闌尾炎（腸癰）教學查房,連云港市中醫院外科教研組,查房目標,熟悉熟悉闌尾切除術后并發癥了解特殊類型闌尾炎掌握急性闌尾炎的病因、臨床病理分型急性闌尾炎的臨床表現、診斷、鑒別診斷、治療闌尾炎中醫辨證分型中醫治療,重點：急性闌尾炎的病因、臨床表現、診斷、治療原則難點：急性闌尾炎鑒別診斷,【概念】腸癰是指發生在腸道的癰腫，相當于西醫的急性闌尾炎。,腹部外科常見疾病是最常見的急腹癥發病率1/1000，住院病人1/100，普外科手術病人1/10，外科急腹癥第1位，死亡率1-5/1000左右。年齡：新生兒到80-90 歲，20 -30 歲約占40。性別：男：女23：1。職業、地區和季節：無明顯相關。,一、流行病學,病例資料,匯報病史：略,解剖生理概要,闌尾是一個盲管（單向通行），包括闌尾及闌尾系膜,長度68cm,外徑0.51cm解剖多變（回腸前位、盆位、盲腸后位、盲腸下位、回腸位、肝下位、反位、腸系膜內、缺如、多重闌尾、闌尾閉鎖等）基底部固定（麥氏點McBurney）-尋找闌尾的關鍵,解剖生理概要,闌尾動脈為終末動脈，栓塞后可致闌尾壞死穿孔。闌尾靜脈最終回流至門靜脈。闌尾神經傳入脊髓節段在胸10、11，故闌尾炎初期。,西醫病因,梗阻 obstruction 開口受壓：淋巴濾泡增生、腫瘤壓迫 細長盲管 闌尾扭曲 管腔狹窄 異物堵塞：糞石、蛔蟲,感染 infection G-桿菌（大腸桿菌）和厭氧菌為主,中醫病因病機,飲食不節,脾胃受損，腸道失調,糟粕積滯，生濕生熱,氣血瘀滯,積于腸道,寒溫不適,外邪侵入腸中,經絡阻塞,氣血凝滯,郁久化熱,情志不暢,肝氣郁結,傳化失職,食積痰凝瘀積,暴急奔走,跌補損傷,氣血不和,敗血濁氣,壅遏腸中,腸,癰,三、臨床病理分型,單純型：炎癥主要位于黏膜及黏膜下層 輕度炎癥、癥狀輕,化膿型：炎癥波及全層 膿性滲出、闌尾腔內膿腫形成,壞疽型：闌尾循環障礙血運阻斷、壞死、穿孔,闌尾周圍膿腫 炎性腫塊、闌尾周圍膿腫形成,正常闌尾,急性闌尾炎,疾病轉歸,臨床表現及診斷,局部癥狀： 典型：轉移性右下腹痛（80%） 不典型：右下腹持續性痛 （20%）,胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉,全身癥狀：低熱、乏力,解釋,支配闌尾的內臟神經（刺激定位不準）出現上腹或臍周痛炎癥加重，刺激腹膜支配腹膜的軀體神經（刺激定位精準）出現右下腹疼痛,體征,強迫體位:直立時彎腰，平臥時屈右髖。右下腹固定壓痛點：最主要腹膜刺激征:提示闌尾已化膿、壞疽或穿孔。右下腹包塊:提示闌尾周圍膿腫右下腹皮膚感覺過敏：Sherren 三角。如闌尾壞疽穿孔，則皮膚感覺過敏現象消失。,實驗室檢查,血常規 WBC及N%比例升高（不絕對）尿常規 少量的紅細胞可能系闌尾與輸尿管及膀胱毗鄰所致。,影像學檢查,腹部立位平片：盲腸擴張和液氣平面，偶然可見鈣化的糞石和異物影,腹部CT：闌尾增粗(管腔直徑 6 mm)； 闌尾糞石；闌尾周圍脂肪內筋膜增厚、蜂窩織炎、膿腫；回盲部積液，壁增厚；周圍小腸及乙狀結腸腸壁增厚；腸梗阻；腹水,腹部B超:腫大的闌尾直徑6mm或闌尾周圍膿腫,腹腔鏡檢查,注意事項,臨床上的闌尾炎患者就診時的主訴往往只是一個時間橫斷面的主訴，病史的詢問非常重要存在癥狀不典型的闌尾炎要注意鑒別診斷（如闌尾周圍膿腫）綜上所述，臨床醫師在作出闌尾炎診斷時既要慎重，也要果斷，因為診斷決定治療。