鹽城東方婦產醫院 姜正霞,妊娠期貧血的診斷及治療,妊娠合并貧血,貧血是妊娠期較常見的合并癥。妊娠期血容量增加，血漿增加多于紅細胞增加，血液呈稀釋狀態，又稱“生理性貧血”。,貧血對妊娠的影響,對孕婦的影響 對分娩、手術和麻醉的耐受能力差。 重度貧血可發生心肌缺氧致貧血性心臟病，心衰。 胎盤缺氧-妊娠期高血壓或妊娠期高血壓性心臟病。 嚴重貧血-失血性休克 子宮收縮不良-產后大出血 機體抵抗力降低-產褥感染,貧血對妊娠的影響,對胎兒的影響 重度貧血時，胎盤供氧及營養物質不足胎兒生長受限、早產或死胎。 臨產后胎兒窘迫發生率高達35.6%,新生兒窒息增加，甚至造成死產。,妊娠期貧血的診斷標準,孕婦外周血血紅蛋白110g/L及血細胞比容0.33時為妊娠期貧血。輕度貧血 血紅蛋白60g/L 重度貧血 血紅蛋白60g/L,妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南2014解讀,一、缺鐵性貧血,指南,我國孕婦缺鐵性貧血（iron deficiency anemia，IDA）患病率為 19.1%。妊娠早、中、晚期 IDA 患病率分別為 9.6%、19.8% 和 33.8%。母體鐵儲存耗盡時，胎兒鐵儲存也隨之減少。補鐵可增加母體鐵儲存。,指南,世界衛生組織推薦，妊娠期血紅蛋白（hemoglobin，Hb）濃度 110g/L 時，可診斷為妊娠合并貧血。根據Hb水平分為輕度貧血（100109g/L）、中度貧血（7099g/L）、重度貧血（4069g/L）和極重度貧血（40g/L）。鐵缺乏目前尚無統一的診斷標準。本指南建議，血清鐵蛋白濃度 20g/L 診斷鐵缺乏。IDA根據儲存鐵水平分為3期： （1）鐵減少期：體內儲存鐵下降，血清鐵蛋白20g/L，轉鐵蛋白飽和度及Hb正常。 （2）缺鐵性紅細胞生成期：紅細胞攝入鐵降低，血清鐵蛋白20 g/L，轉鐵蛋白飽和度15%，Hb水平正常。 （3）IDA期：紅細胞內Hb明顯減少，血清鐵蛋白20g/L，轉鐵蛋白飽和度15%，Hb110g/L。推薦 1-1：妊娠合并貧血是指妊娠期 Hb 濃度 110 g/L。推薦 1-2：鐵缺乏指血清鐵蛋白濃度20 g/L。推薦 1-3：妊娠期IDA是指妊娠期因鐵缺乏所致的貧血，Hb濃度 110 g/L。,妊娠期缺鐵性貧血的病因,妊娠期血容量增加，對鐵的需要量明顯增加，大約為650 750mg。胎兒生長發育需鐵250 350mg。故孕期需鐵1000mg，即每天需鐵至少4mg。每日飲食中含鐵1015mg，吸收利用率僅10%，即1 1.5mg，妊娠中晚期鐵的最大吸收率可達40%，仍不能滿足孕婦的需要。妊娠期胃酸分泌較少，影響鐵的吸收。孕前有慢性失血或鐵吸收不良等疾病。,妊娠期缺鐵性貧血的診斷,病史：慢性失血性疾病史；胃腸功能紊亂；妊娠早期嘔吐。臨床表現：輕者無明顯癥狀，或只有皮膚、口唇黏膜和瞼結膜稍蒼白；重者有乏力、頭暈、心悸、氣短、食欲不振、腹脹、腹瀉、皮膚粘膜蒼白，皮膚毛發干燥、指甲脆薄以及口腔炎、舌炎等。,指南,IDA的臨床癥狀與貧血程度相關。疲勞是最常見的癥狀，貧血嚴重者有臉色蒼白、乏力、心悸、頭暈、呼吸困難和煩躁等表現。Hb下降之前儲存鐵即可耗盡，故尚未發生貧血時也可出現疲勞、易怒、注意力下降及脫發等鐵缺乏的癥狀。鐵缺乏的高危因素包括：曾患過貧血、多次妊娠、在 1 年內連續妊娠及素食等 。存在高危因素的孕婦，即使 Hb110g/L也應檢查是否存在鐵缺乏。,妊娠期缺鐵性貧血的診斷,實驗室檢查： 1、血象：外周血涂片為小細胞低血紅蛋白性貧血。RBC3.51012/L,Hb110g/L,HCT0.30, MCV80fl,MCH26pg,MCHC32%。