2015年MDS帕金森病診斷標準解讀,帕金森病診斷標準(UK腦庫),步驟1-診斷帕金森綜合癥,反復的腦卒中病史，伴階梯式進展的帕金森癥狀反復的腦損傷史確切的腦炎病史動眼危象在癥狀出現時，正在接受神經安定劑治療1個以上的親屬患病病情持續性緩解發病三年后，仍是嚴格的單側受累核上性凝視麻痹小腦征早期即有嚴重的自主神經受累早期即有嚴重的癡呆，伴有記憶力，語言和行為障礙錐體束征陽性(Babinski征+)CT掃描可見顱內腫瘤或交通性腦積水用大劑量左旋多巴治療無效(除外吸收障礙)MPTP接觸史一種阿片類鎮痛劑的衍生物,步驟2-排除標準,步驟3-支持性診斷標準,運動減少： 隨意運動在始動時緩慢，疾病進展后，重復性動作的運動速度及幅度均降低。至少符合下述一項：肌肉強直靜止性震顫4-6Hz姿勢不穩(非原發性視覺，前庭功能，腦功能及本體感受功能障礙造成),確診帕金森病需要至少符合3個以上(含3個)單側起病靜止性震顫逐漸進展發病后多為持續性的不對稱性受累對左旋多巴的治療反應非常好(70-100%)嚴重的左旋多巴導致的異動癥左旋多巴的治療效果持續5年以上(含5年)臨床病程10年以上(含10年),Hughes AJ, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55(3):181-4.,符合步驟1帕金森綜合征診斷標準的患者，若不具備步驟2中的任何一項，同時滿足步驟3中三項及以上者即可臨床確診為帕金森病,3,2015年,1992年 英國UK腦庫PD診斷標準,20多年來，UK腦庫標準一直是臨床最常用的帕金森病診斷標準,隨著研究的不斷發展，舊的標準是否仍然適應臨床和研究的需要？,PD的臨床診斷依舊是個問題，尤其是早期,病程長于5年，首次就醫時屬于“擬診PD”的診斷準確率為88%,Adler CH, et al. Neurology. 2014 Jul 29;83(5):406-12.,病程小于5年，首次就醫時屬于“擬診PD”的診斷準確率僅53%,53%,88%,是否應該排除癡呆？,癡呆不是PD的排除標準 (即使首先出現)癡呆是PD的表現之一 一些患者會同時出現PD和癡呆,Berg D, et al. Mov Disord. 2014 Apr;29(4):454-62.,-突觸核蛋白,-淀粉樣蛋白(+/-血管),皮質 病理,臨床 癥狀,非運動癥狀是否應該納入診斷標準?,各因素在軀體健康相關生活質量評分中所占比例1,運動因素*：包括運動癥狀和運動并發癥,非運動癥狀,其他,運動因素*,46.8%,Mller B, et al. Parkinsonism Relat Disord. 2013 Nov;19(11):1027-32.,是否可以在經典運動癥狀出現前診斷PD？,Hawkes et al., Parkinsonism and Related Disorders 16 (2010) 7984,新版帕金森病診斷標準的發布,國際運動障礙協會(MDS)成立了特別小組重新定義PD,誰來決定什么是PD和“最終”診斷的金標準是什么？,什么樣的臨床特征符合PD的診斷？是否需要包括PD亞型診斷？是否某些臨床診斷具備特異性？,基于上述工作，MDS于2015年10月發布了新版帕金森病診斷標準：(1)臨床PD診斷標準; (2)臨床前PD研究標準,Berg D, et al. Mov Disord. 2014 Apr;29(4):454-62.,臨床帕金森病MDS診斷標準,PD診斷的金標準是臨床專家的意見當前標準模擬和編輯臨床專家的診斷過程目的是讓經驗少的大夫能盡可能按照“標準”而提高其準確率和診斷的可重復率，從而提高臨床研究中入選病人的一致率,Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601.,首先明確帕金森綜合征,診斷的首要核心標準是明確帕金森綜合征定義為：出現運動遲緩，并且合并靜止性震顫或強直，或合并兩項,對所有核心主征的檢查必須按照MDS-統一帕金森病評估量表(MDS-UPDRS)中所描述的方法進行, (和/或) ,帕金森綜合征,運動遲緩,靜止性震顫,肌強直,Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601.,再明確帕金森綜合征是否屬于PD,支持標準,絕對排除標注,警示征象,Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601.,(4條),(9條),(10條),支持性標準,多巴胺能藥物治療具有明確且顯著的有效應答,出現左旋多巴誘導的異動癥,臨床體格檢查記錄的單個肢體靜止性震顫(既往或本次檢查),至少一項用于鑒別診斷PD特異性大于80%的輔助測試結果陽性,Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601.,在初始治療期間，患者的功能恢復正常或接近正常水平,A,在沒有明確記錄的情況下，初始治療顯著應答可分為以下兩種情況：,B,1,藥物劑量增加時癥狀顯著改善，減少時癥狀顯著加重；不包括輕微的改變。