單純型酸鹼紊亂小結,1、概念：根據原發病及方向命名,2、代償變化規律：代償變化與原發變化方向一致,代謝性酸中毒：pH，HCO3PaCO2 代謝性堿中毒：pH，HCO3PaCO2呼吸性酸中毒：pH， HCO3PaCO2呼吸性堿中毒：pH， HCO3PaCO2,3、基本特征： 呼吸性;血液pH與其它指標變化方向相反 代謝性:血液pH與其它指標變化方向相同,4 、原因和機制,代酸：固定酸及HCO3-失 HCO3-代堿：HCO3-（過量）及H+失HCO3-,呼酸：通氣不足CO2排出H2CO3 呼堿：通氣過度CO2排出H2CO3 ,5、代償調節 1、代謝性：各種機制都發揮作用 2、呼吸性：急性主要為細胞代償， 慢性主要為腎臟代償.,6 、對機體影響,呼酸對中樞神經系統影響要比代酸更嚴重，其它的與代酸相同。呼堿比代堿更易出現眩暈、四肢及口周圍感覺異常，意識障礙和抽搐（與低鈣和腦血管收縮有關）。其它與代堿相同。,酸堿平衡失調的判斷,1.pH:結合病史判斷是否存在酸堿平衡失調；2.根據原發改變或變化程度判斷是代謝性還是呼吸性；3.用代償公式計算判斷是單純型的還是混合型的,pH,堿中毒,酸中毒,正常或代償型或混合型,呼堿（ PaCO2 ）觀HCO3,代堿（ HCO3 ） 觀PaCO2,呼酸（PaCO2 ） 觀HCO3,代酸（HCO3 ） 觀PaCO2,二者變化方向不一致，是酸堿一致型；二者變化方向一致，觀測代償范圍，在代償范圍是單純型，否則是混合型,K+代謝與酸堿平衡障礙之間的關系,堿中毒,H,K,K,K,H,H,酸中毒,H,K,K,K,H,H,高鉀血癥,低鉀血癥,血液,細胞腎小管上皮,尿液,原發性H變化,H,K,K,K,H,H,低鉀血癥,H,K,K,K,H,H,堿中毒,酸中毒,血液,細胞腎小管上皮,尿液,原發性K變化,高鉀血癥,病例三 8歲女孩，嚴重腹瀉四天，表情淡漠，對問題反應支離破碎，皮膚彈性下降，眼球下陷。脈搏114次/分，血壓13.06/8.00kPa(90/60mmHg),呼吸深，26次/分，血球比積58%，兩肺（一），腹軟無壓痛，血液pH7.13,HCO3- 6mmol/L, PaCO22.4kPa(18mmHg), K+ 5.8mmol/L, 入院后靜輸5%葡萄糖700ml, 內含10mmol KHCO3和110mmol NaHCO3，1小時后呼吸停止，脈搏消失，心前區可聞及弱而快的心音，復蘇未成功。討論題: 1該病孩發生了哪些水、電解質和酸堿平衡紊亂，為什么？ 2治療中為何給鉀？ 3治療中有什么危險？為什么？,病例六 患者胡，女，24歲，因高熱、腹瀉 4天住院，人院時體溫39.9，呼吸深快，30次/分，血壓14.7/10.7KPa （110/80mmHg），心率90次分，煩躁不安，出冷汗，尿少，解灰白色粘液便。血象檢查WBC6.7109/L，淋巴17，多核45，桿狀38。用慶大霉素24萬單位靜脈滴注。第二天病人體溫高達41.80C，神智不清，皮膚發紺，呼吸表淺，40次/分，心率110次/分，血壓 6.7/4.0KPa（50/30mmHg）。經用輸液、吸氧、間羥胺等治療，血壓未回升，第三天病人皮膚出現瘀斑，并出現鼻腔出血，針眼及靜脈切開處不斷滲血，嘔出大量咖啡色液體，出現柏油樣大便，無尿，從導尿管導出血尿 50ml。急查血： WBC2.4109/L，淋巴 50，中性 46，桿狀4%，RBC2.51012/L，血小板14 109/L，凝血酶原時間 3分，纖維蛋白原 1.5mol/L，血涂片可見星形、三角形、半月形紅細胞碎片，經輸液輸血、肝素等治療未好轉，血壓測不到，病人昏迷，二次出現呼吸、心跳驟停，搶救十二小時無效死亡。