而白細胞計數及血小板計數均在正常范圍。,妊娠期缺鐵性貧血的診斷,2、血清鐵濃度：正常女性727mol/L，孕婦6.5mol/L可診斷為缺鐵性貧血。 3、骨髓象：紅系造血輕中度增生活躍，以中、晚幼紅細胞增生為主，骨髓鐵染色見細胞內外鐵均減少，尤以細胞外鐵減少明顯。,指南,血常規：IDA患者的Hb、MCV、MCH和MCHC均降低。血涂片表現為低色素小紅細胞以及典型的“鉛筆細胞”。血清鐵蛋白： 血清鐵蛋白是一種穩定的糖蛋白，不受近期鐵攝入影響，能較準確地反映鐵儲存量，是評估鐵缺乏最有效和最容易獲得的指標。 患血紅蛋白病的孕婦，也應檢測血清鐵蛋白。 建議有條件的醫療機構對所有孕婦檢測血清鐵蛋白。 貧血患者血清鐵蛋白20g/L時應考慮IDA。血清鐵蛋白30g/L 即提示鐵耗盡的早期，需及時治療。 但在感染時血清鐵蛋白也會升高，可檢測 C-反應蛋白以鑒別診斷。,指南,血清鐵、總鐵結合力（total iron blinding capacity，TIBC）和轉鐵蛋白飽和度：血清鐵和 TIBC 易受近期鐵攝入、晝夜變化以及感染等因素影響，轉鐵蛋白飽和度受晝夜變化和營養等因素影響，均屬不可靠的鐵儲存指標。血清鋅原卟啉（zinc protoporphyrin，ZnPP）： 當組織鐵儲存減少時，血清 ZnPP水平升高。血清 ZnPP不受血液稀釋影響，受炎癥和感染的影響也較小。可溶性轉鐵蛋白受體（soluble transferring receptor，sTfR）：sTfR 是一種跨膜蛋白，可以將 鐵運輸入細胞內。在鐵儲存耗盡早期，血液中 sTfR 幾乎無變化；一旦出現鐵缺乏，sTfR濃度增加。,指南,網織紅細胞Hb含量和網織紅細胞計數：鐵缺乏導致網織紅細胞Hb含量下降、計數減少。骨髓鐵：骨髓鐵染色是評估鐵儲存量的金標 準。該方法為有創性檢查，僅適用于難以診斷貧血原因的復雜案例。,指南,小細胞低色素的貧血患者，鐵劑治療試驗同時 具有診斷和治療意義。 如果鐵劑治療2周后Hb 水平升高，提示為IDA。,指南,鐵劑治療無效者，應進一步檢查是否存在吸收 障礙、依從性差、失血及葉酸缺乏癥等情況，并轉診至上一級醫療機構。廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川及重慶等地中海貧血高發地區，應在首次產前檢查時常規篩查地中海貧血。,指南,推薦 2-1：小細胞低色素的貧血患者首選鐵劑治療試驗，治療2周后Hb升高，則提示為IDA。 鐵劑治療無效者應進行鑒別診斷（推薦級別-B）。推薦 2-2：鐵劑治療無效者，應進一步檢查是否存在吸收障礙、依從性差、失血及葉酸缺乏癥等情況，并轉診至上一級醫療機構 ( 推薦級別-A)。推薦 2-3：廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川及重慶等地中海貧血高發地區，應在首次產前檢查時常規篩查地中海貧血。推薦 2-4：有條件的醫療機構對所有孕婦檢測血清鐵蛋白。推薦 2-5：患血紅蛋白病的孕婦，應檢測血清鐵蛋白（推薦級別-B）。推薦 2-6：檢測 C-反應蛋白有助于鑒別診斷因感染造成的血清鐵蛋白增高（推薦級別 -B）。,妊娠期缺鐵性貧血的治療,原則：補充鐵劑，去除導致貧血的原因。補充鐵劑 以口服為主 硫酸亞鐵0.3g或琥珀酸亞鐵0.1g，3次/日，口服。同時服維生素C0.10.3g，促進鐵吸收。 多糖鐵復合物150mg,12次/日。 右旋糖酐鐵或山梨醇鐵深部肌內注射，第一日50mg若無副作用，第二日增至100mg，1次/日。,指南,一般原則： 鐵缺乏和輕、中度貧血者以口服鐵劑治療為主，并改善飲食，進食富含鐵的食物。 重度貧血者口服鐵劑或注射鐵劑治療，還可以少量多次輸注濃縮紅細胞。 