以上改變通過客觀評分(治療后 UPDRS-III 評分改善超過 30%)或主觀(可靠的患者或看護者提供明確證實存在顯著改變)記錄,2,明確且顯著的開/關期波動；必須在某種程度上包括可預測的劑末現象,如何定義對多巴胺能治療有明顯反應？,Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601.,推薦用于PD診斷的輔助測試,嗅覺減退 MIBG閃爍掃描清晰記錄心臟交感神經去神經,符合該項標準的輔助診斷測試是指在大多數研究中(至少3個來自不同中心的研究)標記物具有大于80%的特異性,Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601. Kashihara K, et al. J Nucl Med. 2006 Jul;47(7):1099-101.,絕對排除標準,明確的小腦異常，比如小腦性步態、肢體共濟失調、或者小腦性眼動異常(持續凝視誘發的眼震、巨大的方波急跳、超節律掃視),向下的垂直性核上性凝視麻痹，或者選擇性的向下的垂直性掃視減慢,在發病的前 5 年內，診斷為很可能的行為變異型額顳葉癡呆或原發性進行性失語,發病超過 3 年仍局限在下肢的帕金森綜合征的表現,采用多巴胺受體阻滯劑或多巴胺耗竭劑治療，且劑量和時間過程與藥物誘導的帕金森綜合征一致,出現下列任何一項即可排除 PD 診斷：,Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601.,絕對排除標準,盡管病情至少為中等嚴重程度，但對高劑量的左旋多巴治療缺乏可觀察到的治療應答,明確的皮層性的感覺喪失(如在主要感覺器官完整的情況下出現皮膚書寫覺和實體辨別覺損害)，明確的肢體觀念運動性失用或者進行性失語,突觸前多巴胺能系統功能神經影像學檢查正常,明確記錄的可導致帕金森綜合征或疑似與患者癥狀相關的其他疾病，或者基于整體診斷學評估，專家感覺可能為其他綜合征，而不是PD,出現下列任何一項即可排除 PD 診斷：,Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601.,A,C,B,標準中的癡呆特指額顳葉癡呆，與非PD的失常相關 (tau蛋白沉積障礙，等等),其他類型的癡呆不是PD的排除標準,該條標準和其他所有具有時間屬性的標準，直到疾病病程的前5年被認為不符合并不是必須的 例如，如果患者病程4年無額顳葉癡呆，而其他所有標準符合，該條標準不符合，該患者仍然可以診斷為臨床確診的PD,不是所有癡呆都是絕對排除標準,Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601.,行為變異型額顳葉癡呆的診斷,Rascovsky K, et al. Brain. 2011 Sep;134(Pt 9):2456-77.,符合該條排除標準，是指必須使用充分高的左旋多巴日劑量(600 mg/d)的患者對于未治療，或左旋多巴劑量小于600mg的患者，該條排除標準不適用 缺乏治療反應應當由患者(或可靠的目擊者)清晰記錄，或者連續客觀地檢查 (例如，MDS-UPDRS III評分改善3分),由于輕度帕金森癥狀和震顫對治療應答較少，患者必須至少中重度帕金森癥狀符合該條排除標準(例如，MDS-UPDRS肌強直或運動遲緩評分2),劑量,病情,如何判斷標準定義的中等程度病情和高劑量左旋多巴？,Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601.,PD排除體征的可能診斷,PSP: 進行性核上性麻痹; MSA: 多系統萎縮; CBD: 皮質基底節變性; VP: 血管性帕金森綜合征; AP: 非典型帕金森綜合征; SCA : 脊髓小腦性共濟失調,Aerts MB, et al. Pract Neurol. 