腫瘤腎內 谷艷麗 2017-02-23,2017/11/4,護理查房流程,2017/11/4,病史介紹,現病史： 患者，劉冬生，男性，56歲，于2017-02-13. 17:17門診擬“尿毒癥”輪椅入院，患者規律血透2+年，訴鼻出血5天，出血可自行停止，咳嗽、打噴嚏及平臥位時加重，坐位時可緩解。左鼻腔可見紗布填塞，帶入左手動靜脈內瘺，可捫及震顫感。,2017/11/4,病史介紹,入院四測： 體溫36.5 脈搏79次/min 呼吸20次/min 血壓188/77mnnHg,2017/11/4,病史介紹,入院診斷：1糖尿病性腎病 尿毒癥期 腎性貧血 2.2型糖尿病3.高血壓病3級 很高危組4.冠心病 心功能不全 心動能2級5.鼻出血,2017/11/4,病史介紹,既往史：1.有“2型糖尿病”病史15+年，現未使用胰島素及降糖藥物治療。 2.有“高血壓”病史30+年，最高血壓200/100mmhg,現口服硝苯地平緩釋片30mgBid，纈沙坦膠囊80mgQD。 3.有“冠心病”病史2+年，平時偶有活動后胸悶、氣促，未服用藥物治療。患者自本次起病以來，精神、食納、睡眠欠佳，大便無明顯異常，小便無。,2017/11/4,病史介紹,陽性體征：（2017-02-13）：生化：尿素氮：35.mmol/l、肌酐：1636.50mmol/l、鉀：6.09mmol/l提高鉀血癥，給予靜脈降鉀及血液透析后復查鉀：4.93mmol/l。（2017-02-13）：血常規：紅細胞計數:2.39 X10 12/L、血紅蛋白:72.0g/L, 示貧血；預備血，,2017/11/4,病史介紹,陽性體征：(2017-02-15): 紅細胞計數：2.46x10 12/L、血紅蛋白：72.0g/L。 （2017-02-17):紅細胞計數：2.25X10 12/L、血紅蛋白：67.0g/L。,2017/11/4,主要治療：,1.患者訴頭暈、乏力、考慮失血、腎性貧血所致，必要時予以輸血治療；2.患者有咳嗽、痰不易咳出，加用強力枇杷露止咳，氨溴索法痰治療；3.患者訴腹脹、納差、予以加用復合維生素B補充維生素治療；,2017/11/4,主要治療：,4.繼續予以硝苯地平緩釋片降壓治療5.加用清熱消炎寧片清熱消炎6.左卡尼汀補充肉堿治療7.患者住院期間間斷出現鼻出血，處理上予以：1）雙鼻腔止血棉球填塞 2）鼻腔出血時氯嘛滴鼻液滴鼻 3）完善電子鼻咽喉鏡檢查。,2017/11/4,治療過程：,（2017-02-15）患者仍訴間斷性鼻出血。仍感頭暈、乏力不適，陣發性咳嗽較前好轉，痰不易咳出，伴活動后胸悶、氣促、訴納差、腹脹較前稍好轉，進食后感惡心，嘔吐。（2017-02-21）患者暫未出現鼻腔出血，患者及家屬強烈要求出院，遵醫囑與出院。,2017/11/4,護理診斷,1、有窒息的危險 與鼻出血堵塞呼吸道有關2、營養失調，低于機體需要量 與患者納差以及貧血有關3、活動無耐力 與患者貧血及心腎功能不全有關4、有感染的危險 與機體免疫力下降有關,2017/11/4,護理診斷,5、有跌倒的危險 與患者頭暈、乏力有關6、潛在并發癥 心跳驟停，心力衰竭，腦出血7、知識缺乏 缺乏與疾病相關的知識,2017/11/4,護理措施,一、一般護理1、保持病室環境安靜，空氣清新，濕潤2、囑患者行頭高足低側臥位，預防窒息3、囑患者臥床休息，留24小時陪人陪護4、鼻導管低流量吸氧，緩解胸悶、氣促癥狀二、飲食護理予患者行低鹽低脂低優質蛋白，高維生素，高熱量飲食,2017/11/4,護理措施,三、病情觀察1、注意觀察患者鼻出血量，預防出血量過大導致窒息甚至休克，及時遵醫囑使用止血藥物。床旁備吸痰器，囑患者勿擤鼻涕，摳鼻子，勿用力排便，及打噴嚏。2、注意監測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，以及一些其他血生化指標如血鉀、尿素氮、肌酐值等，發現異常高值及時報告醫生。,2017/11/4,護理措施,四、預防相關危險因素1、囑患者注意增添衣物，防止感冒，勿竄病房，與感染患者分房而住，加強自身營養，增強免疫力，必要時，遵醫囑予患者輸血2、予患者防跌倒及意外事件告知，床頭粘貼醒目防跌倒標識，發放大小便器，囑患者穿防滑鞋，開夜間照明燈，保持地面清潔干燥，保持病房整潔寬敞，床旁桌椅擺放有序,2017/11/4,健康宣教,高血壓的健康指導：1.疾病知識的指導：指導病人調整心態學會自我心理調節避免情緒激動。2.飲食指導：限制鈉鹽攝入，減少脂肪攝入 少吃或者不吃動物內臟。3.運動指導：合理安排運動量，選擇合適的運動方式，注意勞逸結合，避免競技型和力量型運動。4.用藥指導：強調長期藥物治療的重要性，囑病人按時按量服藥，不能擅自突然停藥。在家自行監測血壓。,2017/11/4,鼻出血的健康指導：,1.要鎮靜情緒2.囑患者坐下稍仰高額頭，用溫冷毛巾或冰塊敷鼻以上的額頭部位.注意頭不要過份后仰，以免血流入喉部引起其他病癥。3.用手指壓迫止血，鼻出血90%以上都在鼻腔的前下方，可用拇指及食指緊捏兩側鼻翼(即鼻孔的軟骨處)，用口呼吸，數分鐘后便可止血。4.止血后，不要在短時間內猛力擤鼻或劇烈運動、打噴嚏等，以防再度出血。,2017/11/4,動靜脈內瘺的健康教育：,內瘺的健康指導： 做內瘺的手不能提重物，保持局部清潔，避免帶戴手表和負重，告知患者內瘺側手臂不可以輸液、抽血、量血壓，自我檢測內瘺是否通暢，未捫及捫震顫感，發現瘺管疼痛立即來醫院診治。,2017/11/4,尿毒癥的飲食指導：,減少蛋白質的攝入，飲食中50%以上的蛋白質為優質蛋白如雞蛋、瘦肉、牛奶、少吃植物蛋白如花生、豆類及其制品，多吃熱量高的食物，減少體內蛋白質的消耗。每天食鹽攝入