各系統和實驗室檢查未發現異常。 主癥定病名，兼癥定證型,28,鑒別診斷,不得臥不得臥的兩種不同含義：素問.逆調論：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也?！彼貑?評熱論：“諸水病者，不得臥，臥則驚，經則咳甚也。”傷寒論：“少陰病，心中煩，不得臥”,29,郁病抑郁癥焦慮癥強迫癥,30,辨證要點,辨病位： 主要病位在心,心神失養,心神被擾,與肝、脾、膽、胃、腎相關。,神不守舍,31,辨病性虛證：陰血不足，心失所養實證：痰熱內擾，火盛擾心辨方藥,32,治療原則調整陰陽補虛：益氣，養血，溫腎，健脾瀉實：清火，化痰，活血，導滯虛實夾雜：標本先后，或補瀉兼顧安神：養心，重鎮，清心,33,案例,秦某，女，35歲。主訴：入睡困難1年余，加重1周。現病史：1年前因生氣惱怒，出現入睡困難，眠則多夢。經治療時好時犯。近1周，每晚最多睡1個小時，再難入睡。心急心煩，納呆，常有噯氣。有時頭兩側掣痛。耳中偶有隱痛。小便黃赤，尿時灼熱，次數多，月經基本正常。查體：舌紅，苔黃膩，脈弦?；炑虺Ｒ幬匆姰惓！?34,證治分類,肝火擾心證痰熱擾心證心脾兩虛證心腎不交證心膽氣虛證,35,肝火擾心證,主癥：不寐多夢，甚至徹夜不寐兼次癥：急躁易怒，頭暈頭脹，目赤耳鳴，口苦，便秘舌象：舌邊尖紅，苔黃脈象：弦數辯證要點：七情過極、肝陽化火 不寐肝火表現,36,治法：疏肝瀉火，鎮心安神方藥：龍膽瀉肝湯加減加減肝郁甚：香附、郁金挾痰：半夏、竹茹犯胃：丹梔逍遙散便秘：當歸龍薈丸,37,案例,何某，男，36歲一年前因家庭矛盾而出現入睡困難，夢多易醒，輾轉一年求醫未果?，F每日最多睡眠2-3小時，惡夢頻頻，乏力，精力明顯下降，頭昏，納呆，惡心泛惡，心煩口苦。舌紅苔黃膩，脈滑數。查心電圖，腦電流圖、血壓、心率均正常。,38,39,痰熱擾心證,主癥：心煩不寐。兼次癥：胸悶脘痞，泛惡噯氣，頭重目眩舌象：舌紅苔黃膩脈象：滑數辯證要點：久居濕地,喜食肥甘,或長期飲酒，濕熱內蘊 不寐+痰熱表現,40,治法：清化痰熱，和中安神方藥：黃連溫膽湯加減加減挾食滯：萊菔子、焦三仙痰濕重：三仁湯心火旺：淡竹葉、焦梔子等,41,案例,王某，女，34歲。 間歇性入睡困難2年，加重1個月。 2年前因過度勞累出現入睡困難，多夢易醒，偶有心慌，以上癥狀間斷性出現，患者未行系統治療。1月前入睡困難加重，伴多夢易醒，醒后再難入睡，伴心慌，納呆，晨起明顯疲乏感，夜尿頻，大便溏。 舌淡胖，苔薄白，脈細數。,42,心脾兩虛證,主癥：不易入睡,多夢易醒。兼次癥：心悸健忘,納少神疲,頭暈目眩,腹脹便溏,面色無華。舌象：舌淡苔薄脈象：沉細無力辯證要點：久病虛弱,或慢性失血，或思慮過度，勞倦太過，或飲食不節，損傷脾胃，導致心血耗傷，脾氣虧虛 不寐+心血虛、脾氣虛,43,治法：補養心脾，養心安神方藥：歸脾湯加減加減氣虛甚：重用黃芪、蘇條參、白術挾痰：蒼術、半夏、竹茹血虛：當歸、酸棗仁,44,案例,黃某，男，46歲，干部。 