2012 Apr;12(2)77-87.,在發病5年內出現快速進展的步態障礙，且需要規律使用輪椅,發病 5 年或 5 年以上，運動癥狀或體征完全沒有進展；除非這種穩定是與治療相關的,早期出現的延髓功能障礙：發病 5 年內出現的嚴重的發音困難或構音障礙(大部分時候言語難以理解)或嚴重的吞咽困難(需要進食較軟的食物，或鼻胃管、胃造瘺進食),吸氣性呼吸功能障礙：白天或夜間吸氣性喘鳴或者頻繁的吸氣性嘆息,在發病 5 年內出現嚴重的自主神經功能障礙,警示征象(Red Flags),Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601.,在發病 3 年內由于平衡損害導致的反復(1 次/年)摔倒,發病 10 年內出現不成比例地頸部前傾(肌張力障礙)或手足攣縮,即使是病程到了 5 年也不出現任何一種常見的非運動癥狀,其他原因不能解釋的錐體束征，定義為錐體束性肢體無力或明確的病理性反射活躍(排除輕度的反射不對稱以及孤立性的跖趾反應),雙側對稱性的帕金森綜合征。患者或看護者報告為雙側起病，沒有任何側別優勢，且客觀體格檢查也沒有觀察到明顯的側別性,警示征象(Red Flags),Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601.,如何判斷嚴重的發音困難和吞咽困難？,嚴重程度定義基于MDS-UPDRS評分,吞咽困難 3,構音困難4分,01,體位性低血壓,02,尿潴留或尿失禁,在站起后 3 分鐘內，收縮壓下降至少 30 mmHg 或舒張壓下降至少 15 mmHg，且患者不存在脫水、其他藥物治療或可能解釋自主神經功能障礙的疾病,在發病 5 年內出現嚴重的尿潴留或尿失禁(不包括女性長期或小量壓力性尿失禁)，且并不是簡單的功能性尿失禁對于男性患者，尿潴留不是由于前列腺疾病引起的，且必須與勃起障礙相關,嚴重的自主神經功能障礙包括哪些？,Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601.,標準中的跌倒特指由于平衡障礙引起，也就意味著意識喪失引起(暈厥、驚厥)，或平衡正常情況下的跌倒(體育運動，暴力，冰上滑到，等等)不包括在內,臨床判斷需要明確平衡受損是否對跌倒具有重要作用,平衡障礙引起的反復跌倒,Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601.,睡眠障礙,A,自主神經 功能障礙,B,嗅覺減退,C,精神障礙,D,常見非運動癥狀是指哪些？,保持睡眠障礙性失眠、日間過度嗜睡、快速眼動期睡眠行為障礙,便秘、日間尿急、癥狀性體位性低血壓,抑郁、焦慮、或幻覺,Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601.,排除,輕度的反射不對稱,孤立性的跖趾反應,因為輕度的反射不對稱在PD中較常見,孤立性的跖趾反應與“紋狀體趾” (偶發于PD)難于鑒別不相關的疾病也可能產生(如，輕度的頸椎病),為什么排除輕度的反射不對稱以及孤立性的跖趾反應？,Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601.,危險征象及其可能的診斷,PSP: 進行性核上性麻痹; MSA: 多系統萎縮; CBD: 皮質基底節變性; VP: 血管性帕金森綜合征; AP: 非典型帕金森綜合征; SCA : 脊髓小腦性共濟失調,Aerts MB, et al. Pract Neurol. 2012 Apr;12(2)77-87.,危險征象及其可能的診斷,PSP: 進行性核上性麻痹; MSA: 多系統萎縮; CBD: 皮質基底節變性; VP: 血管性帕金森綜合征; AP: 非典型帕金森綜合征; SCA : 脊髓小腦性共濟失調,Aerts MB, et al. Pract Neurol. 2012 Apr;12(2)77-87.,不符合絕對排除標準如果出現警示征象需要通過支持性標準來抵消：1 條警示征象，必須至少1條支持性標準2 條警示征象，必須至少2條支持性標準注：該分類下不允許出現超過2條警示征象,PD診斷標準,不符合絕對排除標準至少兩條支持性標準，且沒有警示征象(red flags),Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601.,PD診斷流程,否,是,是,否,+,+,臨床很可能PD,臨床確診PD,帕金森綜合征,2支持指標,警示征象,絕對排除標準,0,2,2,2支持指標,Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601.,診斷的準確性,臨床確診的PD,01,臨床很可能的PD,02,特異性至少90%以上,特異性和敏感性都達到80%以上,診斷的準確率通常隨著時間的延長而增加；疾病早期，進展和治療