極重度貧血者首選輸注濃縮紅細胞，待Hb達到70g/L、癥狀改善后，可改為口服鐵劑或注射鐵劑治療。 治療至Hb恢復正常后，應繼續口服鐵劑36個月或至產后3個月。,指南,飲食口服鐵劑,指南,注射鐵劑,妊娠期缺鐵性貧血的治療,輸 血 當Hb 60g/L 時、接近預產期或短期內需行剖宮產手術者，應少量、多次輸紅細胞懸液或全血，避免加重心臟負擔誘發急性左心衰竭。,指南,輸血 輸注濃縮紅細胞是治療重度貧血的重要方法之一。 Hb70g/L者建議輸血；Hb在 70100g/L之間，根據患者手術與否和心臟功能等因素，決定是否需要輸血。 由于貧血孕婦對失血耐受性低，如產時出現明顯失血應盡早輸血。 有出血高危因素者應在產前備血。所有輸血均應獲得書面知情同意。,妊娠期缺鐵性貧血的治療,產時及產后的處理 重度貧血產婦于臨產時配血備血。 嚴密監護產程，可陰道助產縮短第二產程，避免產傷。 積極預防產后出血，胎兒前肩娩出后肌內或靜脈注射縮宮素1020U。 如無禁忌證，胎盤娩出后肌內或靜脈注射麥角新堿0.2mg，同時縮宮素20U加于5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，持續至少2小時。 產程中嚴格無菌操作，產時及產后廣譜抗生素預防感染。 出血多時應及時輸血。,指南,產科處理 孕婦規范產前檢查，通常可避免發生貧血。 在產前診斷和治療IDA可減少產時輸血機會。 患IDA的孕婦需要終止妊娠或臨產時，應采取積極措施，最大限度地減少分娩過程中失血。 在胎兒娩出后應用縮宮素、前列腺素、米索前列醇等藥物可減少產后失血。 產后出血或在產前未糾正貧血者，在產后48h復查Hb。Hb100g/L的無癥狀產婦，產后補充元素鐵100200mg/d，持續3個月，治療結束時復查Hb和血清鐵蛋白。,指南,儲存鐵減少的孕婦分娩時，延遲60120s鉗夾臍帶，可提高新生兒儲存鐵，有助于降低嬰兒期和兒童期鐵減少相關后遺癥的風險。早產兒延遲30120s鉗夾臍帶，可降低輸血和顱內出血的風險。,指南,推薦3-1：所有孕婦應給予飲食指導，以最大限度地提高鐵攝入和吸收（-A）。推薦3-2：一旦儲存鐵耗盡，僅僅通過食物難以補充足夠的鐵，通常需要補充鐵劑(推薦級別-A)。推薦3-3：診斷明確的IDA孕婦應補充元素鐵100200mg/d，治療2周后復查Hb評估療效（推薦級別-B）。推薦3-4：治療至Hb恢復正常后，應繼續口服鐵劑36個月或至產后3個月（推薦級別-A）。,指南,推薦3-5：非貧血孕婦如果血清鐵蛋白30g/L，應攝入元素鐵60mg/d，治療8周后評估療效（推薦級別-B）。推薦3-6：患血紅蛋白病的孕婦如果血清鐵蛋白30g/L，可予口服鐵劑。推薦3-7：建議進食前1h口服鐵劑，與維生素C共同服用增加吸收率，避免與其他藥物同時服用(推薦級別-A)。推薦3-8：較低鐵含量制劑可減輕胃腸道癥狀（推薦級別-A）。,指南,推薦3-9：有明顯貧血癥狀，或Hb70g/L，或妊娠滿34周，或口服鐵劑無效者，均應轉診至上一級醫療機構（推薦級別-B）。推薦3-10：不能耐受口服鐵劑、依從性不確定或口服鐵劑無效者，妊娠中期以后可選擇注射鐵劑（推薦級別-A）。推薦3-11：注射鐵劑的劑量取決于孕婦體重和Hb水平，目標是使Hb達到110g/L（推薦級別-B）。推薦3-12：注射鐵劑應在有處理過敏反應設施的醫院，由有經驗的醫務人員操作。,指南,推薦3-13：Hb70g/L，建議輸注濃縮紅細胞。推薦3-14：Hb在70100g/L之間，根據患者手術與否和心臟功能等因素，決定是否需要輸注濃縮紅細胞；輸血同時可口服或注射鐵劑。推薦3-15：患IDA的孕婦需要終止妊娠或臨產時，應采取積極措施，最大限度地減少分娩過程中失血（推薦級別-B）。