老年高血壓特點及合理用藥,保健科 趙偉血壓的定義,血壓是指血液在血管內流動，對血管壁產生的側壓力。用血壓計在肱動脈上測得的數值來表示，以mmHg(毫米汞柱)或kPa(千帕斯卡)為單位，這就是血壓。,高血壓診斷標準,在未服用抗高血壓藥的情況下收縮壓 140mmHg和（或）舒張壓 90mmHg)。只要收縮壓或舒張壓任何一個達上述標準都稱高血壓。既往有高血壓，目前正在服用抗高血壓藥，但血壓低于140/90，仍稱高血壓。,2014美國成人高血壓指南（JNC8）,起始降壓閾值和目標值：在60歲的一般人群中，在收縮壓（SBP）150mmHg或舒張壓（DBP） 90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP 150mmHg和DBP90mmHg的目標值。在60歲的一般人群中，在SBP140mmHg 或DBP90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP140mmHg ，DBP90mmHg的目標值。,JNC8指南放寬高血壓閾值對老年人血壓管理,JNC8指南放寬了老年高血壓患者需藥物治療的血壓閾值，60歲或以上普通人患者高血壓閾值為從14090mmHg（JNC 7）放寬到15090 mmHg。,我國高血壓病現狀,我國的高血壓現狀不容樂觀，據2002年衛生部全國居民營養與健康狀況調查資料顯示：我國成人高血壓患病率為18.8%，全國有高血壓患者約1.6億。 最新數據是2014年4月份，國家疾控中心公布高血壓患病率33.5%，約3.3億。相當于每10名成人中有3.4人是高血壓患者。 人群龐大、上升速度非常快。,我國老年高血壓現狀,我國共有60歲以上老年人1.78億，占總人口的13.26%。其中老年人高血壓的患病率達49%，也就是說每2個60歲老人中就有1個患有高血壓，全國約有老年高血壓患者8000萬人。老年高血壓的治療率僅約32.2%，達標率只有7.6%。,老年高血壓的特點,1、收縮壓增高更常見； 2、脈壓增大； 3、血壓波動大； 4、容易發生體位性低血壓； 5、血壓晝夜節律異常； 6、并發癥多。,老年高血壓病的三種臨床類型,1、混合型高血壓病：表現為收縮壓及舒張壓均高，脈壓差正常或增大。多由中年高血壓延續而來，占49。此型總外周阻力明顯增高，平均動脈壓明顯升高，心排血量、血容量正常或降低。 2、收縮期高血壓：表現為收縮壓升高，舒張壓正常或稍低，脈壓差大。是老年高血壓最常見的，占46。此型高血壓與老年人大動脈硬化、血管壁順應性降低有關，多合并嚴重動脈硬化，心、腦、腎并發癥，多預后差。3、舒張期高血壓：表現為舒張壓升高，收縮壓正常或稍高，脈壓差小。此型常同時有心功能受損、冠心病。,高血壓對老年人的危害,高血壓病不僅是一個獨立的疾病，同時，又是心腦血管疾病最大的危險因素，會直接導致心，腦，腎，血管，眼底等靶器官結構及功能的改變和損害。現在腦卒中、心臟意外等心腦血管疾病致殘率、致死率高，嚴重威脅著老年人的生命安全。 其中62%的卒中病例和49%的心血管病例都是由高血壓引起。,老年高血壓的治療策略,1、老年高血壓患者降壓治療時降壓藥應從小劑量開始； 2、降壓速度不宜過快，宜用長效制劑平穩降壓； 3、老年高血壓常同時存在多種心血管疾病的危險因素和/或靶器官損害，宜選擇對靶器官有保護作用的降壓藥物，在降壓治療的同時積極評估并干預患者的其他心血管危險因素。 4、多數老年高血壓患者需要聯合應用兩種以上降壓藥物才能達到降壓目標。