患者有高血壓病史10年，近一月來自覺心煩不寐，噩夢紛擾，有時徹夜不寐，心悸，顏面潮紅，頭痛頭暈，潮熱盜汗，腰膝酸軟。 血壓155/100mmHg。心電圖：竇性心動過速，左心室肥厚。舌質紅、少苔紅，脈細數。,45,心腎不交證,主癥：心煩不寐，入睡困難，心悸多夢。兼次癥：頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干，遺精，月經不調舌象：舌紅少津，苔少或無脈象：細數辯證要點：喜食辛辣，陽盛有余化火，或陰虛火旺，或邪郁化火，或五志過極，氣機不暢；久病傷腎，或稟賦不足，房事過度 不寐+腎陰虛、心火盛,46,治法：滋陰降火，交通心腎方藥：黃連阿膠湯（六味地黃湯合交泰丸加減）一般認為心腎不交證，從病機上分析多為心火旺于上，腎陰虧于下，水火不交而成。對于這種“心火旺、腎陰虛”的陰虛火旺型：黃連阿膠湯“瀉心火，滋腎陰”；方中黃連、黃芩瀉心火以下降；阿膠滋腎水以上潮；雞子黃養心寧神；白芍和營斂陰；白芍配芩連酸苦涌泄以瀉火，與雞子黃、阿膠相伍，酸甘化陰以滋陰。,47,心火旺、腎陽虛：交泰丸-瀉心火，助腎陽 心氣虛、腎陽虛：茯菟丸-養心氣，補腎陽 心血虛，腎陰虛：天王補心丹-養心血，滋腎陰,48,交泰丸,來源：韓氏醫通卷下。組成：生川連18克 肉桂心3克用法：上二味，研細，白蜜為丸。每服1.52.5克，空腹時用淡鹽湯下。功用：交通心腎，清火安神。主治：心火偏亢，心腎不交，怔忡，失眠,49,茯菟丸,來源：太平惠民和劑局方卷五組成：菟絲子150克 白茯苓90克 石蓮子(去殼)60克用法：上為細末，酒煮(一本用山藥180克)糊為丸，如梧桐子大。功用：養心氣，補腎陽，固精止遺。主治：心腎俱虛，真陽不固，溺有余瀝，小便白濁，夢寐頻泄。,50,益心氣，滋腎陰生地黃滋陰清熱，使心神不為虛火所擾，為主藥；玄參、天冬、麥冬協助生地以加強滋陰清熱之力，丹參、當歸身補血養心，使心血足而神自安，黨參、茯苓益心氣而安心神，柏子仁、遠志寧心安神，更用五味子，酸棗仁之酸以斂心氣的耗散，并能安神桔梗載藥上行，朱砂為衣,天王補心丹,51,案例,魏某，女，38歲。 1個月前因所住宿舍樓前磚堆倒塌，誤認為發生地震，遂惶惶不能入睡。此后整夜不眠，自汗出，心慌，胸悶，易驚，乏力。尿頻，大便溏。 舌質紅，苔薄白，脈沉細數。,52,心膽氣虛證,主癥：虛煩不寐，觸事易驚。兼次癥：膽怯心悸，氣短倦怠舌象：舌淡苔薄脈象：弦細辯證要點：不寐+善驚易恐,53,治法：益氣鎮驚，安神定志方藥：安神定志丸合酸 棗仁湯加減加減氣虛：黃芪、蘇條參、白術肝郁：香附、郁金、柴胡血虛：當歸、酸棗仁易驚恐：重鎮藥,54,預后轉歸,本病預后一般較好：病情單純，病程短者易治愈，病程長且虛實夾雜者，多難短期治愈。心脾兩虛證者，如飲食不當或過用滋膩之品，易致虛實錯雜。失治誤治，憂思久郁，痰濁上蒙，神志迷蒙而成癲證陰虛火旺、痰熱內擾證者，病情加重則有成狂證之勢,5