推薦3-16：對產后出血或在產前未糾正貧血者，在產后48h復查Hb。推薦3-17：對Hb100g/L的無癥狀產婦，在產后補充元素鐵100200mg/d，持續3個月，治療結束時復查Hb和血清鐵蛋白（推薦級別-B）。,妊娠期缺鐵性貧血的預防,妊娠前積極治療失血性疾病。孕期加強營養在產前檢查時，孕婦必須定期檢查血常規，尤其在妊娠晚期應重復檢查，及時進行治療。,指南,篩查 所有孕婦在首次產前檢查時（最好在妊娠12周以內）檢查外周血血常規，每812周重復檢查血常規。有條件者可檢測血清鐵蛋白。,指南,妊娠期補充鐵 建議血清鐵蛋白30g/L的孕婦口服補鐵。 不能檢測血清鐵蛋白的醫療機構，根據孕婦所在地區IDA的患病率高低，確定妊娠期和產后補鐵劑的劑量和時間。 無論是否補充葉酸，每日補鐵可使妊娠期患IDA的風險降低30%50%。,指南,推薦4-1：所有孕婦在首次產前檢查時檢查外周血血常規，每812周重復檢查血常規。推薦4-2：建議血清鐵蛋白30g/L的孕婦口服補鐵。推薦4-3：不能檢測血清鐵蛋白的醫療機構，根據孕婦所在地區IDA的患病率高低，確定妊娠期和產后補鐵劑的劑量和時間。,二、巨幼細胞貧血,妊娠期巨幼細胞貧血,巨幼細胞貧血是由于葉酸和維生素B12缺乏引DNA合成障礙所致的貧血。外周血呈大細胞正血紅蛋白性貧血。據國外報道，發生率為0.52.6%，國內報道為0.7%。,妊娠期巨幼細胞貧血的病因,葉酸、維生素B12都是DNA重要輔酶，當葉酸和維生素B12缺乏，使DNA合成障礙，全身多種組織和細胞均可受累，以造血組織最明顯，特別是紅細胞系統。引起葉酸和維生素B12缺乏原因： 來源缺乏或吸收不良； 妊娠期需要量增加，正常婦女每日需葉酸50100g，而孕婦每日需葉酸300400g 。 葉酸排泄增多。,妊娠期巨幼細胞貧血對母兒的影響,對母體影響：可引起貧血性心臟病，心衰、妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝、早產、產褥感染等。對胎兒影響：葉酸缺乏可致胎兒神經管缺陷等多種畸形，胎兒生長受限、死胎發生率增加。,妊娠期巨幼細胞貧血的臨床表現,貧血：多發生在妊娠中、晚期，起病較急，貧血為中、重度。表現為乏力、頭暈、心悸、氣短、皮膚黏膜蒼白等。消化道癥狀：食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、厭食、舌炎、舌乳頭萎縮等。周圍神經炎癥狀：手足麻木、針刺、冰冷等感覺異常以及行走困難等。其他：低熱、水腫、脾大、表情淡漠。維生素B12缺乏常有神經癥狀，而 葉酸缺乏無神經系統癥狀。,妊娠期巨幼細胞貧血的診斷,外周血象 呈大細胞性貧血 紅細胞比容降低，紅細胞平均體積（MCV）100 fL， 紅細胞平均血紅蛋白含量MCH32pg，大卵圓形細胞增多，中性粒細胞分葉增多，粒細胞體積增大，核腫脹，網織紅細胞減少，血小板通常減少。,妊娠期巨幼細胞貧血的診斷,骨髓象 紅細胞系統呈巨幼細胞增生，核染色質疏松，可見核分裂。血清葉酸6.8nmol/L，紅細胞葉酸 227nmol/L提示葉酸缺乏。血清維生素B1290pg/ml，提示維生素B12缺乏。,妊娠期巨幼細胞貧血的防治,加強孕期營養指導，多食新鮮蔬菜、水果、瓜豆類、肉類、動物肝及腎等食物。補充葉酸 有高危因素的孕婦，從妊娠3個月開始，每日口服葉酸0.5 1mg，連續服用812周。 確診孕婦，應每日口服葉酸15mg，或每日肌注葉酸1030mg，直至癥狀消失，貧血糾正。如缺鐵同時補鐵。 有神經癥狀者，單獨用葉酸有可能使神經系統癥狀加重，應及時補充維生素B12。,妊娠期巨幼細胞貧血的防治,維生素B12 100