,老年高血壓治療輔助用藥,其他藥物治療：1、抗血小板凝聚治療：阿斯匹林或其他抗血小板藥物的應用已被證明可減少冠心病和腦血管病人的致死性和非致死性冠心病事件、腦卒中和心血管病死亡的危險。根據HOT研究，盡管血壓已得到嚴格控制，對伴高危冠心病的高血壓病人，如果沒有胃腸道和其他部位出血危險。推薦使用較小劑量的阿司匹林治療。2、調理血脂質：脂質代謝紊亂常與高血壓伴隨存在，并使高血壓危險性增加，總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平增加也增加冠心病和缺血性腦卒中的危險。對伴脂質代謝紊亂高血壓患者，應予以重視并積極治療。改善生活方式，避免使用影響血脂的降壓藥如大劑量的利尿劑（噻嗪類和袢利尿劑）至少在短期內可升高血清膽固醇和甘油三酯，并降低高密度脂蛋白膽固醇。對血脂影響比較小的藥物有：鈣拮抗劑、ACEI、血管緊張素受體拮抗劑。,我國常用降壓藥物,Ca+拮抗劑（伲福達）,ACEI（卡托普利）,利尿劑（雙克、螺內酯）,-受體阻滯劑（倍他樂克）,其他種類降壓藥（復方利血平、降壓0號）,ARB（纈沙坦、坎地沙坦）,JNC8推薦的一線藥物,對除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）：初始降壓治療應包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。一線用藥缺少了受體阻滯劑，在我國受體阻滯劑仍作為一線用藥。,降壓藥物四（五類藥）大家族,降壓藥中有ABCD四大家族： 它們分別是： A(ACEI和ARB)； B(受體阻滯劑) ； C（鈣離子拮抗劑CCB）； D（利尿劑，Diuretics）。今天我們就來 復習一下降壓藥中的四大家族。,A家族（ACEI和ARB）,ACEI （血管緊張素轉化酶抑制劑）：“XX普利”，比如患者常用的卡托普利，依那普利等，貝那普利等；ARB（血管緊張素受體阻滯劑）：“XX沙坦”，現在常用的氯沙坦，纈沙坦，厄貝沙坦等。,藥物特點,1、ACEI和ARB可以有效地降低并控制血壓，改善心功能，預防高血壓引起的并發癥，減少尿蛋白的排出，保護腎功能（所以慢性腎功能不全患者最合適的降壓藥就是ACEI和ARB）。2、ACEI和ARB可以增強胰島素的敏感性， 2013年歐洲高血壓指南：糖尿病合并高血壓首選的降壓藥就是ACEI和ARB。,不良反應及禁忌,1、ACEI可以引起干咳，如果患者對干咳不能忍受，可以換成ARB降壓藥。2、ACEI還有一種非常少見的不良反應，稱為血管神經性水腫。如服用該藥后可出現顏面部，唇周，口腔黏膜等地方的水腫。,3、孕婦禁止使用ACEI和ARB類藥物。4、高血鉀病人不能用ACEI和ARB。5、腎動脈狹窄病人禁止使用。因為腎動脈狹窄的病人，腎臟本身是缺血的，而這類藥物可以擴張腎小球出球小動脈，降低腎灌注壓，反而會嚴重影響腎功能。,6、另外還要注意的是，ACEI和ARB雖然可以減少尿蛋白的濾過，保護腎功能，但同時也會降低肌酐清除率，升高血肌酐。所以，慢性腎功能不全的患者在使用ACEI和ARB類藥物時，要注意及時監測血肌酐和血鉀。當血肌酐超過264umol/L的時候要謹慎使用ACEI及ARB類藥物，當血鉀超過正常范圍，應停用此類藥物。,用法及配伍,ACEI和ARB可以作為單藥起始（今年美國的JNC8指南又重新強調單藥起始），也可以與其他類降壓藥配伍，協同作戰。這類降壓藥與鈣離子拮抗劑（CCB），噻嗪類利尿劑都有非常好的效果。但ACEI和ARB卻不擅長互相配合。因為她們同作用于RAAS系統，聯合使用會產生1+12的那種效果。