,鑒別診斷,外科疾病,右側輸尿管結石-陣發性絞痛，會陰部放射痛，尿Rt可見大量紅細胞，泌尿系B超及KUB可見結石影胃十二指腸潰瘍穿孔-上腹部仍有疼痛，板狀腹，腹膜刺激征，腹部立位平片可見膈下游離氣體急性腸系膜淋巴結炎-多見于兒童，無轉移性腹痛，多繼發于上呼吸道感染,外科疾病,Meckel憩室炎急性膽道感染回盲部腫瘤、闌尾類癌等,婦科疾病,黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉異位妊娠破裂盆腔炎,內科疾病,胃腸炎右下肺炎過敏性紫癜（腸型）右側睪丸炎,辨證要點 （一）瘀滯型（急性單純性闌尾炎、輕型化膿性闌尾炎、闌尾周圍膿腫消散后期） 主證 初為脘腹悶脹，隨后轉至右下腹，痛處拒按，按之痛劇，或可捫及包塊，惡心欲嘔，微寒熱，舌淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦緊。,（二）濕熱型（相當于急性化膿性闌尾炎、急性闌尾炎并局限性腹膜炎及闌尾周圍膿腫） 主證 腹痛較劇，右下腹硬滿，腹皮攣急，高熱口干，惡心嘔吐，便秘或腹瀉，小便短赤，舌紅，苔黃厚膩。脈洪數或滑數。,（三）熱毒型（相當于壞疽或穿孔性闌尾炎） 主證 腹痛劇烈，彌漫全腹，腹皮攣急、腹脹拒按。壯熱惡寒，口干面赤，惡心嘔吐，便秘或腹瀉，小便短少，甚可出現汗出肢冷、舌紅絳，苔黃厚膩或黃燥，脈洪數或沉細數。,治療一、治療原則 中醫：六腑以通為用，通腑瀉熱是治療腸癰的關鍵。清熱解毒、活血化瘀法及早應用可以縮短療程。故本病的治療以通腑瀉熱為主要治療原則，再根據不同階段及氣滯、血瘀、熱毒等輕重程度的不同而有所側重，辯證加減，分型論治 西醫：以消炎止痛，手術切除闌尾，預防并發癥的發生為治療原則。,中西醫結合治療： 根據病人的具體情況，包括病情輕重、炎癥類型、病人體質，以及病情變化，嚴格掌握適應癥，選擇性地采用中西醫結合非手術治療或手術治療，既重視非手術療法，但也清楚地認識到不能一律取代手術治療。,治療,非手術治療：頭孢 + 甲硝唑 早期單純性 診斷不肯定 患者情況或條件不允許：重要器官病變不能耐受手術 形成炎性腫塊手術治療：開放、 LA 闌尾切除術 膿腫切開引流術,中醫分型治療 瘀滯型 治法 行氣活血，通腑瀉熱。 代表方 大黃牡丹湯合紅藤煎加減 蘊熱型 治法 通腑瀉熱、利濕解毒。 代表方 復方大柴胡湯加減 熱毒型（臨床少用） 治法 通腑排膿、養陰清熱。 代表方大黃牡丹湯合透膿散加減,特殊情況,超過72小時的闌尾炎，手術難度增加，若手術指征明確，仍應行手術治療，但術后并發癥風險增高。,急性闌尾炎的并發癥,腹腔膿腫內、外瘺形成門靜脈炎,闌尾切除術后并發癥,出血切口感染粘連性腸梗阻術后早期炎性腸梗阻（EPII）闌尾殘株炎（殘端1cm）糞瘺保守治療有效,特殊類型闌尾炎,新生兒：穿孔率、死亡率高 。盡早手術 小兒：易穿孔、腹痛、胃腸道及全身癥狀重 。盡早手術 老人：復雜、并發癥多、死亡率高。及時手術妊娠期：中晚期妊娠闌尾部位差異大。盡早手術AIDS/HIV病人：癥狀體征不典型、WBC不高；穿孔率高40%。應盡早手術。,慢性闌尾炎,由急性闌尾炎遷延轉變而來臨床表現，有急性闌尾炎病史，反復發作，呈不規則右下腹隱痛或不適，體征：右下腹固定的局限性壓痛。,診斷與治療，X線鋇劑灌腸有診斷價值！明確診斷后手術治療，并行病理檢查，警惕惡變！,【診斷治療思路】 一、轉移性右下腹疼痛是急性闌尾炎的特點，約有1020的急性闌尾炎病人不具有典型的轉移性疼痛的特點。 二、急性闌尾炎在診斷時需注意對以下幾個問題作出較準確的判斷：炎癥的類型；腹膜炎的范圍；全身中毒癥狀的嚴重程度；有否形成闌尾周圍膿腫。,三、腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激征，不同的個體，病理損害程度不同，其反應有很大的差異。年輕力壯，病灶距前腹膜近時反應重；小兒、年老體弱、孕婦、盲腸后位闌尾，反應輕或不明顯。 四、嚴格掌握手術與非手術治療及中轉手術的適應癥。非手術治療過程中，