血培養傷寒桿菌生長。,討論思考題（1）本病例的診斷是什么？有何根據？（2）本例的疾病發展過程如何？（3）本病例發生何種類型休克？其始動環節是什么？（4）本病例入院時血壓14.7/10.7KPa（11080mmHg），心率90次分，呼吸30次分，煩躁不安，出冷汗，尿少，發生機理是什么？此時微循環有何改變？這些改變有何代償意義？（5）入院第二天本病例血壓6.74.0KPa（50/30mmHg），神智不清，呼吸表淺，40次分，心率110次分，無尿，發紺，發生機理是什么？此時微循環改變如何？（6）本病例第三天又合并什么病理過程？有何依據？其機理是什么？（7）本病例出現多部位出血，其發生機理是什么？（8）本病例血壓繼續下降的機理是什么？（9）本病例 RBC 2.51012/L，涂片可見星形、三角形、半月形異形紅細胞及紅細胞碎片，說明什么問題？其機理如何？（10）本病例發病過程中有哪些器官功能受累？請闡明依據。（11）本病例是休克引起 DIC，還是 DIC引起休克？請闡明你的看法。,病例七 患者有十余年的風濕性心臟病史，曾多次住院治療，近3月來又出現心慌、氣悶，伴浮腫、腹脹，不能平臥，入院。 體查：呈重病容，半坐臥位，頸靜脈怒張，呼吸36次分，兩肺底可聞及濕性羅音，心界向左右兩側擴大，心率130次分，血壓11080mmHg，心尖部可聞及級收縮期吹風樣雜音及舒張期雷鳴樣雜音。肝在右肋下6cm可及，有壓痛，腹部有移動性濁音。骶部及下肢明顯凹陷性水腫，腹腔抽出漏出液，血漿白蛋白22g/L，球蛋白5g/L。1、本病例出現哪個病理過程？屬于哪一類型？其發生可能與哪些因素有關？2、患者出現水腫及腹水的機理是什么？3、患者出現呼吸急促、端坐呼吸，其發生機理是什么？ 4、患者為何出現頸靜脈怒張和肝臟腫大？請闡明其機理。5、患者心界擴大，心率130次分，而血壓正常，其發生機理是什么？6、擬出本病例的治療原則，并說明理由。,病例九 某男，52歲。主訴 3天前進食牛肉 0.25kg，事后出現惡心、嘔吐、神志恍惚、煩燥不安而急診入院。患者患慢性肝炎已十余年，常有上腹不適，食欲不振癥狀，檢查肝腫大1cm。4年前上腹隱痛加重伴有反復皮膚、鞏膜黃染，大便稀爛。近4個月來，進行性消瘦，四肢無力，面色惟淬、皮膚粗糙，皮膚、鞏膜黃染加深，鼻和齒齦易出血，間有血便。3天前因進食牛肉半斤多，事后出現惡心、嘔吐、神志恍惚，煩燥不安而急診入院。既往嗜酒，日飲酒量半斤以上，常年不斷。無瘧疾史、無血吸蟲疫水接觸史。 體檢：神志恍惚，步履失衡，煩躁不安，皮膚鞏膜深度黃染，腹稍隆起，肝右肋下恰可觸及，質硬，邊鈍，脾左肋下3橫指，質硬，有腹水征，心肺無特殊發現，食道吞鋇X線顯示:食道下段靜脈曲張。,實驗室檢查：膽紅素34.2molL，SGPT 120u/L，血氨88molL。 入院后經靜脈輸注葡萄糖，谷氨酸鈉，酸性溶液灌腸，控制蛋白飲食，補充維生素和抗感染治療措施，病情好轉，神志轉清醒。入院后第5天，患者大便時突覺頭暈、虛汗、心跳乏力，繼之昏厥于廁所內，被發現時面色蒼白，脈細速，四肢濕冷，Bp8.0/5.3KPa（60/40mmHg），經輸血補液搶救血壓回升，病情好轉。第6天，患者再度神志恍惚，煩躁不安，尖叫，有樸翼樣震顫，肌張力亢進。解柏油樣大便，繼而昏迷。此時血壓 20/8. 0 kpa（150/60mmHg），皮膚鞏膜深度黃染，膽紅素85molL，SGPT160u/L,血氨104mol/L。