,C家族（鈣離子通道拮抗劑CCB）,鈣離子拮抗劑包括二氫吡啶類和非二氫吡啶類 降壓藥物以二氫吡啶類，即地平“類為主： 二氫吡啶類：硝苯地平（心痛定）、硝苯 地平控釋劑（拜新同）、硝苯地平緩釋劑（伲福達、得高寧）、尼群地平、尼卡地平、氨氯地平（絡活喜）、非洛地平緩釋片（波依定）、拉西地平（樂息平、司樂平）等。 非二氫吡啶類：維拉帕米和地爾硫卓等。,藥物特點,二氫吡啶類鈣拮抗劑在降壓作用方面有如下獨特的優點： 1、降壓療效和降壓幅度相對較強2、對老年患者有較好降壓療效，收縮壓下降較明顯 3、幾乎可以與每類抗高血壓藥聯合使用而增強降壓療效。,常見的不良反應,（1）體位性低血壓： （2）心動過速：必要時可以與受體阻滯劑阻滯劑合用以減少其發生，但應該注意的是應避免將非雙氫吡啶類的鈣拮抗劑與受體阻滯劑合用，以免加重或誘發對心臟的抑制作用。 （3）頭痛、顏面潮紅、多尿：（4）便秘：,（5）脛前、踝部水腫：與利尿劑合用。 （6）心動過緩或傳導阻滯：多見于非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。常在與受體阻滯劑合用、或存在基礎的竇房結、房室結功能障礙時發生，一旦出現應停藥或減少用藥劑量。對存在竇房結、房室結病變的患者，禁止使用非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。 （7）抑制心肌收縮力：多見于非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。由于鈣拮抗劑用于治療心力衰竭的療效不肯定，故目前普遍認為對心力衰竭患者，不推薦使用任何鈣拮抗劑，除非患者存在難以控制的高血壓。 （8）皮疹和過敏反應：發生率很低，出現后應停藥。,綜上所述，二氫吡啶類鈣拮抗劑常見副作用包括反射性交感神經激活導致心跳加快、面部潮紅腳躁部水腫、矛齦增生等。 二氫吡啶類CCB沒有絕對禁忌證，但心動過速與心力衰竭患者應慎用，如必須使用，則應慎重選擇特定制劑，如氨氯地平等分子長效藥物。急性冠脈綜合征患者一般不推薦使用短效硝苯地平。,非二氫吡啶類鈣拮抗劑常見副作用包括抑制心臟收縮功能和傳導功能，有時也會出現牙齦增生。二度、三度房室傳導阻滯、心力衰竭患者，禁止使用。因此，在使用非二氫吡啶類CCB前應詳細詢問病史，應進行心電圖檢查，并在用藥26周內復查。,D家族（利尿劑Diuretics）,利尿劑的種類：強效利尿藥：如呋塞米（速尿）中效利尿藥 ：包括噻嗪類利尿藥：雙氫克 尿噻。低效利尿藥 ：包括螺內酯、氨苯蝶啶等保鉀利尿藥，,藥物特點,利尿降壓藥適合于各級高血壓患者的治療，單獨應用就能使部分患者的血壓降至正常；在應用其它降壓藥物效果不佳時，加用利尿降壓藥，可增加這些降壓藥物的效果。 大規模的臨床試驗研究表明，老年高血壓患者適當選用利尿藥治療，能收到良好的效果，因此世界衛生組織推薦利尿藥作為老年性高血壓治療的主要藥物。,用藥注意事項,1、劑量應從小量開始，根據病情適當加量，尤其老年患者用強效降壓利尿劑時，初始劑量應小，以防排鈉過多、血壓過低。2、用利尿降壓藥時不需限鈉，但勿進高鹽飲食。3、保鉀利尿劑是弱降壓藥，單獨應用效果不佳，常與其它利尿降壓藥合用，以防丟失鉀，所以用該藥時補鉀量可適當減少，與ACEI、ARB合用時勿需補鉀。4、單獨應用中、強效利尿劑，包括有利尿作用的吲噠帕胺和含有利尿藥成分的復方制劑時，一定強調補鉀。因為我們在臨床工作中經常遇到服上述藥物的病人不補鉀而引起低鉀的。,不良反應,1、低鉀血癥；2、高脂血癥；3、血糖升高；4、高尿酸血癥；5、血中尿素氮升高等。 降壓藥的這些副作用常見于大劑量應用患者， 近年來主張使用小劑