經降氨后血氨降至62mol/L，昏迷等癥狀無改善，乃靜滴左旋多巴約近五周，病人神志轉清醒，住院第47天，癥狀基本消失出院休養。,討論思考題（1）本病例主要發生什么病理過程？依據何在？（2）本病例的病理過程屬何類型？有無誘因？其誘因是什么？（3）住院第5天病者出現的病理過程對加劇本病例的主要病理過程起何作用，可用哪種學說加以解釋？（4）找出本例的降氨措施。為何當血氨下降至 62molL之后，昏迷能被左施多巴逆轉，病人癥狀基本消失？,病例十 何某，女，40歲，訴嘔吐、腹瀉、腎區疼痛伴無尿3天入院。患者入院前3天自服5只鯇魚膽治病，服后3小時出現腹痛，2小時內水樣便5次，嘔吐帶血絲內容物。起病8小時后畏寒、低熱，血壓10.1/5.3KPa(76/40mmHg)，嘔吐、腹瀉停止。經輸注糖鹽和葡萄糖3000ml后血壓回升。但3天來腎區疼痛，總尿量少于50ml，經利尿劑治療無效。 體檢：T 37、P 90次分、Bp 19.7/10.9KPa（14882mmHg），神清，面部浮腫，燈下未見皮膚、鞏膜黃染，心音低鈍，心率90次分，雙肺未聞及干濕性羅音。腹脹，肝脾未及，雙腎區叩痛，腹水癥陽性、四肢浮腫。,實驗室檢查：Hb 166g/L,RBC 3.351012/L,WBC 7.4109/L,中性77，淋巴22，酸性1，尿蛋白,RBC 08/HP,WBC 24HP，BUN 2.4mmol/L,入院第5天升至35.6mmol/L，血鉀11.8mmol/L，血氣:pH 7.23, PaCO2 6.0Kpa（45.4mmHg）,PaO2 13.7Kpa(102.6mmHg),BE(-)8mmol/L，HCO3 19.3mmol/L。心電圖檢查：右束支傳導阻滯。病人入院第6天死亡。病理報告：腎小管上皮細胞變性壞死。思考題：1、本病例服食鯇魚膽汁中毒后出現什么病理過程？是功能性還是器質性，通過什么機制產生這一病理過程？2、本病例尿量變化反映病人處在病情的什么階段？在此階段病人出現什么機能代謝變化？病人死亡的主要原因是什么？3、本病例出現腹水、四肢浮腫、顏面浮腫的發生機理是什么？,病例十一 吳某，女性，35歲，反復浮腫20年，尿閉一日入院。患者20年前患急性腎小球腎炎，以后反復出現眼瞼浮腫，服中草藥后浮腫暫消，6年來排尿次數增多，每晝夜十余次，夜尿45次，24小時尿量約2000ml。每因勞累則感頭暈、眼花、心悸、氣促，但無畏寒、低熱、盜汗、咳嗽、腰酸痛、尿頻、尿急和尿痛等病史。曾到某院檢查，Bp19.3/13.3KPa(145/100mmHg)，血紅蛋白4070gL，紅細胞1.31.761012L。小便檢查：尿蛋白，紅細胞、白細胞、上皮細胞02HP，經間斷治療，3年來夜尿更加明顯，每天尿量達25003500ml，尿比重固定在1.010左右。夜間常覺全身骨骼隱痛，癥狀與日俱增。半個月來不能自由活動，不能站立，連翻身也感疼痛，但無關節紅腫及游走性關節疼痛史。經抗風濕及針灸治療無效，近十天來尿少，浮腫加重，食欲銳減、惡心、有時嘔吐、腹部隱痛、大便日一次，質稍稀，色正常。全身皮膚瘙癢，四肢麻木，偶有輕微抽搐，一天來尿閉、頭暈、惡心加重而急診入院。,入院檢查：T 37,R 20次分,P 80次分，Bp20/13KPa(150/100mmHg)，RBC 1.491012/L,Hb 47g/L, WBC 9.6109/L，血磷1.9mmol/L（正常1.0-1.6mmol/L），血鈣 1.3mmol/L（